Hvordan behandles akutt nyresvikt?

Terapeutiske tiltak for oliguri bør starte med innføring av et kateter for å identifisere obstruksjon i nedre urinveier, diagnostisere refluks, samle urin for analyse og overvåke urinen. Ved fravær av intrarenal obstruksjon og medfødt hjertesykdom som årsak til oliguri, bør man mistenke prerenal akutt nyresvikt og starte væsketilførsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vannstresstest

Ved mistanke om prerenal akutt nyresvikt hos barn, bør behandling igangsettes så snart som mulig, uten å vente på resultater av laboratorieprøver. For å gjenopprette det sirkulerende blodvolumet anbefales en infusjonsmengde av isotonisk natriumkloridløsning eller 5 % glukoseløsning i et volum på 20 ml/kg i 2 timer. Væskemengde tjener både som diagnostisk og terapeutisk prosedyre. Når hypovolemi er den eneste årsaken til den observerte oligurien, normaliseres diuresen vanligvis innen få timer. Hvis diuresen er fraværende og hypovolemi vedvarer [sentralt venetrykk (CVP) mindre enn 10–20 cm H2O, arteriell hypotensjon, takykardi], bør infusjonsbehandlingen fortsettes med bruk av FFP eller stivelsesløsning i et volum på 20 ml/kg i 2 timer. En økning i diuresen indikerer prerenal oliguri. Fravær av diurese ved oppnåelse av normovolemi (innen 18–24 timer) indikerer organisk akutt nyresvikt. Infusjonsbehandling uten tilstrekkelig kontroll og i utilstrekkelig volum mot bakgrunn av organisk akutt nyresvikt kan føre til væskeoverbelastning av kroppen (lungeødem, hjerneødem, arteriell hypertensjon, hjertesvikt).

Rettidig korrigering av prerenale lidelser ved akutte tilstander og adekvat kirurgisk taktikker ved postrenale årsaker, opprettholdelse av normale homeostaseparametre for å fullføre reparative prosesser i nyren er nødvendig.

Sen innleggelse av en pasient på sykehus (med vedvarende oliguri og azotemi i mer enn 24–48 timer) er mer sannsynlig å indikere utvikling av akutt nyresvikt hos et barn, spesielt et eldre barn.

Nyreerstatningsterapi

Grunnlaget for behandling av pasienter med organisk akutt nyresvikt er nyreerstatningsterapi, inkludert intermitterende hemodialyse, hemofiltrasjon, hemodiafiltrasjon, kontinuerlige ekstrakorporale metoder med lav flow og peritonealdialyse. De viktigste faktorene som påvirker valg av dialysetype er indikasjonene for dialyse og pasientens generelle tilstand.

En absolutt indikasjon for oppstart av dialysebehandling er organisk (renal) nyresvikt, hvis kliniske tegn er anuri.

Indikasjoner for akuttdialyse

• Anuri i mer enn 1 dag.
• Oliguri komplisert av:
  • hyperhydrering med lungeødem og/eller respirasjonssvikt, ukontrollert arteriell hypertensjon;
  • forstyrrelser i sentralnervesystemet;
  • hjertesvikt;
  • hyperkalemi mer enn 7,5 mmol/l;
  • dekompensert metabolsk acidose (BE <12 mmol/l);
  • en økning i kreatinin på mer enn 120 μmol/dag.
• Behovet for å sikre tilstrekkelig ernæring ved langvarig oliguri.

Dialyse er nødvendig når konservativ behandling ikke klarer å korrigere de angitte lidelsene.

Derfor avhenger ikke beslutningen om å starte dialyse så mye av kriterier som urea eller plasmakreatinin, men først og fremst av pasientenes generelle tilstand, tatt i betraktning det kliniske forløpet av akutt nyresvikt. Disse symptomene indikerer ikke bare behovet for nyreerstatningsterapi, men fungerer i større grad som et signal om å stoppe intensiv infusjonsterapi og stimulering av diurese, siden fortsettelse av dette kan være livstruende.

Grunnleggende prinsipper for behandling og forebygging av akutt nyresvikt

• Identifisering av barn med økt risiko for å utvikle akutt nyresvikt og gi dem tilstrekkelig væskeinntak, kardiovaskulær og respiratorisk støtte, samt skape et optimalt mikroklima rundt barnet (temperaturkomfort og oksygenering).
• Eliminering av årsakene til redusert nyreperfusjon - normalisering av BCC, hemodynamikk, og ved hjertesvikt - ultrafiltrering.
• Ved positiv væskebelastningstest (dvs. med økt diurese), videreføring av tiltak for å kompensere for eksisterende væskeunderskudd med en reduksjon i infusjonshastigheten under kontroll av det sentrale venetrykket.
• Ved behandling av premature spedbarn er det nødvendig å ta hensyn til at de hemodynamiske "interessene" til nyrene og hjernen er motsatte. Terapeutiske tiltak som tar sikte på å forbedre nyreperfusjonen (administrering av dopamin, rask økning i BCC, transfusjon av kolloidale løsninger) kan føre til ruptur av kar i området rundt germinalmatrisen og blødning i hulrommene i hjerneventriklene.
• Fravær av økt urinproduksjon etter væskebelastning hos en nyfødt med normal hjerteminuttvolum og dermed normal nyreperfusjon indikerer tilstedeværelse av nyreparenkymal sykdom, og derfor er hemodialyse nødvendig.
• Opprettholdelse av væskebalanse er grunnlaget for pasientbehandling i perioden før dialyse og når det er umulig å gjennomføre den. Pasientens vekt bør reduseres med 0,5–1 % per dag (resultat av kaloritap, ikke utilstrekkelig infusjonsbehandling).
• Ved vurdering av barnets væskebehov er det nødvendig å ta hensyn til fysiologiske tap, metabolske behov og tidligere væskebalanse. Infusjonsbehandling kontrolleres strengt for å oppnå normovolemi, der kriteriene er normalisering av CVP, arterielt trykk, hjertefrekvens, eliminering av tørr hud og slimhinner, normalisering av vevs-turgor og gjenoppretting av diurese. Deretter bør det totale væskeinntaket være lik uforklarlige pluss målte tap (med urin, avføring, gjennom dren osv.). Uforklarlige tap utgjør vanligvis 1/3 av det beregnede væskebehovet; de kan bestemmes basert på energibehov, for eksempel 30-35 ml per 100 kcal per dag. Pasienter som får fuktet luft gjennom en endotrakealtube eller dampinhalasjoner har imidlertid et redusert behov for uforklarlige tap. Hvis pasienten har høy temperatur eller ligger under en varmeovn eller i en kuvøse, vil de uforklarlige tapene være betydelig større enn de beregnede.
• Ved alvorlige tilstander endrer disse faktorene seg raskt hos nyfødte, noe som krever en dynamisk tilnærming til infusjonsbehandling. Etter introduksjon av basisvæskevolumet i 4–8 timer, avhengig av patologiens art, vurderes behandlingens effektivitet basert på diureseindikatorer, urinkonsentrasjon og biokjemiske parametere for urin og blod. Væskebalansen og responsen på behandlingen vurderes, og deretter beregnes væskemengden for de neste 4–8 timene. Med riktig dosering av volumet av administrert væske bør plasmanatriumnivået forbli stabilt (130–145 mmol/l). Raskt vekttap og en økning i plasmanatrium indikerer utilstrekkelig infusjonsbehandling. Vektøkning i kombinasjon med en reduksjon i plasmanatriumnivået indikerer en økning i hyperhydrering.
• Korrigering av volumunderskudd ved anuri må utføres svært nøye og med de komponentene hvis mangel er mest uttalt (erytrocyttmasse ved alvorlig anemi - hemoglobin <70 g/l, FFP ved DIC-syndrom, etc.).
• På grunn av hyperkalemi som ofte observeres ved akutt nyresvikt, er det nødvendig å huske at plasmakaliumnivået ikke er et nøyaktig kriterium for kaliuminnholdet i kroppen. Tolkning av denne indikatoren er kun mulig ved å ta hensyn til pasientens syre-base-balanse. Dermed er en plasmakaliumkonsentrasjon på 7,5 mmol/l mindre farlig ved metabolsk acidose (f.eks. ved en pH på 7,15 og et bikarbonatnivå på 8 mmol/l) enn ved alkalose (f.eks. ved en pH på 7,4 og et bikarbonatnivå på 25 mmol/l).
• Ved akutt nyresvikt kan hyponatremi og metabolsk acidose utvikles. En reduksjon i mengden serumnatrium til under 130 mmol/l er vanligvis et resultat av for stort natriumtap eller økende hyperhydrering, så introduksjon av konsentrerte natriumløsninger er ikke indisert på grunn av muligheten for å øke det intravaskulære volumet, utvikle arteriell hypertensjon og hjertesvikt. Metabolsk acidose er en uunngåelig konsekvens av nyredysfunksjon på grunn av retensjon av hydrogenioner, sulfater og fosfater. Vanligvis kan respirasjonsmekanismer kompensere for en mild grad av acidose. Hvis evnen til respirasjonskompensasjon er svekket, er spesiell behandling av respirasjonssvikt nødvendig.
• Hjertesvikt ved akutt nyresvikt utvikler seg på grunn av overbelastning eller toksisk myokarditt og forårsaker en betydelig reduksjon i hjerteminuttvolum, så inotropisk støtte er obligatorisk under dialyse og i perioden mellom dialyse (dopamin, dobutamin, adrenalinhydroklorid). Tradisjonell diuretikaadministrasjon kan ikke brukes til å behandle hjertesvikt selv med hyperhydrering og hypervolemi på grunn av anuri. Hjerteglykosider kan foreskrives med tanke på alvorlighetsgraden av nyredysfunksjon, men effektiviteten er vanligvis lav.
• Arteriell hypertensjon forekommer ofte ved akutt nyresvikt, spesielt mot bakgrunn av akutt glomerulonefritt og hemolytisk uremisk syndrom. De viktigste legemidlene for behandling av arteriell hypertensjon er ACE-hemmere og perifere vasodilatorer (hydralazin). Om nødvendig legges kalsiumkanalblokkere til disse, og med en overveiende økning i diastolisk blodtrykk (> 100 mm Hg) er det rasjonelt å legge til beta- eller α-adrenerge blokkere. Vanligvis kan en kombinasjon av disse legemidlene redusere blodtrykket uten ødem. Manglende effekt er indikasjon for ultrafiltrering.

• Utvikling av respirasjonssvikt hos barn med blandet genese encefalopati (moderat og alvorlig) med samtidig hydrocefalisk-hypertensive og konvulsive syndromer indikerer behov for mekanisk ventilasjon.
• Overhydrering hos barn med akutt nyresvikt fører ofte til interstitielt lungeødem – «stiv lunge» – som krever mekanisk ventilasjon.
• Hos barn med hemolytisk uremisk syndrom kan mikrotrombose i små grener av lungearterien føre til ubalanse i ventilasjon og perfusjon, noe som krever mekanisk ventilasjon.
• Ernæring av barn med akutt nyresvikt er et ekstremt viktig problem på grunn av utbredelsen av katabolske prosesser. Tilstrekkelig kaloriinntak er nødvendig for å forbedre energimetabolismen. Samtidig reduserer begrensning av væskeinntak hos pasienter med alvorlig oliguri inntaket av kalorier og næringsstoffer. Intravenøs administrering av essensielle aminosyrer (aminosteril, aminoven, neframin) og glukose fører til en positiv nitrogenbalanse, forbedret reparasjon, vektvedlikehold, reduserte ureanivåer og lindring av uremiske symptomer hos pasienter med akutt nyresvikt.
• Farmakokinetikken til alle legemidler som elimineres med urin endres betydelig i anurisk stadium av akutt nyresvikt, noe som avgjør behovet for å endre dose og hyppighet av legemiddeladministrasjon. Ved dialysebehandling er det også nødvendig å justere dosen av de legemidlene som er i stand til å trenge inn i dialysatormembranen.
• Antibakteriell behandling for akutt nyresvikt brukes med forsiktighet, tatt i betraktning nefrotoksisiteten til de fleste antibiotika. Ved akutt nyresvikt på bakgrunn av septiske tilstander eller bakteriell infeksjon, velges antibiotikadosen under hensyntagen til clearance av endogent kreatinin, avhengig av gruppen av antibakterielle legemidler. Disse anbefalingene kan bare være omtrentlige, og dosene bør velges individuelt, siden eliminering under hemodialyse eller hemofiltrering ikke er tilstrekkelig studert for alle legemidler, og i de fleste tilfeller tas det ikke hensyn til forskjeller i dialyseteknikk. Forebyggende administrering av antibiotika er tillatt ved starten av peritonealdialyse på bakgrunn av en tarminfeksjon.

[ 7 ], [ 8 ]

Evaluering av effektiviteten av behandling av akutt nyresvikt hos barn

Effektiv behandling av akutt nyresvikt indikeres ved gjenoppretting av diurese, normalisering av nivåene av nitrogenmetabolismeprodukter, elektrolytter i blodet og syre-base-balansen, fravær eller eliminering av komplikasjoner og forbedring av pasientens generelle tilstand.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

De vanligste feilene og uberettigede avtalene

• Forskrivning av furosemid mot bakgrunn av ufylt sirkulerende blodvolum.
• Vedvarende økning i furosemiddosen uten effekt.
• Formålet med mannitol.
• Intensiv og ukontrollert infusjonsbehandling mot bakgrunn av oliguri.
• Videreføring av konservativ behandling dersom det er indikasjoner for dialyse.
• Bruk av ganglioniske blokkere (azametoniumbromid (pentamin)) for hypotensive formål.

Prognose for akutt nyresvikt hos barn

Utfallet av akutt nyresvikt avhenger av mange faktorer. Arten av den underliggende sykdommen er av stor betydning. Dødeligheten ved akutt nyresvikt er høyere hos barn som har gjennomgått hjertekirurgi, med sepsis, multiorgansvikt og med sen behandlingsstart (når 50 %).

Høy dødelighet hos nyfødte med medfødt hjertesvikt eller med utviklingsanomalier i urinveiene, lav hos barn med reversible tilstander som hypoksi eller sjokk. Blant overlevende nyfødte med akutt nyresvikt har mer enn 40 % redusert SCF og tubulær dysfunksjon. Ved urologiske anomalier øker hyppigheten av gjenværende nyredysfunksjon til 80 %.

Morfologer har vist at etter akutt nyresvikt forekommer ikke fullstendig strukturell gjenoppretting av nyren, og det er alltid fokus på sklerotiske forandringer. Prognosen for ikke-oligurisk akutt nyresvikt er vanligvis bedre enn for akutt nyresvikt med oliguri: fullstendig gjenoppretting av nyrefunksjonen forekommer hos mer enn halvparten av pasientene, mens resten utvikler interstitiell nefritt. Ikke-oligurisk akutt nyresvikt gjenspeiler tilsynelatende moderat nyreskade. Rettidig behandling med dialyse forbedrer prognosen betydelig og reduserer dødeligheten.