Kronisk laryngitt

Vanlig kronisk laryngitt er en overfladisk diffus uspesifikk betennelse i slimhinnen i strupehodet med et langvarig forløp og periodiske forverringer i form av katarralbetennelse. I de fleste tilfeller er vanlig kronisk laryngitt kombinert med kroniske inflammatoriske prosesser i øvre luftveier, som dekker både nasofaryngeale rom, samt luftrør og bronkier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsaker til kronisk laryngitt

Årsakene til og patogenesen til vanlig kronisk laryngitt er basert på tre faktorer:

1. individuell predisposisjon for kroniske inflammatoriske sykdommer i øvre luftveier, inkludert individuelle anatomiske trekk ved strupehodestrukturen;
2. risikofaktorer (profesjonell, hjemme - røyking, alkoholisme);
3. aktivering av opportunistisk (vulgær) mikrobiota.

Vanlig kronisk laryngitt er mer vanlig hos voksne menn, som oftere er utsatt for farer i jobben og hjemmet. I barndommen forekommer vanlig kronisk laryngitt hovedsakelig etter 4 år, spesielt ved hyppig tilbakevendende adenoamygdalitt.

Banal polymorf mikrobiota indikerer uspesifikk betennelse ved banal kronisk laryngitt. Barneinfeksjoner (meslinger, kikhoste, difteri, samt gjentatt betennelse i mandlene og influensainfeksjon) forårsaker skade på epitelet og lymfoidvevet i strupehodet, noe som bidrar til en reduksjon i lokal immunitet og aktivering av saprofytisk mikrobiota og øker den patogene effekten av eksogene risikofaktorer. En viktig rolle i patogenesen av banal kronisk laryngitt spilles av synkende infeksjon ved kronisk rhinosinusitt, adenoiditt, betennelse i mandlene, periodontitt, tannråte, som er fokus på patogen mikrobiota, og ofte forårsaker kroniske inflammatoriske prosesser i strupehodet. Den samme rollen kan spilles av ascenderende infeksjon ved kronisk trakeobronkitt, lungetuberkulose, purulente sykdommer i bronkopulmonalt system (bronkiektatisk sykdom), astma, som sammen med infeksjon i strupehodet med sputum og puss forårsaker irritasjon av slimhinnen med langvarige hosteanfall.

En viktig rolle i utviklingen av vanlig kronisk laryngitt spilles av nedsatt nesepust (rhinitt, polypper, krumning av neseskilleveggen), der pasienten er tvunget til å puste konstant gjennom munnen, noe som påvirker tilstanden til strupehodets slimhinne negativt (det er ingen fukting, oppvarming og desinfeksjon av luften). Spesielt skadelige for strupehodets tilstand er nedsatt nesepust, ugunstige ytre klimatiske forhold (kulde, varme, tørrhet, fuktighet, støv) og mikroklimatiske forhold ved menneskelig bosetting og arbeid.

Belastningen på strupehodet hos personer hvis yrke er relatert til stemmefunksjonen eller arbeid i en støyende bransje er ofte den viktigste risikofaktoren for utvikling av banal kronisk laryngitt.

Endogene faktorer som forårsaker en reduksjon i lokal immunitet og trofisme i strupehodet er av stor betydning i utviklingen av vanlig kronisk laryngitt. Dette, sammen med den patogenetiske effekten av disse faktorene på strupehodet, forsterker de skadelige effektene av eksterne risikofaktorer og omdanner dem til aktive årsaker til vanlig kronisk laryngitt. Slike endogene faktorer kan omfatte kroniske sykdommer i fordøyelsessystemet, leveren, det kardiovaskulære systemet og ekskretoriske systemet, allergier, som ofte fører til sirkulasjons- og dermed immun- og trofiske forstyrrelser i slimhinnen i de øvre luftveiene. En viktig rolle i utviklingen av vanlig kronisk laryngitt er endokrine lidelser, spesielt dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen og det insulære apparatet i bukspyttkjertelen. Lignende påvirkninger kan spilles av iskemiske tilstander forårsaket av forskjellige årsaker, vitaminmangel, en rekke vanlige kroniske infeksjoner (syfilis) og noen spesifikke sykdommer i de øvre luftveiene (ozena, sklerom, lupus, etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronisk katarral laryngitt

Ved kronisk katarral laryngitt er hyperemi i slimhinnen mer av kongestiv natur enn av inflammatorisk-paretisk natur, karakteristisk for akutt diffus katarral laryngitt. Fortykkelse av slimhinnen oppstår på grunn av rundcelleinfiltrasjon, og ikke serøs impregnering. Det flate epitelet på stemmebåndene er fortykket, på bakveggen av svelget er det cilierte epitelet erstattet av stratifisert flatt epitel ved metaplasi; kjertlene i vestibulens folder er forstørret og skiller ut mer sekresjon. Det er spesielt mye sputum med en lignende lesjon i luftrøret, som ofte manifesterer seg som en sterk, noen ganger krampaktig hoste, som øker irritasjon og betennelse i stemmebåndene. Blodårene i det submukosale laget er utvidet, veggene deres er tynne, noe som, ved sterk hoste, oppstår småpunkts submukosale blødninger. Rundt karene observeres fokus på plasmacytisk og rundcelleinfiltrasjon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kronisk hypertrofisk laryngitt

Ved kronisk hypertrofisk laryngitt forekommer hyperplasi av epitelet og bindevevet i submukosallaget; infiltrasjon av de indre musklene i strupehodet forekommer også, oftest muskelfibrene som danner grunnlaget for de virkelige stemmebåndene, og proliferasjon av celler i slimkjertlene og folliklene i strupehodets ventrikler forekommer.

Hyperplasi forstås som en overdreven økning i antall strukturelle elementer i vev på grunn av deres overdrevne neoplasma. Hyperplasi, som ligger til grunn for hypertrofi, manifesterer seg i celleproliferasjon og dannelse av nye vevsstrukturer. I raskt forekommende hyperplastiske prosesser observeres ofte en reduksjon i volumet av de prolifererende cellulære elementene selv. Som A. Strukov (1958) bemerker, forstås hyperplastiske prosesser i snever forstand kun som de som er assosiert med hypertrofi av vev eller organer, når det gjelder den funksjonelle identiteten til nydannede og tidligere ("livmor") vev. Imidlertid betegnes enhver celleproliferasjon i patologi ofte med begrepet "hyperplasi". Begrepet proliferasjon brukes også om celleproliferasjon i bred forstand. Som en universell morfogenetisk prosess ligger hyperplasi til grunn for alle prosesser av patologisk vevsneoplasma (kronisk betennelse, regenerering, svulster, etc.). I strukturelt komplekse organer, som strupehodet, kan den hyperplastiske prosessen ikke bare påvirke ett homogent vev, men også alle andre vevselementer som utgjør det morfologiske grunnlaget for organet som helhet. Dette er faktisk tilfellet med kronisk hyperplastisk laryngitt, når ikke bare epitelcellene i det cilierte epitelet, men også det flerlags plateepitelet, cellulære elementer i slimkjertlene, bindevev, etc. er utsatt for proliferasjon. Dette er årsaken til et så mangfoldig bilde av kronisk hypertrofisk laryngitt - fra "sangerknuter" til prolaps av slimhinnen i larynxventriklene og retensjonscyster.

Fortykkelse av stemmebåndene ved kronisk hypertrofisk laryngitt kan være kontinuerlig, ensartet langs hele lengden, deretter får de en spindelformet form med en avrundet fri kant, eller begrenset, i form av separate knuter, tuberkler eller noe større tette hvitaktige formasjoner (laryngitis chronica nodosa). Dermed dannes mer massive fortykkelser, dannet ved proliferasjon av plateepitel, noen ganger i området rundt stemmebåndet ved stemmeprosessen i arytenoidbrusken, hvor de ser ut som en soppformet forhøyning på den ene siden med en "kyssende" fordypning på den motsatte stemmebåndet eller symmetrisk plasserte kontaktsår. Mye oftere forekommer pachydermi på bakveggen av strupehodet og i interarytenoidrommet, hvor de får en humpete overflate med en gråaktig farge - pachydermia diffusa. Samtidig kan hyperplasi av slimhinnen i form av en pute med en glatt rød overflate (laryngitis chronica posterior hyperplastica) observeres. Den hyperplastiske prosessen kan utvikle seg i strupehodets ventrikler og føre til dannelse av folder eller rygger i slimhinnen som strekker seg utover ventriklene og dekker stemmebåndene. Hyperplasi kan også utvikle seg i subglottisk rom, og danne rygger parallelt med stemmebåndene (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). Hos personer hvis yrker er assosiert med stemmebelastning (sangere, lærere, skuespillere), opptrer det ofte symmetrisk plasserte kjegleformede knuter på stemmebåndene, omtrent i midten, hvis basis er fortykket epitel og elastisk vev - de såkalte sangerknutene.

Ved kronisk atrofisk laryngitt, som er mindre vanlig enn kronisk hypertrofisk laryngitt, observeres metaplasi av det søyleformede cilierte epitelet til plateepitelformet keratinisert epitel; kapillærer, slimkjertler og intralaryngeale muskler atrofierer, og det interstitielle bindevevet gjennomgår sklerose, noe som gjør at stemmebåndene blir tynnere, og sekresjonen fra slimkjertlene tørker raskt ut og dekker dem med tørre skorper.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kronisk atrofisk laryngitt

Kronisk atrofisk laryngitt er mye mindre vanlig; oftere forekommer det i form av en subatrofisk prosess i slimhinnen i strupehodet, kombinert med systemisk subatrofi av slimhinnen i øvre luftveier.

[ 18 ], [ 19 ]

Årsaker til kronisk atrofisk laryngitt

Atrofi er en patologisk prosess karakterisert av en reduksjon i volum og størrelse, samt kvalitative endringer i celler, vev og organer uttrykt i varierende grad, vanligvis forekommende under ulike sykdommer eller som en konsekvens av disse, og dermed forskjellig fra hypoplasi og hypogenese (patologisk atrofi). I motsetning til sistnevnte skilles det mellom fysiologisk (aldersrelatert) atrofi forårsaket av naturlig aldring av vev, organer og organismen som helhet og deres hypofunksjon. En viktig rolle i forekomsten av fysiologisk atrofi spilles av visnen av det endokrine systemet, som i stor grad påvirker slike hormonavhengige organer som strupehode, hørsel og synsorganer. Patologisk atrofi skiller seg fra fysiologisk atrofi både i årsakene til forekomsten og i noen kvalitative trekk, for eksempel en raskere visnen av den spesifikke funksjonen til et organ eller vev ved patologisk atrofi. Enhver type atrofi er basert på overvekt av dissimilasjonsprosesser over assimilasjonsprosesser. Avhengig av årsakene til atrofi skilles det mellom:

1. trofoneurotisk atrofi;
2. funksjonell atrofi;
3. hormonell atrofi;
4. fordøyelsesatrofi;
5. profesjonell atrofi som følge av skadelige effekter av fysiske, kjemiske og mekaniske faktorer.

Innen øre-nese-hals- og halshelse finnes det mange eksempler på sistnevnte (yrkesrelatert anosmi, hørselstap, atrofisk rhinitt, faryngitt og laryngitt, etc.). Til de ovennevnte formene for atrofi bør vi også legge til atrofi forårsaket av konsekvensene av en akutt eller kronisk infeksjon, både banal og spesifikk. Imidlertid er denne typen atrofi også ledsaget av patologiske forandringer i vev og organer, karakterisert ved fullstendig ødeleggelse eller erstatning av spesifikke vev med fibrøst vev. Når det gjelder kronisk atrofisk laryngitt spesifikt, kan alle de ovennevnte typene årsaker delta i dens patogenese i en eller annen grad, noe som forårsaker atrofi ikke bare av selve slimhinneepitelet, men også av alle dens andre elementer (trofiske og sensitive nerveender, blod- og lymfekar, bindevevslag, etc.). På dette grunnlaget bør kronisk atrofisk laryngitt anerkjennes som en systemisk sykdom som krever en analytisk tilnærming for studiet, samt for utvikling av etiotropisk og patogenetisk behandling.

[ 20 ]

Symptomer på atrofisk laryngitt

I den uttalte kliniske og patologiske formen er det betydelig tørrhet i slimhinnen, som får et rødgrå skjær, stemmebåndene er hyperemiske, dekket med tørre skorper av gul eller grønnaktig skitten farge, tett sammenvokst med den underliggende overflaten. Etter avstøting forblir små blødninger og skader på epiteldekselet på plass. Generelt ser strupehulen ut som utvidet, med en tynn slimhinne, gjennom hvilken små, bulte blodkar skinner gjennom. Et lignende bilde observeres i slimhinnen i svelget. Slike pasienter hoster konstant, prøver å fjerne skorper fra strupehodet ved hjelp av karakteristiske vokale lyder; stemmen deres er konstant hes, blir raskt sliten. I tørre rom intensiveres disse fenomenene og svekkes tvert imot i et fuktig miljø.

Diagnose av atrofisk laryngitt

Diagnosen stilles på grunnlag av anamnesen (langvarig forløp, tilstedeværelse av dårlige vaner og tilsvarende yrkesfarer, kroniske infeksjonsfokus i nærheten og på avstand, etc.), pasientens klager og et karakteristisk endoskopisk bilde. Mangfoldet av morfologiske lidelser ved bare én banal kronisk inflammatorisk prosess i strupehodet, utenom de som oppstår ved smittsomme og spesifikke sykdommer, gjør diagnosen kronisk laryngitt til en svært ansvarlig prosess, siden mange av de ovennevnte sykdommene anses som precancerøse, hvis degenerasjon til ondartede neoplasmer, inkludert til og med sarkom, ikke er et så sjeldent fenomen, noe som ble spesielt tydelig demonstrert av offisiell statistikk på slutten av 1900-tallet. Når man bestemmer arten av en bestemt kronisk larynkssykdom, bør man huske på at kronisk hypertrofisk laryngitt nesten alltid følger med en bestemt ondartet prosess eller spesifikk larynkssykdom, og ofte maskerer sistnevnte til begge når sine destruktive former. Derfor bør en slik pasient i alle tilfeller av dysfoni og tilstedeværelse av «plussvev» henvises til konsultasjon hos en ØNH-onkolog, hvor han vil gjennomgå en spesialundersøkelse, inkludert en biopsi.

I tvilstilfeller, spesielt ved hyperplastisk kronisk laryngitt, er en røntgenundersøkelse av pasienten obligatorisk. Ved kronisk hypertrofisk laryngitt tillater bruk av frontal tomografi av strupehodet å visualisere følgende endringer: 1) fortykkelse av stemme- eller vestibulære folder; fortykkelse av ventrikkelfolden; 2) dens prolaps, samt andre endringer uten å oppdage defekter i strupehodets indre vegger og anatomiske formasjoner.

Et viktig differensialdiagnostisk tegn, som vitner om prosessens godartede natur, er symmetrien av morfologiske forandringer i strupehodet, mens ondartede neoplasmer alltid er ensidige. Hvis kronisk hypertrofisk laryngitt manifesterer seg som en ensidig "inflammatorisk prosess", er det alltid nødvendig med en røntgenundersøkelse av pasienten og en biopsi av mistenkelig "plussvev". Banal kronisk laryngitt differensieres fra primær infiltrativ tuberkulose i strupehodet, tertiær syfilis og godartede og ondartede svulster, sklerom og papillomatose i strupehodet. Hos barn differensieres kronisk hypertrofisk laryngitt fra papillomatose og uoppdaget fremmedvev i strupehodet. Kronisk atrofisk laryngitt differensieres fra primær ozena i strupehodet. Myogene dysfunksjoner i strupehodet, som ofte forekommer ved banal kronisk laryngitt, bør differensieres fra nevrogen lammelse av de indre musklene i strupehodet, som er preget av spesifikke symptomer.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomer på kronisk laryngitt

Klager fra pasienter med banal kronisk laryngitt skiller seg ikke ut i noen vesentlige trekk og avhenger utelukkende av de fremvoksende patologiske anatomiske endringene, samt graden av stemmebelastning og det profesjonelle behovet for stemmeapparatet. Nesten alle pasienter klager over heshet i stemmen, rask tretthet, sår hals, ofte tørrhet og konstant hoste.

Graden av stemmedysfunksjon kan variere fra mild heshet, som oppstår etter en natts søvn og i løpet av arbeidsdagen, forstyrrer pasienten litt og først dukker opp igjen om kvelden, til alvorlig konstant heshet. Konstant dysfoni forekommer i tilfeller der banal kronisk laryngitt og andre kroniske sykdommer i strupehodet er ledsaget av organiske forandringer i stemmebåndene og andre anatomiske formasjoner, spesielt ved proliferativ-keratotiske prosesser. Dysfoni kan forverres betydelig under ugunstige værforhold, under endokrine forandringer hos kvinner (overgangsalder, menstruasjon, graviditet, under forverring av den viktigste inflammatoriske prosessen i strupehodet).

For fagfolk er selv mindre dysfoni en faktor for mental stress, som forverrer de fonatoriske egenskapene til den vokale funksjonen, ofte endrer deres sosiale status radikalt og forverrer deres livskvalitet.

Forstyrrelser i følsomheten i strupehodet (kløe, svie, følelse av fremmedlegeme eller opphopning av sputum eller tvert imot tørrhet) tvinger pasienten til å hoste konstant, forsøke å fjerne det "forstyrrende" objektet ved å lukke stemmebåndene og stemmeanstrengelse, noe som fører til ytterligere utmattelse av stemmefunksjonen, og noen ganger til spastiske kontrakturer i stemmemusklene. Ofte bidrar disse følelsene til utviklingen av kreftfobi og andre psykonevrotiske tilstander hos pasienter.

Hosten er forårsaket av irritasjon av de taktile reseptorene i strupehodet, og med rikelig oppspytt - kronisk betennelse i slimhinnen i luftrøret og bronkiene. Hosten er mer uttalt om morgenen, spesielt hos røykere og arbeidere hvis yrker er forbundet med farlig produksjon (grunnleggere, kjemikere, sveisere, batteriarbeidere, etc.).

Av stor betydning for å fastslå formen for banal kronisk laryngitt er en laryngoskopisk undersøkelse av strupehodet, både med indirekte og direkte laryngoskopi, inkludert mikrolaryngoskopi, som gjør det mulig å undersøke de delene av strupehodet som ikke visualiseres ved hjelp av et konvensjonelt direktoskop.

Ved kronisk hypertrofisk laryngitt observeres ofte diffus hyperemi i slimhinnen, som er mest uttalt i området rundt stemmebåndene, mens slimhinnen er dekket av tyktflytende slim. Ved kronisk hypertrofisk laryngitt er stemmebåndene diffust fortykkede, ødematøse med ujevne kanter. I det interarytenoidale rommet observeres papillær proliferasjon av slimhinnen eller pachydermi, som er tydelig synlig ved speillaryngoskopi bare i Killian-posisjon. Denne pachydermien hindrer stemmebåndene i å lukke seg helt, noe som påvirker strupehodets fonatoriske funksjon: stemmen blir ru, raslende og raskt sliten. I noen tilfeller observeres også uttalt hyperplasi av vestibulære folder, som ved indirekte laryngoskopi dekker stemmebåndene, og undersøkelse av disse er i dette tilfellet bare mulig ved direkte laryngoskopi. Under fonering kommer disse hypertroferte foldene i kontakt med hverandre, og under påvirkning av utåndet luft gir de stemmen en karakteristisk, nesten tonehøydeløs, grov lyd, som noen ganger brukes av popsangere, som den store amerikanske sangeren Moon Armstrong. I sjeldne tilfeller oppstår hyperplasi av slimhinnen i subglottisk rom, som tar form av to langstrakte og fortykkede rygger plassert på hver side av strupehodet, som om de dupliserer stemmebåndene som ligger over dem og stikker ut bak dem, og innsnevrer lumen i strupehodet. Forverring av den inflammatoriske prosessen i dette området eller forekomst av superinfeksjon kan føre til uttalt ødem i subglottisk rom og truende kvelning.

To former for kronisk hypertrofisk laryngitt fortjener spesiell oppmerksomhet - disse er kontaktsår og prolaps av larynxventrikken (en parformasjon som ligger på sideveggen av strupehodet mellom vestibulærfolden og stemmefolden).

Kontaktsår i strupehodet

Navnet, som er gitt av de amerikanske forfatterne Ch. Jackson og Lederer, er ikke annet enn lokal symmetrisk plassert pachydermi, dannet på slimhinnen som dekker stemmeprosessene i arytenoidbrusken. Ofte har resten av strupehodet et normalt utseende, selv om disse pachydermiene i hovedsak indikerer tilstedeværelsen av kronisk hypertrofisk laryngitt. Kontaktsår skyldes overdreven stemmeanstrengelse hos svekkede individer med et dårlig utviklet subepitelialt lag (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Laryngeal ventrikkelprolaps

Faktisk snakker vi om overdreven proliferasjon av slimhinnen som dekker en av ventriklene i strupehodet, som prolapserer inn i lumen i strupehodet og kan delvis eller helt dekke den tilsvarende stemmebåndet. Denne hyperplastiske formasjonen er rød i fargen, har ofte et ødematøst utseende og kan forveksles med en svulst i strupehodet. Ofte er prolaps av strupehodets ventrikler kombinert med en cyste i ventrikularfolden, som oppstår som et resultat av proliferasjon av epitelet i slimkjertelen og blokkering av dens utskillelseskanal. Slike larynxcyster forekommer imidlertid sjelden; mye oftere støter foniater og ØNH-spesialister i et bredere spektrum på den såkalte falske stemmebåndscysten, der i de fleste tilfeller dannes en defekt i form av et kontaktsår symmetrisk på den motsatte folden. Ofte forveksles falske cyster visuelt med polypøse formasjoner av stemmebåndene, hvis særpreg er en lysere nyanse, som i fargeintensitet inntar en mellomposisjon mellom en falsk cyste og det såkalte fusiforme ødemet i stemmebåndene. De beskrevne volumetriske formasjonene forstyrrer stemmebåndenes funksjon betydelig, og forhindrer fullstendig lukking, noe som tydelig visualiseres ved hjelp av stroboskopimetoden.

Polypformasjoner som oppstår på stemmebåndene er morfologisk beslektet med de såkalte mixtene, som består av fibrøst og angiomatøst vev. Avhengig av forholdet mellom disse morfologisk forskjellige strukturene kalles disse formasjonene fibromer, angiofibromer og angiomer. Som bemerket av DM Thomasin (2002), kan den røde eller angiomatøse typen polypp være en manifestasjon av "medfødte patologiske prosesser", og fargen avhenger av det faktum at det fibrinøse ekssudatet omslutter de angiomatøse elementene, noe som gir dem en mørkerød fargetone.

Slimretensjonscyster forekommer hos både voksne og barn. Av utseende er de "gulaktige pukler som oppstår under slimhinnen og deformerer den frie kanten av stemmebåndet." Morfologisk er disse formasjonene ekte cystiske hulrom som ligger i stroma i slimkjertelen. Cysten utvikler seg som et resultat av blokkering av kjertelens ekskretionskanal under påvirkning av en kronisk proliferativ inflammatorisk prosess. Kjertelhulrommet er fylt med sekresjon, og veggene gjennomgår proliferasjon (proliferasjon av slim og interkalerte celler, fortykkelse og økning i størrelsen på cysteveggen). Ensidige og tosidige cyster, samt polypper, forhindrer fullstendig lukking av stemmebåndene og forstyrrer strupehodets fonatoriske funksjon.

En rekke forfattere legger stor vekt på det såkalte Reinkes rom, som er en del av stemmebåndet, ved forekomsten av de ovenfor beskrevne patologiske tilstandene i stemmebåndene ved kronisk hypertrofisk laryngitt. Undersiden av Reinkes rom danner et lag med fascia som dekker stemmemuskelen, som tykner i retning av stemmebåndets frie kant og er vevd inn i stemmebåndet, som igjen i kaudal retning går over i en elastisk kjegle og et cricoidligament, som sikrer festet av stemmebåndet til cricoidbruskprosessen. Taket i Reinkes rom danner et tynt lag med plateepitel som ligger på en sterk basalmembran som dekker fasciaen til stemmemuskelen. I følge data fra spesielle foniatriske, stroboskopiske og modellstudier ble det fastslått at Reinke-rommet spiller en viktig rolle i fin stemmemodulering, som er en viktig akustisk mekanisme som beriker klangfargen i sangstemmen og gir den en unik individualitet. Derfor er et av prinsippene for moderne larynxmikrokirurgi å bevare strukturene i Reinke-rommet i optimal tilstand under kirurgiske inngrep for de patologiske tilstandene i stemmebåndene beskrevet ovenfor. En av de patologiske manifestasjonene av kronisk hypertrofisk laryngitt er ødem i vevet som utgjør Reinke-rommet (Reinkes ødem), som oppstår i nærvær av kronisk laryngitt og alvorlig stemmebelastning av strupehodets fonatoriske funksjon. Av og til dannes cystelignende formasjoner i Reinke-rommet, som noen forfattere tolker som retensjonscyster som oppstår fra "tapte" slimkjertler, mens andre - som ødem i dette rommet. Tvisten løses ved histologisk undersøkelse av det fjernede vevet. Ofte, ved langvarig mekanisk ventilasjon, er intubasjonsrøret årsaken til det såkalte intubasjonsgranulomet.

Mangfoldet av morfologiske endringer ved kronisk hypertrofisk laryngitt er diskutert ovenfor. Her vil vi bemerke flere former for denne sykdommen, hvis endelige forskjeller bare kan fastslås ved mikrolaryngoskopi og histologisk undersøkelse. En av disse formene er det såkalte kontaktgranulomet, som i likhet med et kontaktsår oppstår under langvarig traumatisk kontakt av stemmebåndene, enten av profesjonell opprinnelse eller som en komplikasjon av en langvarig inflammatorisk prosess.

En annen sjelden spesiell form for kronisk hypertrofisk laryngitt er pseudomyksom i strupehodet – en svulst som kan være basert på normalt vevsødem med transformasjon til et stoff som ligner slim, men ikke inneholder mucin, som er et spindelformet infiltrat plassert på stemmebåndet. Noen ganger er pseudomyksom bilateralt med et utviklet nettverk av blodkar. Solitære papillomer (godartede svulster i det integumentære epitelet, som har et karakteristisk utseende av papillære utvekster som stikker ut over overflaten av det omkringliggende uendrede epitelet – eksofytisk vekst; ekte papillomer kan være vanskelige å skille fra papillære utvekster av inflammatorisk opprinnelse, inkludert produktive manifestasjoner av syfilis, gonoré, tuberkulose) med hyperkeratose, som forekommer utelukkende hos voksne menn, og har form av en enkelt utvekst, en tuberkel av grå eller hvitaktig farge med tett konsistens. Alle de ovennevnte formene for kronisk hypertrofisk laryngitt krever differensiering fra forstadier til strupehodet eller dets karsinom.

Typer kronisk laryngitt

Inflammatoriske fenomener ved banal kronisk laryngitt er mindre uttalt og utbredt enn ved akutt katarral laryngitt. De utvikler seg hovedsakelig i området rundt stemmebåndene og i det interarytenoidale rommet. I henhold til den dominerende naturen til den inflammatoriske prosessen skilles det mellom kronisk katarral laryngitt, kronisk hypertrofisk laryngitt og kronisk atrofisk laryngitt.

Behandling av kronisk laryngitt

Behandling av kronisk laryngitt består primært i å eliminere risikofaktorer som bidrar til utviklingen av denne sykdommen, som inkluderer dårlige vaner, yrkesrisiko og infeksjonsfokus i øvre luftveier. Kostholdet som pasientene må følge er av stor betydning (unntatt varme og kalde drikker, krydret mat, fet og stekt mat). Pasientens kosthold bør inneholde frukt, grønnsaker og lett fordøyelig mat. Ved forstyrrelser i mage-tarmkanalen, utskillelses- og endokrine systemer, bør slike pasienter henvises til aktuelle spesialister.

Spesialbehandling er delt inn i ikke-kirurgisk og kirurgisk (mikrokirurgisk). Ikke-kirurgisk behandling er for personer som lider av kronisk katarral laryngitt, kronisk atrofisk laryngitt og noen former for kronisk hypertrofisk laryngitt, mens kirurgisk behandling er for kronisk hypertrofisk laryngitt.

Terapeutisk behandling av kronisk laryngitt

Ifølge mange laryngologer skiller kronisk katarral laryngitt og kronisk hypertrofisk laryngitt seg lite fra hverandre når det gjelder bruk av legemidler. Det er viktig å understreke to trekk ved behandlingen av disse sykdomsformene: behandlingen bør være strengt individuell, med tanke på pasientens følsomhet for legemidlene som brukes og den oppnådde effekten; behandlingen bør ikke aktivere proliferative prosesser, siden precancerøse tilstander kan skjules bak manifestasjonene av kronisk hypertrofisk laryngitt. Ved individuelt valg av behandlingstiltak (inhalasjoner, dryppinger, aerosolirrigasjoner osv.), bør man huske på at både kronisk katarral laryngitt og kronisk hypertrofisk laryngitt har en tendens til forverring, der tørrhet og dannelse av viskøst, vanskelig å separere sputum som samler seg på stemmebåndene kan erstattes av økt slimsekresjon (aktivering av slimkjertlene) og ekssudasjon (resultatet av aktivering av den inflammatoriske prosessen i slimhinnen). Disse endringene bestemmer taktikken for behandling av pasienten og arten av de foreskrevne medisinene (mykgjørende midler, astringerende midler, kauterisering). Under eksaserbasjoner kan du bruke samme midler som for akutt katarral laryngitt. Midlene som ble brukt på midten av 1900-tallet har ikke mistet sin helbredende verdi. Dermed ble 1 % oljeløsning av mentol, klorbutanol til inhalasjon, havtornolje til infusjon i strupehodet, etc. klassifisert som mykgjørende midler og betennelsesdempende midler.

Følgende ble brukt som astringerende og lett kauteriserende midler: 1-3 % collargol-løsning, 0,5 % resorcinol-løsning til infusjon i strupehodet med 1-1,5 ml én gang daglig, 0,25 % sølvnitratløsning - infusjon av 0,5 ml annenhver dag ved hypersekresjon; tanninløsning med glyserin, 0,5 % sinksulfatløsning (10 ml) i en blanding av efedrinhydroklorid (0,2) til infusjon i strupehodet med 1 ml, osv. For å gjøre viskøst sputum og skorper dannet i strupehodet flytende, ble en løsning av chymotrypsin eller trypsin (0,05-0,1 %) brukt til infusjon i strupehodet med 1,5-2 ml.

Ved nodulære formasjoner, sammen med andre medisinske midler (infusjon av mentoljeløsninger i strupehodet, smøring med en 2% løsning av sølvnitrat), ble det brukt til å blåse forskjellige pulveriserte stoffer inn i strupehodet, for eksempel:

• Pris: Aluminium 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. subtil.

For elektroforese i strupehodeområdet ble følgende medisiner brukt: 2 % kalsiumkloridløsning, 0,25 % sinksulfatløsning, 1 % kaliumjodidløsning, 0,1 lidase (64 U) per prosedyre for «singernoduler», etc.

Kronisk atrofisk laryngitt er vanligvis en del av en generell systemisk dystrofisk prosess som har utviklet seg i de øvre luftveiene, så isolert behandling av strupehodet alene uten å ta hensyn til og behandle andre ØNH-organer er ineffektiv. Når det gjelder behandlingstaktikken for kronisk atrofisk laryngitt og midlene som brukes, er de på en måte det stikk motsatte av metodene som brukes for kronisk katarral laryngitt og kronisk hypertrofisk laryngitt. Hvis astringenter, kauteriseringsmidler og midler som forhindrer proliferative (hyperplastiske) prosesser og som en konsekvens hypersekresjon og hyperkeratose, brukes i behandlingen av kronisk atrofisk laryngitt, er alle tiltak i behandlingen av kronisk atrofisk laryngitt rettet mot å stimulere de naturlige faktorene for den "vitale aktiviteten" i strupeslimhinnen.

Medisiner for kronisk laryngitt

Legemidler som brukes ved kronisk atrofisk laryngitt, bør fremme flytendegjøring av viskøst slim som inneholder høye konsentrasjoner av mukopolysakkarider (mucin), som danner viskose vandige løsninger og tørker inn i tette skorper, lette separasjonen av skorper, fukte slimhinnen i strupehodet og, om mulig, stimulere spredningen av dens "livmor" cellulære elementer og funksjonen til kjertlene. For dette formålet brukes varme, fuktige inhalasjoner av alkalisk mineralvann, samt inhalasjoner av legemidler.

Bruken av de ovennevnte midlene, som ble brukt og delvis brukes i dag, er hovedsakelig symptomatisk og er rettet mot sykdommens patogenese på en indirekte, ikke alltid klart etablert måte. For eksempel kan ikke bruk av astringerende og kauteriserende midler i noen former for kronisk hypertrofisk laryngitt kalles patogenetisk og spesielt etiotropisk behandling, siden disse midlene kun er rettet mot å redusere alvorlighetsgraden av sykdomssymptomene, men ikke mot de primære mekanismene som forårsaker spredning av cellulære elementer i slimhinnen, slimhinneceller, bindevev, etc. I denne forstand er noen behandlingsmetoder for kronisk atrofisk laryngitt nærmere patogenetisk behandling, siden de i en eller annen grad er rettet mot å stimulere naturlige reparative prosesser ved å aktivere stimulerende effekter som tar sikte på å gjenskape de morfologiske elementene i organer og vev. Aktivering av disse effektene ved kronisk atrofisk laryngitt kan bare oppnås med kompleks behandling, når de anvendte midlene har en flerveis effekt, hvis summen av effektene, og ofte deres gjensidige potensering, nærmer seg den naturlige harmonien mellom de fysiologiske prosessene som deltar i å sikre den trofiske og morfologiske homeostasen til vev eller organ. Effektiviteten av slik behandling øker mange ganger hvis det er mulig å fastslå årsaken til atrofi og eliminere den, ellers etableres en slags dynamisk balanse mellom reparerende og destruktive prosesser, der "seieren" til slutt alltid vil være på sistnevntes side.

Det er umulig å si med sikkerhet at moderne behandling av såkalte banale kroniske sykdommer i strupehodet har oppnådd betydelig suksess. Man kan bare hevde at denne retningen innen akutt laryngitt er en av de mest presserende, spesielt i sammenheng med de presserende miljøproblemene menneskeheten står overfor, og at denne retningen skjuler store potensielle vitenskapelige muligheter. Likevel er det i dag mulig å tilby en rekke moderne metoder og legemidler til den praktiserende legen, som i kombinasjon med tradisjonelle midler kan brukes i behandlingen av såkalt banal kronisk laryngitt.

Tendensen til kronisk ikke-atrofisk laryngitt til proliferative prosesser forårsaker i noen tilfeller en viss differensiering av metoder i behandlingen av noen av deres former. Derfor, i tilfelle forverring av kronisk katarral laryngitt forårsaket av aktivering av saprofytisk mikrobiota (ARI, adenovirusinfeksjon, generell og lokal hypotermi, etc.), er bruk av det sammensatte legemidlet Strepsils indisert, som har en antiseptisk og lokalbedøvende effekt. Vanligvis brukes en spraydispenser (1 flaske inneholder 20 ml løsning). Ved bruk av en spray for behandling av forverring av kronisk katarral laryngitt, er det nødvendig å dirigere strømmen - dosen under inhalasjon - inn i strupehodet, og simulere stridorpusting (sammentrekning av stemmebåndene). I dette tilfellet avsettes mesteparten av dosen på stemmebåndene og strupehodets vegger.

Ved hyppige forverringer av kronisk katarral laryngitt, og i noen tilfeller kronisk hypertrofisk laryngitt, er bruk av Broncho-Munal (for barn Broncho-Munal BP) indisert. Det inneholder et frysetørket lysat av bakterier som oftest forårsaker luftveisinfeksjoner (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Legemidlet har en immunmodulerende effekt: det stimulerer makrofager, øker antallet sirkulerende T-lymfocytter og IgA-, IgG- og IgM-antistoffer (inkludert på slimhinnen i luftveiene), stimulerer kroppens naturlige forsvarsmekanismer mot luftveisinfeksjoner og reduserer hyppigheten og alvorlighetsgraden av luftveissykdommer.

Det foretrukne legemidlet kan være Bronhalis-Hel, som har betennelsesdempende, krampestillende, hostestillende og slimløsende egenskaper. Det er indisert ikke bare for kronisk katarrhal laryngitt og dens forverringer, men også for obstruktive og inflammatoriske sykdommer i øvre luftveier (røykerskatarr, kronisk bronkitt, bronkial astma, etc.); det er også effektivt for forverringer av den inflammatoriske naturen til kronisk hypertrofisk laryngitt.

For kronisk laryngitt av en av de tre formene, ledsagende immunsvikttilstander av enhver opprinnelse, manifestert i form av kroniske, trege og tilbakevendende infeksjons- og inflammatoriske prosesser, ikke bare i øvre luftveier, men også på andre lokalisasjoner, er Likopid indisert - et semisyntetisk glykopeptid, som er det viktigste strukturelle fragmentet av celleveggen til alle kjente bakterier og har en bred immunmodulerende effekt.

Ved kronisk atrofisk laryngitt og forverring av disse, som oppstår i form av akutt katarral laryngitt, ledsaget av frigjøring av viskøst, hurtigtørkende sputum med dannelse av skorper, er det nødvendig å foreskrive sekretolytika og stimulanter for luftveienes motoriske funksjon og mukociliær clearance. Blant slike legemidler har karbocistein vist seg godt, og har en mukolytisk og slimløsende egenskap på grunn av aktivering av sialintransferase - et enzym i slimhinnen i slimhinnen i øvre luftveier og bronkiene. Sammen med restaurering av viskositet og elastisitet av slim som skilles ut av disse cellene, fremmer legemidlet regenerering av slimhinnen og normaliserer dens struktur. Ved atrofiske prosesser øker det replikasjonen av slimhinnen, og ved overdreven proliferasjon regulerer det antallet deres. Legemidlet gjenoppretter også utskillelsen av immunologisk aktivt IgA, som gir spesifikk beskyttelse (lokal immunitet) av slimhinnen og forbedrer mukociliær clearance. Det er viktig å merke seg at maksimal konsentrasjon av legemidlet i blodserum og i slimhinnen i luftveiene oppnås 2 timer etter administrering per os og varer i 8 timer, så legemidlet er indisert for umiddelbar bruk ved alle ØNH-sykdommer uten unntak, spesielt ved akutt og banal kronisk laryngitt, infeksiøs laryngitt og som et forebyggende tiltak for komplikasjoner som forberedelse til direkte laryngoskopi og bronkoskopi.

Et annet effektivt legemiddel med mukoregulatorisk effekt er Flunfort (karbocysteinlysinsalt), produsert i form av sirup eller granulat for per os bruk. Legemidlet normaliserer funksjonen til luftveiene: gjenoppretter den fysiologiske tilstanden til sialomuciner og fukomuciner, normaliserer de reologiske parametrene (viskositet og elastisitet) til sekresjonen av slimhinneceller og slimhinneceller uavhengig av deres opprinnelige patologiske tilstand, akselererer den mukociliære transportfunksjonen til det cilierte epitelet, letter restaureringen av skadet ciliert epitel. Det er indisert for akutte og kroniske sykdommer i luftveiene og ØNH-organene, ledsaget av sekresjonsforstyrrelser (laryngitt, trakeitt, rhinitt, bihulebetennelse, mellomørebetennelse, bronkitt, bronkiektasi, etc.).

Ved alvorlige forverringer av vanlig kronisk laryngitt og dens pyogene komplikasjoner, samt for å forebygge dem, brukes antibiotika fra cefalosporingruppene (Ceftriaxone, Tercef, Cefuroxime, Supero), makrolidgruppene (Azithromycin, Sumazid) og fluorokinolingruppene (Ofloxacin, Toriferide).

I patogenesen av kronisk atrofisk laryngitt spiller lokal sekundær ernæringsmangel, hypovitaminose og vevshypoksi en betydelig negativ rolle. For å bekjempe disse faktorene som intensiverer den viktigste patologiske prosessen, anbefales vitamin C, tiamin, riboflavin, folsyre, para-aminobenzosyre, pantotensyre, vitamin B1, B6, B12 og PP, glukose, ATP, natriumbromid med koffein.

Kirurgisk behandling av kronisk laryngitt

Kirurgisk behandling av kronisk hypertrofisk laryngitt tyr til i tilfeller der ikke-kirurgisk behandling åpenbart er ineffektiv og det er nødvendig å fjerne en volumetrisk formasjon som forstyrrer larynxfunksjonene og ikke kan behandles ikke-kirurgisk (cyste, papillom, fibrom, larynxventrikkelprolaps, etc.). Utviklingen av endolaryngeal kirurgi startet etter oppfinnelsen av indirekte laryngoskopi av M. Garcia i 1854, og ved slutten av 1800-tallet var mange kirurgiske instrumenter for endokirurgisk inngrep på larynx blitt oppfunnet, som var spesielt tilpasset denne endoskopimetoden. Et hinder for utviklingen av larynxendokirurgi var imidlertid ulempen forbundet med blod og slim som lekker inn i luftrøret under forsøk på mer radikale kirurgiske inngrep. Bruken av sug forenklet kirurgens oppgave noe, men ikke så mye at det var mulig å operere i et "tørt felt". Med oppfinnelsen av trakeal intubasjon for endotrakeal administrering av narkotiske gassstoffer av den skotske legen W. Macewen i 1880, akselererte utviklingen av endolaryngeal kirurgi. I det 20. århundre, i forbindelse med utviklingen av fiberoptikk, videoendoskopi og forbedringen av mikrokirurgiske instrumenter, dukket metoden for endolaryngeal mikrokirurgi opp og nådde perfeksjon. For dette formålet utviklet professor Oskar Kleinsasser ved Universitetet i Marburg, i samarbeid med firmaet "Karl Storz", og introduserte i praksis i de fleste land originale modeller av laryngoskoper og et bredt utvalg av kirurgiske instrumenter, noe som muliggjorde de mest delikate kirurgiske operasjoner under høy forstørrelse ved bruk av et operasjonsmikroskop for praktisk talt alle typer av de ovennevnte hyperplastiske prosessene i strupehodet.

Nedenfor presenterer vi et sammendrag av noen av O. Kleisassers anbefalinger om teknikken for mikrokirurgisk inngrep på strupehodet og tilhørende tegninger.

Forfatteren anbefaler først og fremst å operere med to hender og to instrumenter. I de fleste tilfeller kombineres pinsett med saks eller en koagulator med sugekraft. Pinsett er kun ment for å fiksere gjenstanden som skal fjernes, og ikke i noen tilfeller for å rive eller bite av vev. «Stipping», dvs. å rive av en polypp eller å rive av Reinkes ødem, er en alvorlig kirurgisk feil, siden det kan forårsake skade på vevet som må bevares, noe som senere kan føre til stemmesvekkelse og dannelse av uønskede arr. Derfor bør jevn klipping av vevet som skal fjernes med skarp saks eller en spesiell skalpell bli en strengt fulgt regel.

For å følge det skånsomme prinsippet, som er grunnleggende for endolaryngeal mikrokirurgi, spesielt på stemmebåndene, anbefaler O. Kleinsasser at nybegynnere i kirurger har en klar forståelse av de fine anatomiske strukturene i strupehodet og studerer de viktigste patologiske endringene i detalj for å skille dem fra friskt vev som må bevares. Ved inngrep på stemmebåndet er det nødvendig å ta hensyn til det faktum at plateepitelet ikke er festet til det underliggende substratet bare over stemmebåndets kropp; i resten av delen er det festet over og under til de buede linjene, dorsalt til stemmebåndet og ventralt til den fremre kommissuren. Strukturen til Reinkes rom bør også tas i betraktning; derfor bør defekter i stemmebåndets epitel som dannes etter fjerning av polypper, knuter og åreknuter forbli så små som mulig, slik at de raskt dekkes med et nytt epitellag, og Reinkes rom lukkes igjen. Når man fjerner små patologiske formasjoner, som polypper, knuter og små cyster som fester seg til epitelet, skal de ikke gripes helt i bunnen, men festes med pinsett helt i kanten av slimhinnefolden, trekkes til midten av glottis og kuttes av helt i bunnen.

Store cyster som ligger på stemmebåndet, etter langsgående disseksjon av slimhinnen som dekker dem uten å skade cysteveggen, enukleeres forsiktig med en miniatyrskje helt med kapselen.

Ved Reinkes ødem, som O. Kleinsasser bemerker, fører suging av slim, utskraping og reseksjon av restene av slimhinnen i de fleste tilfeller ikke til ønsket resultat. Forfatteren advarer mot den ofte anbefalte metoden med "stripping", der en stripe av epitel ganske enkelt rives av stemmebåndet med pinsett. Ved denne patologiske tilstanden anbefaler forfatteren først å lage et glatt snitt med saks i vevet rundt epitelstripen som skal fjernes, og først deretter kan det fjernede "preparatet" med den viskøse ødematøse væsken som klamrer seg til det, "trekkes av" helt uten å skade det underliggende vevet. Den tykke sekreten som er igjen på stemmebåndet fjernes med suging. Ved stort Reinkes ødem anbefales det, for å unngå overdreven svekkelse av stemmefunksjonen, å kun utføre delvis fjerning av det patologiske vevet under den første operasjonen, og deretter, med intervaller på 5-6 uker, fullføre den kirurgiske behandlingen med to lignende kirurgiske inngrep til.

Ved avansert kronisk hypertrofisk laryngitt med fortykkelse av stemmebåndene anbefales det å fjerne smale strimler av det tykkeste epitellaget og betent submukosalt vev for å gi mulighet til i fremtiden å omforme stemmebåndenes form på bekostning av det gjenværende epitellaget.

Ved juvenile papillomer anbefales det å bruke diatermokoagulasjonsmetoden med suging av det ødelagte papillomatøse vevet. Denne metoden er den raskeste, mest skånsomme og nesten blodløse, og sikrer tilfredsstillende funksjon av stemmebåndene. Destruksjonen utføres ved å berøre mikrokoagulatoren mot den mest utstående delen av vevet som skal fjernes, mens strømstyrken settes på et lavt nivå slik at vevet ikke brenner seg under koagulasjonen, men blir mykt ("kokt") og hvitt og lett fjernes uten blødning ved hjelp av suging. Denne teknikken tillater ikke at strømmen virker på en uakseptabel dybde og sikrer koagulering av bare det laget som må fjernes. På grunn av den lille returen av termisk energi, er det ikke noe stort postoperativt ødem.

Ved precancerøse vevsendringer og små karsinomer utføres det i dag som regel eksisjonsbiopsi, og det tas ikke bare små biopsier: sunt utseende epitel fra den berørte delen av stemmebåndet skjæres ut, og denne delen separeres i det friske vevet helt ned til bunnen og fjernes en masse. Keratoser, så vel som preinvasive og mikroinvasive karsinomer, fjernes vanligvis uten tekniske vanskeligheter og uten å skade de submukosale strukturene i stemmebåndene. Men når man skal bestemme svulstens penetrasjon i dybden av stemmemuskelen, bør den også resekteres i det friske vevet.

Som O. Kleinsasser bemerker, utføres endolaryngeal kordektomi i klinikken han leder kun når svulsten kun påvirker det overfladiske muskellaget. Ved mer betydelig skade på stemmebåndet anbefaler forfatteren å utføre operasjonen med en ekstern tilnærming, noe som sikrer god oversikt og ett-trinns restaurering av stemmebåndet og dermed bevarer stemmefunksjonens fylde.

I løpet av det siste tiåret har det blitt gjort betydelige fremskritt innen lasermikrokirurgi av strupehodet (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, etc.) ved bruk av en karbondioksidlaser (G. Jako).