Histiocytose X lunge: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Histiocytose X i lungene (histiocytisk granulomatose i lungene, eosinofilt granulom, pulmonal granulomatose X, histiocytose X) er en sykdom i det retikulohistiocytiske systemet av ukjent etiologi, karakterisert ved proliferasjon av histiocytter (X-celler) og dannelse av histiocytiske granulomer i lungene og andre organer og vev.

Pulmonal Langerhans-celle-granulomatose er en monoklonal proliferasjon av disse cellene i interstitiet og luftrommene i lungen. Årsaken til X-lungehistiocytose er ukjent, men røyking er av primær betydning. Manifestasjoner er dyspné, hoste, tretthet og/eller pleuritiske brystsmerter. Diagnosen er basert på sykehistorie, bildediagnostiske undersøkelser, bronkoalveolær skyllevæske og biopsi. Behandling av X-lungehistiocytose innebærer røykeslutt. Glukokortikoider brukes i mange tilfeller, men effekten er ukjent. Lungetransplantasjon er effektiv når den kombineres med røykeslutt. Prognosen er generelt god, selv om pasienter har økt risiko for malignitet.

Histiocytose X i lungene forekommer med en frekvens på 5 per 1 million innbyggere. Menn og kvinner er like rammet. Hos kvinner utvikler sykdommen seg senere, men eventuelle forskjeller i tidspunktet for sykdomsdebut hos representanter for forskjellige kjønn kan gjenspeile forskjeller i holdninger til røyking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker histiocytose X i lungene?

Årsakene til sykdommen er ukjente. Patogenesen er ikke tilstrekkelig studert. Rollen til autoimmune mekanismer i utviklingen av histiocytose X er ikke utelukket. Pulmonal Langerhans-cellegranulomatose er en sykdom der monoklonale CD1a-positive Langerhans-celler (en undertype av histiocytter) infiltrerer bronkiolene og det alveolære interstitiet, hvor de finnes i kombinasjon med lymfocytter, plasmaceller, nøytrofiler og eosinofiler. Pulmonal granulomatose X er en av manifestasjonene av Langerhans-cellehistiocytose, som kan påvirke organer isolert (oftest lunger, hud, bein, hypofyse og lymfeknuter) eller samtidig. Pulmonal granulomatose X forekommer isolert i mer enn 85 % av tilfellene.

Et karakteristisk patomorfologisk trekk ved sykdommen er dannelsen av særegne granulomer og den systemiske naturen til organ- og vevsskader. Granulomer finnes oftest i lunger og bein, men de kan også være lokalisert i hud, bløtvev, lever, nyrer, mage-tarmkanalen, milten og lymfeknuter. Hovedcellene i granulomet er histiocytter som stammer fra benmargen.

Det skilles mellom den akutte formen for histiocytose X (Abt-Leggerer-Siwe sykdom) og den primære kroniske formen (Höfda-Schüller-Christian sykdom).

Den akutte formen er preget av en økning i lungevolumet, dannelsen av flere cyster opptil 1 cm i diameter; mikroskopisk undersøkelse avslører granulomer av histiocytter, eosinofiler og plasmaceller.

Ved kronisk histiocytose X kan man se en rekke små knuter på overflaten av lungene, pleuraavleiringer, emfysematøse hevelser som ligner cyster påvises, og lungene har en bikakestruktur når de er kuttet. Mikroskopisk undersøkelse av lungene i tidlige stadier avslører granulomer bestående av histiocytter, plasmaceller, eosinofiler og lymfocytter. Deretter dannes cystiske formasjoner og emfysematøse tynnveggede bullae ganske tidlig. Utvikling av fibrøst vev er også karakteristisk.

Patofysiologiske mekanismer kan omfatte forstørrelse og proliferasjon av Langerhans-celler som respons på cytokiner og vekstfaktorer frigjort av alveolære makrofager som respons på sigarettrøyk.

Symptomer på histiocytose X i lungene

Typiske symptomer på X-lungehistiocytose er dyspné, ikke-produktiv hoste, tretthet og/eller pleuritiske brystsmerter, med plutselig spontan pneumothorax som utvikler seg hos 10–25 % av pasientene. Omtrent 15 % av pasientene forblir asymptomatiske og oppdages tilfeldig på røntgen av thorax utført av en annen årsak. Bensmerter på grunn av cyster (18 %), hudutslett (13 %) og polyuri på grunn av diabetes insipidus (5 %) er de vanligste ekstrapulmonale manifestasjonene, som forekommer hos 15 % av pasientene, men er sjelden de presenterende symptomene på X-lungehistiocytose. Symptomer på X-lungehistiocytose er sparsomme; funn ved fysisk undersøkelse er vanligvis normale.

Abt-Letterer-Siwe sykdom (akutt histiocytose X) forekommer hovedsakelig hos barn under 3 år og har følgende hovedmanifestasjoner:

• akutt sykdomsdebut med høy kroppstemperatur, frysninger, kraftig hoste (vanligvis tørr og smertefull), kortpustethet;
• rask generalisering av den patologiske prosessen med utseendet av kliniske tegn på skade på bein, nyrer, hud og sentralnervesystemet (meningeal syndrom, alvorlig encefalopati);
• utvikling av purulent mellomørebetennelse er mulig.

Døden kan inntreffe innen få måneder.

Den primære kroniske formen for histiocytose X (Heth-Schüller-Christchens sykdom) forekommer hovedsakelig hos unge mennesker, vanligvis i alderen 15–35 år.

Pasienter klager over symptomer på histiocytose av X-lungene som: kortpustethet, tørrhoste, generell svakhet. Hos noen pasienter begynner sykdommen med plutselige, akutte smerter i brystet, som er forårsaket av utviklingen av spontan pneumothorax. En absolutt asymptomatisk sykdomsdebut er mulig, og bare en tilfeldig fluorografisk eller røntgenundersøkelse avslører endringer i lungene. På grunn av skade på skjelettsystemet av den granulomatøse prosessen, kan smerter i beinene oppstå, oftest påvirkes bein i hodeskallen, bekkenet og ribbeina. Ødeleggelse av sella turcica er også mulig. I dette tilfellet er hypothalamus-hypofysesonen skadet, utskillelsen av antidiuretisk hormon forstyrres, og det kliniske bildet av diabetes insipidus oppstår - alvorlig munntørrhet, tørste, hyppig og rikelig vannlating, mens lett urin med lav relativ tetthet (1,001-1,002 kg / l) skilles ut.

Ved undersøkelse av pasienter oppdages akrocyanose, fortykkelse av de terminale falangene i form av "trommestikker" og negler i form av "urglass". Disse symptomene på histiocytose av den tiende lungen er spesielt uttalt ved langvarig sykdom og alvorlig respirasjonssvikt. Mange pasienter har xantelasmer (lipidgule flekker i øyelokkområdet, vanligvis de øvre). Hvis ryggraden er påvirket, kan krumningen oppdages. Perkusjon av bein i hodeskallen, ribbeina, bekkenet og ryggraden avslører smertefulle punkter. Histiocytisk infiltrasjon av orbita forårsaker eksoftalmos hos noen pasienter. Det bør tas i betraktning at ensidig eksoftalmos er mulig.

Perkusjon av lungene avslører en normal klar lungelyd, med utvikling av emfysem - en bokslyd, med forekomst av pneumothorax - en tympanisk lyd. Auskultasjon av lungene avslører en svekkelse av vesikulær pust, sjeldnere - tørr hvesing, svært sjelden - krepitasjon i de nedre delene. Med utvikling av pneumothorax er pusting i dens projeksjon fraværende.

Når leveren er involvert i den patologiske prosessen, observeres dens forstørrelse og lett ømhet. Forstørrelse av milten og lymfeknuter er mulig.

Nyreskade manifesteres av en reduksjon i mengden urin, og utvikling av akutt nyresvikt er mulig.

Diagnose av histiocytose X i lungene

Histiocytose X i lungene mistenkes basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og røntgen av thorax; bekreftelse oppnås med høyoppløselig CT (HRCT), bronkoskopi med biopsi og bronkoalveolær lavage.

Røntgen av thorax viser klassiske bilaterale symmetriske fokale infiltrater i midtre og øvre lungefelt med cystiske forandringer ved normalt eller økt lungevolum. De nedre lungene er ofte skånet. Sykdomsutbruddet kan ligne på KOLS eller lymfangioleiomyomatose. HRCT-bekreftelse av cyster i midtre og øvre lapper (ofte bisarre) og/eller fokale lesjoner med interstitiell fortykkelse anses som patognomoniske for type X histiocytose. Funksjonsstudier kan være normale eller restriktive, obstruktive eller blandede, avhengig av sykdomsstadiet når studien utføres. Diffusjonskapasiteten for karbonmonoksid (DLC0) er ofte redusert, noe som reduserer treningstoleransen.

Bronkoskopi og biopsi utføres når radiologiske metoder og lungefunksjonstester er lite informative. Påvisning av CDIa-celler i bronkoalveolær lavagevæske, som utgjør mer enn 5 % av det totale antallet celler, har høy spesifisitet for denne sykdommen. Histologisk undersøkelse av biopsimateriale avslører proliferasjon av Langerhans-celler med dannelse av et lite antall eosinofilklynger (strukturer tidligere definert som eosinofilt granulom) i sentrum av cellulære fibrøse noder, som kan ha en stellat konfigurasjon. Immunhistokjemisk farging er positiv for CDIa-celler, S-100-protein og HLA-DR-antigener.

[ 4 ]

Laboratoriediagnostikk av histiocytose X i lungene

1. Fullstendig blodtelling: Ved den akutte formen av sykdommen er anemi, leukocytose, trombocytopeni og økt ESR karakteristisk. Ved den kroniske formen av sykdommen er det ingen signifikante endringer, men mange pasienter opplever en økning i ESR.
2. Generell urinanalyse - i den akutte formen av sykdommen, samt i tilfelle nyreskade under kronisk forløp, oppdages proteinuri, sylindruri og mikrohematuri.
3. Biokjemisk blodprøve: i den akutte formen av sykdommen oppstår et biokjemisk inflammasjonssyndrom (økte nivåer av seromukoid, sialinsyre, a1-, a2- og y-globuliner); kolesterol og kobber kan øke, og i det ondartede sykdomsforløpet øker aktiviteten til det angiotensin-konverterende enzymet. Leverskade er ledsaget av en økning i nivået av bilirubin, alaninaminotransferase, og med utviklingen av akutt nyresvikt øker innholdet av kreatinin og urea.
4. Immunologiske studier. Det er vanligvis ingen spesifikke endringer. Økte nivåer av immunglobuliner, sirkulerende immunkomplekser, reduserte T-suppressorer og naturlige drepere kan observeres.
5. Undersøkelse av bronkial skyllevæske avslører lymfocytose og en økning i antall T-suppressorer.

Instrumentell diagnostikk av histiocytose X i lungene

• Røntgenundersøkelse av lungene. Vanligvis skilles det mellom tre røntgenstadier av sykdommen.

Det første stadiet er typisk for den tidlige fasen av histiocytose X. Hovedmanifestasjonene er tilstedeværelsen av bilateral liten fokal mørkfarging mot bakgrunnen av økt lungemønster. Liten fokal mørkfarging tilsvarer proliferasjon av histiocytter og dannelse av granulomer. Ingen forstørrelse av de intrathorakale lymfeknutene observeres.

Det andre stadiet er preget av utviklingen av interstitiell fibrose, som manifesterer seg av et fint retikulært (småcellet) lungemønster.

Den tredje fasen (endelige) manifesteres av cystisk-bulløse formasjoner med et "bikake-lunge"-mønster, uttalte fibrøse-sklerotiske manifestasjoner.

• Transbronkial eller åpen lungebiopsi – utføres for å endelig bekrefte diagnosen. Biopsiprøver avslører et karakteristisk tegn på sykdommen – et granulom bestående av prolifererende histiocytter. I stadium 2 og 3 av sykdommen utføres ikke biopsi, siden det vanligvis ikke lenger er mulig å oppdage granulomer.
• Undersøkelse av ekstern respirasjonsfunksjon. Forstyrrelser i ventilasjonsfunksjonen oppdages hos 80–90 % av pasientene. Restriktiv type respirasjonssvikt er typisk (redusert VC, økt restvolum i lungene). Forstyrrelser i bronkial åpenhet oppdages også, indikert ved en reduksjon i FEV1 og Tiffno-indeksen (FEV1/VC-forhold), en reduksjon i volumet ved maksimal volumstrømningshastighet på 25, 50 og 75 % VC (MVF 25, 50, 75).
• Blodgassanalyse. En reduksjon i partiell oksygentrykk er karakteristisk.
• Fiberoptisk bronkoskopi. Det er ingen spesifikke eller signifikante endringer i bronkiene.
• Perfusjonsscintigrafi av lungene. Karakteristisk er en skarp forstyrrelse av mikrosirkulasjonen, områder med kraftig redusert blodstrøm bestemmes.
• Computertomografi av lungene. Tynnveggede cystisk-bulløse formasjoner av forskjellige størrelser bestemmes. De er lokalisert i alle deler av lungene.
• EKG. Med utviklingen av lungeemfysem kan man observere en avvikelse av hjertets elektriske akse til høyre, en rotasjon av hjertet med klokken rundt lengdeaksen (dype S-bølger i nesten alle brystavledninger).

Diagnostiske kriterier for histiocytose X i lungene

De viktigste diagnostiske kriteriene for den primære kroniske formen for histiocytose X kan vurderes:

• tilbakevendende pneumothorax;
• restriktive og obstruktive ventilasjonsforstyrrelser;
• muligheten for systemisk skade på organer og vev;
• dannelse av en "bikake-lunge" (påvist radiologisk);
• påvisning av histiocytisk granulom i lungevevsbiopsier.

[ 5 ]

Behandling av histiocytose X i lungene

Hovedbehandlingen er røykeslutt, noe som resulterer i at symptomene forsvinner hos omtrent en tredjedel av pasientene. Som i andre IBLAR-er er empirisk bruk av glukokortikoider og cytotoksiske midler vanlig praksis, selv om effekten av dem ikke er bevist. Lungetransplantasjon er den foretrukne behandlingen hos friske pasienter med progressiv respirasjonssvikt, men sykdommen kan komme tilbake i transplantatet hvis pasienten fortsetter å røyke.

Spontan lindring av symptomer forekommer hos noen pasienter med minimale manifestasjoner av sykdommen; 5-års overlevelse er omtrent 75 %, median overlevelse for pasienter er 12 år. Noen pasienter utvikler imidlertid sakte progressiv sykdom, hvor klinisk signifikante prognostiske faktorer er varighet av røyking, alder, tilstedeværelse av multiorganinvolvering, vedvarende symptomer på lunge-X-histiocytose som indikerer generalisering av prosessen, flere cyster på røntgenbilde av thorax, redusert DL, lavt FEV1/FVC-forhold (< 66 %), høyt forhold mellom restvolum (RV) og total lungekapasitet (TLC) (> 33 %) og behov for langvarig glukokortikoidbehandling. Dødsårsaken er respirasjonssvikt eller utvikling av ondartede svulster. En økt risiko for lungekreft skyldes røyking.