Karies i tennene

Tannkaries er en akutt eller kronisk patologisk prosess som manifesterer seg som en endring i farge, demineralisering og ødeleggelse av hardt tannvev og skjer med aktiv deltakelse av mikroorganismer.

Gjennom spesialitetens århundrelange historie har mer enn 414 teorier, synspunkter og konsepter om sykdommen blitt foreslått. I 1898 presenterte Miller den allment aksepterte og bekreftede kjemisk-parasittiske teorien om kariesutvikling, som er allment akseptert og av mange forskere. Kjernen i teorien er at orale mikroorganismer som forårsaker karies, i nærvær av spesielle lavmolekylære karbohydrater, produserer organiske syrer. Med deres langvarige effekt på tannemaljen skjer demineralisering og dannelse av et karieshulrom. Samtidig er det sekundære faktorer som forårsaker karies. Disse inkluderer sekresjonshastigheten og sammensetningen av munnvæsken, pH, spyttets bufferkapasitet, hyppighet og varighet av karbohydratvirkning, okklusjonsforstyrrelser og patologi i tanndannelsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker tannråte?

En av de viktigste faktorene som forårsaker tannråte er tannplakk. Tannplakk er et strukturert, tyktflytende avleiring på tannen, bestående av komponenter fra spytt, bakterier, bakterielle metabolske produkter og matrester.

Prosessen begynner med dannelsen av supragingival plakk på vanskelig rengjørbare områder av tennene (fissurer, approksimale overflater, cervikale områder av kronen). Tannplakk dannes i flere stadier. I utgangspunktet dannes en ustrukturert film på 0,1–1 μm tykk, bestående av spyttproteiner, på tannoverflaten. Den inkluderer sure, prolinrike proteiner, glykoproteiner, serumproteiner, enzymer og immunoglobuliner. Disse inneslutningene er elektrostatisk bundet til hverandre. Den acellulære filmen fungerer som en semi-ugjennomtrengelig membran som kontrollerer utvekslingsprosessene mellom det orale miljøet, plakk og tannen.

I det andre stadiet fester grampositive kokker (Streptococcus sanguis), aktinomyceter, veilonella og filamenter seg til den dannede filmen. Plakkets volum øker ved deling og ytterligere akkumulering av bakterier. Modent plakk består av et tett bakterielag med 60–70 % av volumet. Det vaskes ikke av med spytt og tåler å skylles med munnen. Plakkmatrisens sammensetning avhenger av spyttets sammensetning, næringsstoffenes natur og produktene fra bakteriell aktivitet. Det dannede mikrobielle plakket er en nøkkelfaktor som forårsaker karies. Str. mutans, som finnes i det mikrobielle plakket og har betydelig produktivitet i metabolismen, spiller en ledende rolle i kariesdannelsen. I nærvær av sukker sikrer Str. mutans, ved hjelp av glukosyltransferaser, en tett adhesjon av mikroorganismer til tannoverflaten. På grunn av anaerob glykolyse danner streptokokker organiske syrer (laktat, pyruvat), som ved kontakt med tannemaljen demineraliserer hardt vev. Str. mutans, sammen med dannelsen av organiske syrer, er resistent mot et surt miljø. Den kan eksistere ved en surhet under 5,5. Under disse forholdene dør andre mikroorganismer. Andre mikroorganismer i munnhulen som spiller en rolle i patogenesen av karies er laktobaciller og aktinomyceter. Laktobaciller viser metabolsk aktivitet i et surt miljø. Aktinomyceter øker surheten i tannplakk noe, men de bidrar til utviklingen av tannråte. Spesielt Orlander og Blayner i 1954, i dyreforsøk, beviste at når de holdes under sterile forhold og fôres med et kariesogent kosthold, oppstår ikke tannråte. Så snart Str. mutans oppstår, utviklet det seg karies hos dyr. Kariesinfeksjon kan også overføres fra ett dyr til et annet. Dermed ble muligheten for kariesinfeksjon hos mennesker demonstrert, spesielt fra mor til spedbarn gjennom en smokk.

Kvaliteten på ernæringen og hyppigheten av inntak av karbohydrater (sukrose, glukose, fruktose, laktose og stivelse), som danner et næringsmedium for mikroorganismer, er de viktigste faktorene som forårsaker karies. Munnvæske er av stor betydning for munnhulens beskyttelsessystem. Den inneholder 0,58 % mineralkomponenter (kalsium, fosfor, fluor, etc.). pH-verdien er 6,8 fi.4. Opptil 1,5–2 liter skilles ut per dag. Munnvæsken har mange funksjoner. Disse inkluderer: skylling av munnhulens organer, nøytralisering av syrer (bikarbonater, fosfater, proteiner), remineralisering av emalje (fluorider, fosfater, kalsium), dannelse av et beskyttende skall på tannoverflaten (glykoprotein, mucin), antibakteriell effekt (antistoffer, lysozym, laktoferrin, laktoperoksidase), deltakelse i fordøyelsen (amylaser, proteaser). Endringer i volumet av oral sekresjon (hyposalivasjon) og dens biokjemiske egenskaper bidrar til utviklingen av karies.

Tannkaries i flekkstadiet (initial karies)

Det er ingen klager over smerte. Kosmetisk defekt: hvit eller pigmentert flekk. Mulig følelse av sårhet.

Historie: flekken dukket opp nylig (dager, uker, pigmentert - måneder). Størrelsen og intensiteten på flekken øker. Den hvite flekken kan bli pigmentert.

Undersøkelse avdekker et hvitaktig emaljeområde eller emaljepigmentering. Hvitt er mer typisk for barnetenner, mens pigmenterte flekker er mer typiske for voksne. Lokalisering: tannens cervikale områder, groper, sprekker, proksimale overflater. Streng symmetri av lesjonene er ikke typisk; flere tannråter er mulig. Tørking øker flekkens matthet og hvithet.

Objektive data. Sondering: emaljeoverflaten er klinisk uendret, sonden henger ikke igjen, glir over overflaten; det er ingen ruhet. Ingen smerte observeres. Termometri: fysiologisk sensitivitet er uendret (tannen reagerer ikke på kulde). Perkusjon - reaksjonen er negativ. Det berørte emaljeområdet er farget med metylenblått. Gjennomlysning avslører et område med luminescensutslettelse. Tannens elektriske eksitabilitet er innenfor normale grenser (2-5 μA). Det er ingen endringer i hardt vev og periodontium på røntgenbildet. Differensialdiagnostikk utføres med ikke-karies lesjoner i emaljen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvilke typer tannråte finnes det?

Mer enn 20 systemer er foreslått for å registrere tanntilstanden i kliniske dokumenter. I vårt land brukes systemet med digital betegnelse av tenner i over- og underkjeven, foreslått av Zigmonoidi i 1876.

I 1970, i Budapest, godkjente Den internasjonale tannlegeforbundet (FDI), Den internasjonale standardiseringsorganisasjonen (ISO) og Verdens helseorganisasjon (WHO) et internasjonalt system for tannbetegnelse, der hver halvdel av over- og underkjeven er betegnet med et tall.

Tannnummeret er angitt fra målefortannen til tredje molar med tall fra henholdsvis 1 til 8.

I USA har den amerikanske tannlegeforeningens universelle numeriske system blitt tatt i bruk.

Permanent bitt:

• 1–8 9–16
• 32-25 24-17

Midlertidig bitt:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO foreslår at navnet på tannoverflaten som aksepteres i klinikken angis med bokstaver:

• okklusal - O (O),
• mesial - M (M),
• distal - D (D),
• vestibulær (labial eller bukkal) - B (V),
• språklig - L,
• radikulær (rot) - P (G).

Klassifiseringen av den kariesprosessen kan presenteres i henhold til følgende trekk.

Topografisk:

• tannråte i flekkstadiet;
• overfladiske tannråte;
• moderat tannråte;
• dyp tannråte.

Anatomisk:

• karies i emalje;
• dentinkaries;
• sementkaries.

Etter lokalisering:

• fissurkaries i tennene;
• approksimal tannråte;
• cervikale tannråte.

Ifølge Black (1914) skilles det mellom fem klasser basert på lokaliseringen av karieslesjoner.

• Klasse 1 - hulrom plassert i groper og sprekker i molarer og premolarer, den linguale overflaten av de øvre fortennene og de vestibulære og linguale sporene i molarene.
• Klasse 2 - hulrom på de approksimale (kontakt) overflatene til molarer og premolarer.
• Klasse 3 - hulrom på de approksimale overflatene av fortenner og hjørnetenner uten skade på skjærekantene.
• Klasse 4 - hulrom på de approksimale overflatene av fortenner og hjørnetenner med skade på skjærekanten.
• Klasse 5 - hulrom i livmorhalsregionen på vestibulære og linguale overflater.

Amerikanske tannleger skiller også ut en 6. klasse.

Klasse 6 - hulrom på fortennenes skjærekant og på toppen av tuberkler.

Etter kursets varighet:

• raskt fremadskridende tannråte;
• langsomt progredierende tannråte;
• stabilisert tannråte.

Etter intensiteten av kariesutvikling:

• kompensert tannråte;
• subkompensert tannråte;
• dekompensert tannråte (for barn).

En rekke forfattere har foreslått klassifiseringer som tar hensyn til de ovennevnte egenskapene til den kariesprosessen. Derfor foreslo EV Borovsky og PA Leis (1979) følgende klassifisering.

Klinisk form:

• a) punktfase (karies demineralisering);
• b) progressiv (hvite og lyse flekker);
• c) intermitterende (brune flekker);
• d) suspendert (mørkebrune flekker).

Karies defekt (oppløsning):

• emalje (overfladisk tannråte);
• dentin;
• moderat tannråte;
• dype tannråte;
• sement.

Etter lokalisering:

• fissurkaries tannråte;
• karies i livmorhalsregionen.

Nedstrøms:

• raskt fremadskridende karies tannråte;
• saktegående karies tannråte;
• stabilisert prosess.

Etter skadeintensitet:

• isolerte lesjoner;
• flere lesjoner;
• systemiske lesjoner.

Tannråte

Tannråte kjennetegnes av tannpine som er strengt årsakssammenhengende og forsvinner umiddelbart etter at den irriterende faktoren er eliminert. Tilstedeværelsen av en defekt i tannens harde vev.

Historie. Dynamikk i følelser: i de tidlige stadiene - en følelse av ømhet, deretter - smerte fra søtsaker, deretter - smerte fra termiske og mekaniske irritanter. Tannfeilen oppstår etter frembrudd (tannen bryter ut intakt).

Undersøkelse. Lokalisering utenfor immunsoner (gingival, proksimale overflater, groper og fissurområder). Det er ingen streng symmetri av lesjonene. Enkeltstående defekter i individuelle tenner eller flere tannråter er mulige. Under undersøkelsen bestemmes en flekk eller et hulrom.

Objektive data. Ruhet ved sondering av kavitetens bunn og vegger. Perkusjon er smertefri. Pulpas elektriske eksitabilitet er innenfor grensene for fysiologisk sensitivitet (2–10 μA). Det er ingen endringer i det periodontale rommet på røntgenbildet.

[ 11 ], [ 12 ]

Overfladiske tannråte

Klager: smerter fra kjemiske irritanter (fra søtsaker). En kosmetisk defekt bestemmes i form av et grunt hulrom, fargeforstyrrelse. Ruhet i emaljen oppdages.

Historie: Fornemmelsene dukket opp nylig (uker). Tidligere var det en endring i emaljens farge i et separat område av tannen. Når pigmentering oppstår i det endrede området, kan smerten fra søtsaker forsvinne.

Inspeksjon: defekt i emaljen – veggene er hvitaktige eller pigmenterte. Lokalisering – områder med lav emaljemotstand (cervikal, proksimale områder, groper, sprekker).

Objektive data. Sondering avslører overflateruhet. Ingen smerte. Termometri og perkusjon er smertefrie. Emaljen rundt defekten er farget med metylenblått. Gjennomlysning avslører slukningen av gløden. Pulpas elektriske eksitabilitet er innenfor normale grenser (2–5 μA). Det er ingen endringer i det periodontale gapet på røntgenbildet.

Sondering gir ytterligere informasjon. Ved karies og syrenekrose er overflaten ru, probespissen sitter fast i mikrodefekter. Ved hypoplasi, fluorose, erosjon eller kileformet defekt glir probespissen langs overflaten, ingen ruhet oppdages, og defektoverflaten er glatt og skinnende.

Moderate akutte tannråte

Klager over smerter fra kjemiske, termiske og mekaniske påvirkninger, som forsvinner umiddelbart etter at irritanten er fjernet. Tilstedeværelse av hull i magen, mat som setter seg fast.

Historie: Hulrommet kan eksistere i flere uker eller måneder. Tidligere var det en endring i emaljens farge i et separat område av tannen, ruhet i emaljen, smerter fra søtsaker.

Undersøkelse avslører et hulrom i manteldentinet (middels dybde), dentinet er lyst, uten pigmentering. Lokalisering er en favoritt for karies (cervikalområdet, proksimale, okklusale overflater, fissurer, groper). Både enkeltstående og flere lesjoner er mulige.

Objektive data. Undersøkelser avslører ruhet i bunnen og veggene av hulrommet, smerter i området mellom emalje og dentin. Preparering av dette området med en bor forårsaker smerte. Termometri er smertefullt: en rettet strøm av kjølevæske fremkaller en kortvarig smertereaksjon. Perkusjon er smertefritt. Emaljen rundt defekten er farget med metylenblått. Pulpas elektriske eksitabilitet er uendret (2-5 μA). Det er ingen endringer i det periodontale gapet på røntgenbildet, et opplyst område bestemmes i området rundt karieshulrommet.

Moderate kroniske tannråte

Klager over hull i magen (mat som setter seg fast). Bunnen og veggene i hulrommet er pigmenterte. Smerten er fraværende eller strengt forårsaket (fra kulde), av lav intensitet.

Sykehistorie: Hulrommet kan eksistere i flere uker eller måneder. Tidligere var det en endring i emaljens farge i et separat område av tannen, og ruhet i emaljen. Når pigmentering dukket opp i det endrede området, kunne smerten forsvinne.

Inspeksjon: Hulrommet ligger i manteldentinet (middels dybde og størrelse), bunnen og veggene er pigmenterte. Lokalisering er en favoritt for karies (cervikalområdet, proksimale, okklusale overflater). Symmetriske lesjoner er mulige, men oftere isolerte.

Objektive data. Sondering avslører ruheten på defektoverflaten, sondering kan være smertefri eller litt sensitiv i området rundt emalje-dentin-overgangen. Preparering med EDS-bor er smertefullt. Termometri: en rettet strøm av kjølevæske kan forårsake en kortvarig smertereaksjon med lav intensitet. Perkusjon er smertefri. Emaljen rundt defekten er ikke farget med metylenblått. Pulpas elektriske eksitabilitet er bevart. Det er ingen endringer i periodontiet på røntgenbildet, et område med opplysthet oppdages i området rundt karieshulen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dyp akutt tannråte

Klager: akutte smerter fra kjemiske, termiske og mekaniske irritanter, forsvinner umiddelbart etter at den forårsakende faktoren er eliminert. Mulig endring av tannfarge, kronefeil, betydelig hulromstørrelse, mat som setter seg fast.

Anamnesen inkluderer smerter fra kjemiske irritanter (søtsaker), tilstedeværelsen av et lite hulrom som gradvis økte i størrelse.

Undersøkelse avslører et dypt karieshulrom (av betydelig størrelse). Inngangsåpningen er mindre enn hulrommets bredde, noe som lett kan bestemmes ved sondering. Emaljen/dentinet på hulrommets vegger kan være lys eller kalkaktig.

Objektive data. Undersøkelse av bunnen av karieshulen er smertefullt, myknet dentin er bøyelig og fjernes lagvis. Termiske stimuli forårsaker en intens, men kortvarig smertereaksjon. Perkusjon av tannen er smertefri. Pulpas elektriske eksitabilitet er innenfor normale grenser eller noe redusert (opptil 10–12 μA). Røntgenbildet viser et klarningsområde i karieshulen. Det er ingen kommunikasjon med pulpakammeret. Det er ingen endringer i periodontiet på røntgenbildet.

Dyp kronisk tannråte

Klager over den forårsakende smerten er svakt uttrykt eller kan være fraværende. Tilstedeværelsen av et hulrom der mat trenger inn og en endring i tannfargen er bekymringsverdig.

Sykehistorie: Smerter fra kjemiske, termiske, mekaniske irritanter - strengt årsakssammenhengende, kortvarig. Ved kronisk forløp - symptomene er svake, periodiske.

Ved undersøkelse påvises et karies hulrom av betydelig dybde, som strekker seg inn i det peripulpære dentinet. En bred inngangsåpning er karakteristisk. Bunnen og veggene i hulrommet er dekket med pigmentert dentin.

Objektive data. Ved sondering er det ingen smerte eller den er svakt uttrykt i området rundt kavitetens bunn. Dentinet er tett. Det er ingen forbindelse med pulpa. Termometrien er smertefri eller svakt følsom. Pulpas elektriske eksitabilitet er noen ganger noe redusert (10-12 μA). På røntgenbildet kan størrelsen på karieshulen bestemmes ut fra opplyst område. Ingen endringer i periodontiet oppdages.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Proksimal tannråte

Klager: Typisk at mat setter seg fast mellom tennene. Misfarging av den proksimale delen av tannen. Smerter fra kulde er mulig.

Anamnesen gir sparsom informasjon.

Undersøkelse, hulrom er ikke påvist. Misfargede områder av emaljen kan oppdages: kalkaktige eller pigmenterte.

Objektive data. Konvensjonell sondering av tilgjengelige tannoverflater avslører ikke hull. Nøye sondering av det proksimale området med et skarpt instrument avslører ruhet - spissen av sonden holdes fast i dentinet. Skylling av munnen med kaldt vann forårsaker ikke nødvendigvis smerte. En rettet strøm av kjølevæske fremkaller et kortvarig smerteanfall. Perkusjon av tannen er smertefri. Gjennomlysning avslører et område med luminescensutslettelse i den proksimale seksjonen. Elektrisk eksitabilitet av tannen er innenfor normale grenser eller noe redusert (2-12 μA). Røntgendiagnostikk er av stor betydning: et røntgenbilde avslører et område med opplysthet i området rundt karieshulen.

Karies i sement

Den innledende fasen av karies kjennetegnes av mykgjøring av sementen. Defekten oppdages ikke, men overflaten kjennetegnes av en fargeendring: den blir lysere eller omvendt pigmentert, og får en lysebrun, rødlig fargetone. Følsomheten for sondering bestemmes. Utseendet til et karieshulrom ledsages av ødeleggelse av dentinet. Som et resultat senkes spissen av sonden lett ned i rotvevet. Termometri og sondering blir smertefullt, noe som tilsvarer det kliniske bildet av dentinkaries (middels eller dyp).

Sementkaries kan spre seg rundt tannomkretsen, sirkulært, mot rotspissen eller omvendt mot emalje-dentin-overgangen. Utviklingen av en defekt på den proksimale overflaten kan forløpe asymptomatisk inntil pulpitt oppstår.

Fjerning av plakk forenkler visuell deteksjon av skjulte sementelasjoner. Bruk av en skarp sonde muliggjør bestemmelse av dentinmykning og nivået av taktil følsomhet.

Røntgenundersøkelse - for å diagnostisere proksimal tannråte.

Utvikling av karies er mulig under en kunstig krone. En lesjon begrenset til emaljen er sjelden dersom tannen har vært under den kunstige kronen i kort tid. Hvis perioden er lengre, er kariesskader på dentinet dobbelt så vanlig. Utviklingen av sementkaries avhenger også av bruksperioden for den kunstige kronen. Kombinert skade på kronen og roten av tannen er direkte relatert til varigheten av bruken av strukturen. Antall karieshull i tannkjøttområdet øker betydelig, og sirkulær tannkaries finnes hos eldre pasienter.

Horisontal ødeleggelse av tannkronen, uten et tydelig uttrykt karieshulrom, registreres når tannen har vært under en kunstig krone i lang tid. En spalteformet defekt i tannkjøttområdet forekommer i hvert fjerde tilfelle. Med økende brukstid på kronen øker forekomsten av tannkjøttkaries. Brudd på fyllingens marginale forsegling, utvikling av sekundærkaries forekommer uavhengig av varigheten av tannen under den kunstige kronen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hvordan gjenkjenne tannråte?

Diagnostisering av karies dekket med en kunstig krone krever nøye undersøkelse av tannhalsen. Reaksjonen på termometri utføres ved bruk av et kjølevæske med en rettet strøm (Coolan). Diagnosen forenkles betydelig etter at den kunstige kronen er fjernet.

En grundig undersøkelse avslører tapet av den naturlige glansen i det berørte emaljen. Den blir matt, og senere, når den når det kroniske stadiet med avsetning av melaninpigment og andre fargestoffer, får den en brun eller til og med svart farge. Pasienten reagerer ikke på effekten av temperaturstimuli. Perkusjon av denne tannen er smertefri. Elektroodontometri-diagnostikk indikerer tilstedeværelsen av indikatorer lik 3-6 μA, som tilsvarer normen.

På et røntgenbilde, spesielt på tennenes approksimale overflater, er det mulig å identifisere fokus på demineralisering, bestemme det berørte området, det videre forløpet og resultatene av remineraliserende terapi.

I klinisk praksis brukes grunnleggende og tilleggsmetoder for kariesdiagnostikk; de grunnleggende metodene inkluderer:

1. Stomatoskopi. Bestråling av tenner med en ultrafiolett lampe. Ved fravær av karies vil tannemaljen fluorescere med et gulaktig lys, og ved skade på tannstrukturen (demineralisering) vil man se en reduksjon i fluorescens.
2. Gjennomlysningsmetoden. Metoden innebærer å lyse med en halogenlampe gjennom tannvevet for å herde komposittmaterialer eller en spesiell lampe med fiberoptikk. Skader på tannstrukturen vil bli observert som mørkfarging av tanndeltakerne. Metoden brukes til å oppdage sekundær karies rundt fyllingsmaterialet, sprekker i tannemaljen og for å kontrollere fullstendig fjerning av endret dentin ved behandling av et karieshulrom.
3. Vitalfarging. Metoden er basert på å øke permeabiliteten til emaljebarrieren med fargestoffer og demineraliseringssonen eller emaljeetsing med syre. En tann som er renset for plakk og tørket, farges i 3 minutter med tamponger med en 2 % vandig løsning av metylenblått. Deretter vaskes fargestoffet av med vann, og et farget, etset emaljeområde forblir. Fargeintensiteten varierer fra lyseblå til klar blå med en fargeintensitet fra 0 til 100 %, og i relative tall fra 0 til 10 eller 12, avhengig av forskjellen i skala. Kontroll utføres etter 24 timer. Normal emalje er gjenopprettet på dette tidspunktet og er ikke farget, eller, i tilfelle endring i syrebestandighet, forblir farget i flere dager til. Varigheten av fargebevaringen kan brukes til å bedømme tilstanden til emaljens demineralisering.
4. Kolorimetrisk test. Metoden innebærer sekvensiell skylling av munnhulen med 0,1 % glukose- og 0,15 % metylenrød løsning. I områder av emalje der pH-verdien endres til den sure siden ved 4,4–6,0 og lavere, endres fargen fra rød til gul. Kariesdeteksjonsraten er 74,8 % (Hardwick).
5. Refleksjon. Deteksjon av kariesprosessen i tannens cervikale område ved hjelp av reflektert lys fra tannlegeenhetens lyslampe.
6. KAVO Diagnodent-enheten, enhetens laserdiode, lager pulserende lysbølger som treffer tannoverflaten. Så snart det endrede tannvevet eksiteres av dette lyset, begynner det å fluorescere med lysbølger av ulik lengde. Lengden på de reflekterte bølgene analyseres av enheten. Nivået på vevsendringene reflekteres på enhetens display i form av digitale indikatorer eller et lydsignal. Enheten lar deg identifisere vanskelig tilgjengelige områder med demineralisering, fissurkaries i tennene på de approksimale overflatene eller endret vev under behandling av karieshulen. Bruken av enheten forårsaker ingen ubehagelige opplevelser hos pasienten.

Undersøkelse av tannpasienter lar oss vurdere pasientens predisposisjon for den kariogene prosessen. Tenners predisposisjon for kariesdestruksjon kjennetegnes av følgende tegn: karies i fortennene, raskt tap av fyllinger og forekomst av nye karieshull innen ett år etter sanering, tilstedeværelse av flere karieshull på én tann, tilstedeværelse av depulpa-tenner og en stor mengde plakk på tennene.