Leverencefalopati - Behandling

Behandling av hepatisk encefalopati kan deles inn i tre hovedpunkter:

1. Identifisering og eliminering av faktorer som bidrar til utviklingen av hepatisk encefalopati.
2. Tiltak som tar sikte på å redusere dannelsen og absorpsjonen av ammoniakk og andre giftstoffer som dannes i tykktarmen. Disse inkluderer å redusere mengden og modifisere kostproteiner, endre tarmmikrofloraen og tarmmiljøet.

Behandling av leverprekom og koma

Akutt hepatisk encefalopati:

1. Faktorer som bidrar til utviklingen av encefalopati identifiseres.
2. Rens tarmene for nitrogenholdige stoffer:
   1. slutt å råtne
   2. gjør en fosfatklyster
3. Et proteinfritt kosthold foreskrives, og etter hvert som pasienten blir frisk, økes proteininnholdet i kostholdet sakte.
4. Forskrive laktulose eller laktitol
5. Neomycin foreskrives oralt med 1 g 4 ganger daglig i 1 uke.
6. Opprettholder kaloriinntak, væskeinntak og elektrolyttbalanse
7. Diuretika seponeres og serumelektrolyttnivåene overvåkes.

Kroniskhepatisk encefalopati:

1. Unngå bruk av nitrogenholdige legemidler
2. De begrenser proteininnholdet i mat til det tolererbare nivået – omtrent 50 g per dag, og anbefaler å konsumere hovedsakelig planteproteiner.
3. Sørg for avføring minst to ganger om dagen
4. Forskrive laktulose eller laktitol
5. Hvis tilstanden forverres, bytter de til behandling som brukes ved akutt miljøencefalopati (antibiotika, laktulose eller laktitol), stimulering av tømming av tykktarmen (klyster, laktulose eller laktitol).
6. Forskrivning av legemidler som endrer forholdet mellom nevrotransmittere direkte (bromokriptin, flumazemil) eller indirekte (forgrenede aminosyrer). For tiden brukes disse metodene sjelden i klinisk praksis.

Valg av behandlingsmetode avhenger av det kliniske bildet: subklinisk, akutt eller vedvarende kronisk encefalopati

Kosthold

Ved akutt hepatisk encefalopati bør mengden proteiner i kosten reduseres til 20 g per dag. Kaloriinnholdet i maten holdes på 2000 kcal per dag eller høyere ved oralt inntak eller parenteral ernæring.

Under rekonvalesensen økes proteininnholdet med 10 g annenhver dag. Ved tilbakefall av encefalopati går det tidligere proteinnivået i maten tilbake. Hos pasienter som kommer seg etter en akutt komaepisode, normaliseres proteininnholdet i maten raskt. Ved kronisk encefalopati må pasientene stadig begrense mengden protein i kosten for å unngå utvikling av psykopatologiske symptomer. Vanlig proteininnhold i mat er 40–60 g per dag.

Vegetabilske proteiner tolereres bedre enn animalske proteiner. De har en lavere ammoniogen effekt og inneholder lite metionin og aromatiske aminosyrer. I tillegg har vegetabilske proteiner en mer uttalt avførende effekt, og bruken av dem øker inntaket av kostfiber; dette fører til økt binding og utskillelse av nitrogen som finnes i bakteriene i tykktarmen. Inntak av plantebasert mat kan være vanskelig på grunn av utvikling av luft i magen, diaré og oppblåsthet.

I akutte tilfeller er det mulig å fullstendig ekskludere proteiner fra kostholdet i en periode på flere dager til flere uker – dette vil ikke skade pasienten. Selv ved kronisk encefalopati, hos pasienter med begrenset proteininntak i mange måneder, forekommer sjelden kliniske tegn på proteinmangel. Proteinrestriksjon er kun indisert for pasienter med tegn på encefalopati. I andre tilfeller av leversykdom kan et proteinrikt kosthold foreskrives med hell; dette oppnås ved samtidig bruk av laktulose eller laktitol.

Antibiotika

Neomycin administrert oralt reduserer dannelsen av nitrogenforbindelser i tarmen. Selv om bare en liten mengde av dette legemidlet absorberes fra tarmen, kan det påvises i pasientenes blod, så langvarig bruk av neomycin kan føre til hørselstap eller døvhet. Det bør kun foreskrives i akutte tilfeller med 4–6 g/dag i flere doser i 5–7 dager. Det er imidlertid vanskelig å knytte forbedringen i pasientens kliniske tilstand til endringer i avføringens mikroflora.

Metronidazol 200 mg 4 ganger daglig oralt ser ut til å være like effektivt som neomycin. Det bør ikke brukes over lengre perioder på grunn av doseavhengig CNS-toksisitet. Ved akutt leverkoma gis laktulose, og hvis virkningen er langsom eller ufullstendig, legges neomycin til. De to legemidlene er synergistiske, sannsynligvis fordi de virker på forskjellige grupper av bakterier.

Laktulose og laktitol

Menneskets tarmslimhinne inneholder ikke enzymer som bryter ned disse syntetiske disakkaridene. Når laktulose tas oralt, når den blindtarmen, hvor den brytes ned av bakterier for å danne hovedsakelig melkesyre; pH-verdien i avføringen synker. Dette fremmer veksten av laktosesplittende bakterier; veksten av ammoniogene mikroorganismer som bacteroides hemmes. Laktulose kan "avgifte" kortkjedede fettsyrer dannet i nærvær av blod og proteiner. I nærvær av laktulose og blod bryter tykktarmsbakterier primært ned laktulose. Dette er spesielt viktig ved hepatisk encefalopati forårsaket av blødning. Når laktulose administreres, øker det osmotiske trykket i tykktarmen.

Virkningsmekanismen til dette legemidlet er ikke nøyaktig kjent. En sur reaksjon i avføringen kan redusere ioniseringen og dermed absorpsjonen av ammoniakk, samt aminer og andre giftige nitrogenholdige forbindelser. Ammoniakkinnholdet i avføringen øker imidlertid ikke. I tykktarmen mer enn dobler laktulose dannelsen av bakterier og løselige nitrogenforbindelser. Som et resultat absorberes ikke nitrogen som ammoniakk, og dannelsen av urea reduseres.

Ved forskrivning av laktulose bør man strebe etter å danne sur avføring uten diaré hos pasienten. Legemidlet foreskrives i en dose på 10-30 ml 3 ganger daglig, noe som fører til dobbel avføring med halvflytende avføring.

Effektiviteten av laktitol sammenlignet med laktulose

• Lignende virkning i tykktarmen
• Det er like effektivt ved hepatisk encefalopati.
• Virker raskere
• Mer praktisk å bruke (pulverisert)
• Mindre søtt
• Mindre sannsynlig å forårsake diaré og luft i magen

Bivirkninger inkluderer luft i magen, diaré og tarmsmerter. Diaréen kan være så alvorlig at serumnatriumnivået overstiger 145 mmol/l, kaliumnivået synker og alkalose utvikler seg. Det sirkulerende blodvolumet synker, noe som resulterer i nedsatt nyrefunksjon. Slike komplikasjoner utvikler seg spesielt ofte hvis den daglige dosen av legemidlet overstiger 100 ml. Noen bivirkninger kan være forbundet med blanding av andre sukkerarter i laktulosesirup. Krystallinsk laktulose kan være mindre giftig.

Laktitol (beta-galaktosidsorbitol) er et andregenerasjons disakkarid. Det er lett å få tak i i kjemisk ren krystallinsk form, hvorfra pulver kan fremstilles. Dette preparatet verken inaktiveres eller absorberes i tynntarmen, men brytes ned av bakterier i tykktarmen. Pulverisert laktitol er mer praktisk å bruke enn flytende laktulose og kan brukes som sukkererstatning. Det smaker bedre og er mindre klissete. Den daglige dosen er omtrent 30 g.

Laktitol er like effektivt som laktulose i behandling av kronisk og akutt portosystemisk encefalopati. Laktitol virker raskere enn laktulose og forårsaker mindre diaré og flatulens.

Laktulose og laktitol brukes til å behandle subklinisk hepatisk encefalopati. Bruken av disse forbedrer resultatene av psykometriske tester. Ved en dose på 0,3–0,5 g/kg per dag tolereres laktitol godt av pasienter og er ganske effektivt.

Tarmrensing med avføringsmidler. Hepatisk encefalopati utvikler seg mot forstoppelse, og remisjoner er forbundet med gjenopptagelse av normal tarmfunksjon. Derfor bør man hos pasienter med hepatisk encefalopati vies spesiell oppmerksomhet til rollen til klyster og tarmrensing med magnesiumsulfat. Klyster med laktulose og laktose kan brukes, og etter dem - med rent vann. Alle klyster bør være nøytrale eller sure for å redusere absorpsjonen av ammoniakk. Klyster med magnesiumsulfat kan føre til hypermagnesemi, noe som er farlig for pasienten. Fosfatklyster er trygge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]