Forgiftning av hjerteglykosider

Kardioaktive steroidforbindelser fra en rekke planter – hjerteglykosider – er grunnlaget for legemidler, hvis overdose fører til en toksisk effekt, det vil si forårsaker forgiftning med hjerteglykosider.

Epidemiologi

Ifølge noen estimater varierer forekomsten av digitalistoksisitet fra 5–23 %. Dessuten er kronisk rus mye vanligere enn akutt forgiftning.

Innenlandsk statistikk om hjerteglykosidforgiftning er ikke tilgjengelig. Men ifølge data fra amerikanske giftinformasjonssentre var det i 2008 2632 tilfeller av digoksinforgiftning med 17 dødsfall, noe som var 0,08 % av alle dødsfall på grunn av overdoser av farmakologiske legemidler.

Ifølge det nasjonale nettverket av giftinformasjonssentre i Brasil ble det registrert 525 tilfeller av forgiftning med kardiotoniske og blodtrykkssenkende legemidler i landet mellom 1985 og 2014, noe som representerer 5,3 % av alle tilfeller av legemiddeltoksisitet.

Eksperter fra Australian Institute of Health (AIH) bemerker en reduksjon i antall tilfeller av toksiske effekter fra hjerteglykosider – fra 280 i 1993–1994 til 139 i 2011–12.

Fører til hjerteglykosidforgiftning

Leger forbinder årsakene til forgiftning med hjerteglykosider med overdrevne terapeutiske doser av kardiotoniske legemidler som inneholder dem, som brukes i behandling av hjerte- og karsykdommer, spesielt kronisk hjertesvikt og atrieflimmer. Legemidler relatert til hjerteglykosider (ATX-kode - C01A) øker inotropien (styrken på sammentrekningene) til myocytter, noe som fører til forbedret blodstrøm i alle kroppens vev.

Hva er disse legemidlene? Først og fremst er det digoksin (andre handelsnavn er Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), som inneholder hjerteglykosider fra bladene til den giftige planten revebjelle (Digitalis lanataa Ehrh) - digoksin og digitoksin. I tillegg inneholder D. lanata kitoksin, digitalin og gitaloksin. Revebjelle har en lav terapeutisk indeks eller et smalt terapeutisk område (forholdet mellom mengden av legemidlet som forårsaker en terapeutisk effekt og mengden som har en toksisk effekt), så sikkerheten ved bruk av legemidlene krever medisinsk tilsyn; digoksin brukes vanligvis i daglige doser fra 0,125 til 0,25 mg.

Glykosider av denne planten er det viktigste aktive stoffet i injeksjonsløsningen Dilanizide; dråper Lantoside; tabletter, dråper og løsning Celanide. Og Cordigit-tabletter inneholder glykosider av lilla revebjelle (Digitalis purpurea L.). Dessuten akkumuleres glykosider av begge artene av denne planten - ved langvarig bruk av legemidler - i kroppen og skilles ut sakte.

Midlet for parenteral bruk i nødstilfeller – Strophanthin K – inneholder nesten et dusin kardioaktive glykosider av den treaktige vinranken strophanthus (Strophanthus), inkludert: strophanthin G, cymarin, glukosymarol, K-strofantosid.

De aktive ingrediensene i Adonis-brom- tabletter er hjerteglykosider av Adonis vernalis: adonitoksin, cymarin, K-strofantin-β, acetyladonitoksin, adonitoksin, vernadigin.

Cardiovalen-dråper inneholder ekstrakter av Erysimum diffusum fra korsblomstfamilien og Adonis vernalis, dvs. en blanding av glykosider av erysimin, erysimosid, adonitoksin, cymarin, etc.

Sammensetningen av Coresid, et legemiddel for intravenøs administrering, inneholder glykosider av gul celandine (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) virker på myokardiet på grunn av konvallatoksin, konvallatoksol, konvallosid og glukokonvallosid som det inneholder – hjerteglykosider utvunnet fra liljekonvall (Convallaria majalis).

Virkningsmekanismen for terapeutiske doser av de angitte legemidlene består av: hemming av membrantransportenzymet – natrium-kaliumadenosintrifosfatase (Na+/K+-ATPase) eller natrium-kalium-ATPase-pumpe; undertrykkelse av aktiv bevegelse av kalsium- (Ca2+) og kalium- (K+) ioner gjennom membranene i hjertecellene; lokal økning i Na+-konsentrasjonen. I dette tilfellet øker nivået av Ca2+ i kardiomyocyttene, og sammentrekningen av hjertemusklene intensiveres.

Overskridelse av doseringen forstyrrer farmakodynamikken til hjerteglykosider, og de begynner å virke som kardiotoksiner, som endrer prosessene for regulering av membranpotensial og forårsaker forstyrrelser i hjerterytme og ledning. [ 1 ]

Risikofaktorer

Det er økt risiko for forgiftning med hjerteglykosider:

• i alderdommen;
• med langvarig sengeleie;
• i tilfelle individuell overfølsomhet for kardioaktive plantesteroider;
• hvis det ikke er nok muskelmasse i kroppen;
• i nærvær av iskemisk hjertesykdom og pulmonal hjertesykdom;
• i tilfelle nyresvikt;
• i tilfeller av syre-base-ubalanse i kroppen;
• hvis du tar vanndrivende midler, antiarytmika som amiodaron, kalsiumkanalblokkere, makrolidantibiotika, sulfonamider, soppdrepende midler (klotrimazol, mikonazol);
• ved mangel på skjoldbruskkjertelhormoner (hypotyreose);
• med lave serumkaliumnivåer (hypokalemi);
• ved økte kalsiumnivåer i blodet (som forekommer ved hyperparatyreoidisme og ondartede neoplasmer).

Mens kroniske toksiske effekter av hjerteglykosider oftere observeres hos eldre pasienter på grunn av redusert clearance, nyresvikt eller samtidig administrering av andre legemidler, kan akutt forgiftning ha en iatrogen etiologi (på grunn av feilbehandling) eller være et resultat av utilsiktet eller forsettlig (suicidal) overdose.

Patogenesen

Toksisitetsmekanismen – patogenesen ved forgiftning med hjerteglykosider – er forårsaket av en rekke elektrofysiologiske effekter, ettersom kardioaktive steroidforbindelser påvirker natrium-kalium ATPase-pumpen i hjertemuskelceller og endrer funksjonen deres.

På grunn av blokkering av Na+/K+-ATPase av økte doser glykosider øker dermed nivået av ekstracellulært kalium (K+). Samtidig oppstår intracellulær akkumulering av natrium- (Na+) og kalsium- (Ca2+) ioner, noe som resulterer i at automatiseringen av impulsene fra myocyttene i atriene og ventriklene øker, noe som forårsaker spontan depolarisering av membranene i hjertemuskelcellene og ventrikulær ekstrasystoli.

Hjerteglykosider virker på vagusnerven og øker dens tonus, noe som fører til en reduksjon i den atrielle og ventrikulære effektive refraktærperioden og en nedgang i sinusrytmen - sinusbradykardi.

Ventrikkeleksitasjon utvikler seg til ventrikkelflimmer , og reduksjonen i impulsledningshastigheten fra atriene til ventriklene kan utvikle seg til livstruende atrioventrikulær (AV) nodeblokk. [ 2 ]

Symptomer hjerteglykosidforgiftning

Siden hjerteglykosider kan ha toksiske effekter på kardiovaskulærsystemet, sentralnervesystemet og fordøyelsessystemet, er symptomene på forgiftning av dem delt inn i kardiologiske, nevrologiske og gastrointestinale.

De første tegnene på akutt forgiftning ved oral inntak av digitalispreparater – hjerteglykosider digoksin eller digitoksin – er gastrointestinale (oppstår etter 2–4 timer), inkludert: fullstendig tap av matlyst, kvalme, oppkast, magekramper og tarmproblemer.

Etter 8–10 timer oppstår kardiovaskulære symptomer: unormal hjerterytme med for tidlig hjertekontraksjon; atriearytmi; forsinkelser i hjerteledning (bradyarytmi); sterk, men langsom puls (bradykardi); ventrikulær takykardi opptil flimmer, blodtrykksfall, generell svakhet.

I alvorlige tilfeller er stupor, kramper, forvirring, hallusinogen delirium og sjokk mulig.

Kronisk digitalisforgiftning er ledsaget av svimmelhet, økt diurese, sløvhet, tretthet, muskelsvakhet, tremor og synshemming (skotom, endringer i fargeoppfatning). Hyper- eller hypokalemi kan observeres.

Komplikasjoner og konsekvenser

Toksiske effekter av hjerteglykosider kan føre til dødelig arytmi, atrieflutter og forverring av intrakardial hemodynamikk.

De viktigste konsekvensene og komplikasjonene ved redusert atrioventrikulær ledning er fullstendig atrioventrikulær blokk, der en person mister bevisstheten og – i mangel av øyeblikkelig medisinsk behandling – dør av hjertestans.

Diagnostikk hjerteglykosidforgiftning

Diagnosen er basert på en sykehistorie med nylig overdose av kardiotoniske legemidler som inneholder hjerteglykosider, klinisk bilde og analyse av plasmakaliumnivå. Instrumentell diagnostikk inkluderer elektrokardiografi.

Siden de første tegnene er av gastrointestinal art, utføres differensialdiagnostikk på samme måte som diagnostikk av akutt forgiftning. I tillegg tar legene hensyn til muligheten for bradykardi eller ledningsforstyrrelser ved den underliggende hjertesykdommen, samt ved bruk av andre legemidler, som betablokkere.

Laboratorietesting av serumdigoksinnivåer kan brukes til å skille digitalis-hjerteglykosider fra andre kardioaktive glykosider. Akutt forgiftning blir klinisk tydelig når serumdigoksinkonsentrasjoner overstiger 2 ng/ml.

Selv om bestemmelse av digoksinkonsentrasjonen kan bidra til å bekrefte diagnosen, korrelerer serumnivåene dårlig med toksiske effekter og må tolkes i sammenheng med kliniske symptomer og EKG-funn.

Behandling hjerteglykosidforgiftning

Akuttbehandling ved akutt forgiftning med hjerteglykosider - ved bruk av enterosorbenter (aktivt kull) og saltvannsavføringsmidler og mageskylling - utføres i full overensstemmelse med reglene for å yte akuttbehandling.

Mageskylling krever imidlertid premedikasjon med atropin, siden denne prosedyren i tillegg øker tonus i vagusnerven og kan akselerere hjerteblokk.

På en medisinsk institusjon utføres symptomatisk intensiv terapi for forgiftning med konstant hjerteovervåking, spesielt drypp med løsninger av kaliumklorid, glukose og insulin administreres; ved bradykardi og atrioventrikulær blokk administreres m-antikolinergika (atropin, metoprolol) intravenøst; en magnesiumløsning administreres for å opprettholde aktiviteten til natrium-kalium ATPase-pumpen.

Legemidler som lidokain og fenytoin, antiarytmika i klasse 1B, brukes også.

Fullstendig hjerteblokk krever pacing og hjerte-lunge-redning.

Det finnes en motgift mot forgiftning med hjerteglykosider, eller mer presist digostin – digoksinspesifikke antistoff (Fab)-fragmenter, Digibind eller DigiFab, produsert av utenlandske farmasøytiske selskaper fra fragmenter av immunglobulin fra sauer immunisert med et digoksinderivat (DDMA). Denne motgiften administreres ved akutt digoksinforgiftning når nivået i serum er over 10 ng/ml.

I huslig toksikologi utføres forgiftning med etylendiamintetraeddiksyre (EDTA), som har chelaterende egenskaper, eller natriumdimerkaptopropansulfonatmonohydrat (handelsnavn Dimercaprol, Unithiol). Bivirkninger av merkaptanderivater inkluderer kvalme, oppkast, økt blodtrykk og takykardi. [ 3 ]

Forebygging

Hvis det er nødvendig å ta hjerteglykosider, består forebygging av forgiftning med dem av å følge regimet og den foreskrevne doseringen (noen ganger opptil 60 % av den dødelige dosen). Samt å ta hensyn til alle kontraindikasjoner og pasientens nyres funksjonelle evner.

Prognose

Ved forgiftning med hjerteglykosider, spesielt akutt forgiftning med digitalispreparater, korrelerer prognosen med dødelighet. Ved et kaliumnivå på mer enn 5 mg-eq/l, uten introduksjon av motgift, kan dødeligheten nå 50 % av tilfellene.