Kjemiske brannskader i spiserøret - Behandling

Behandling av kjemiske etseskader i spiserøret. Taktikken for behandlingstiltak bestemmes av lesjonens stadium, dens kliniske form, tidspunktet for førstehjelp eller offerets ankomst til akuttmottaket eller sykehuset, tiden siden forgiftningen, mengden, konsentrasjonen og typen av etsende væske (syre, alkali, etc.).

Basert på tidsrammen for medisinsk behandling, er behandling av kjemiske brannskader i spiserøret delt inn i akuttbehandling i det akutte stadiet (mellom 1. og 10. dagen etter brannskaden), tidlig behandling i det subakutte stadiet eller før stadiet med strikturdannelse (10–20 dager), og sen behandling av kronisk øsofagitt etter brannskader (etter 30 dager).

Akuttbehandling er delt inn i lokal og generell, og inkluderer administrering av smertestillende midler og antihistaminer i form av injeksjoner og motgift i form av væsker som nøytraliserer det etsende stoffet: ved alkaliforgiftning gis svake løsninger av syrer (eddiksyre, sitronsyre, vinsyre) og piskede eggehviter oralt; ved syreforgiftning - magnesiumoksid, kritt, en løsning av natron (1 teskje per 1/2 glass varmt kokende vann), proteinvæske - 4 piskede eggehviter per 500 ml varmt kokende vann, slimavkok. Disse midlene er ineffektive 4 timer etter forgiftning, siden det oppstår en brannskade i spiserøret umiddelbart; de er snarere rettet mot å nøytralisere og binde den giftige væsken som har kommet inn i magen og muligens videre inn i tarmene. Mageskylling for kjemiske brannskader i spiserøret anbefales praktisk talt ikke på grunn av risikoen for perforasjon av spiserøret, men hvis det er indisert av en eller annen grunn, for eksempel hvis det er bevis på at offeret har svelget en stor mengde etsende væske (som skjer når en person bevisst påfører seg selv en skade), brukes en lett, tynn sonde og vann ved romtemperatur i en mengde avhengig av offerets alder.

For å absorbere giftige stoffer i mage-tarmkanalen brukes aktivt karbon, som blandes med vann og i form av en grøt og tas oralt, 1 spiseskje før og etter mageskylling.

Ved generell forgiftning brukes tvungen diurese. Metoden er basert på bruk av osmotiske diuretika (urea, mannitol) eller saluretika (lasix, furosemid), som fremmer en kraftig økning i diuresen, noe som akselererer eliminasjonen av giftige stoffer fra kroppen med 5–10 ganger. Metoden er indisert for de fleste forgiftninger med overveiende eliminasjon av giftige stoffer via nyrene. Den består av tre påfølgende prosedyrer: vannbelastning, intravenøs administrering av et diuretikum og erstatningsinfusjon av elektrolyttløsninger. Hypovolemi som utvikler seg ved alvorlig forgiftning kompenseres foreløpig ved intravenøs dryppadministrasjon av plasmaerstatningsløsninger (polyglucin, hemodez og 5 % glukoseløsning i et volum på 1–1,5 l) over 1,5–2 timer. Samtidig anbefales det å bestemme konsentrasjonen av det giftige stoffet i blod og urin, hematokrittallet (normalt 0,40–0,48 for menn, 0,36–b,42 for kvinner) og utføre kontinuerlig kateterisering av blæren for å måle diurese hver time.

Urea i form av en 30 % løsning eller en 15 % løsning av mannitol administreres intravenøst via jetstrøm i en mengde på 1–2 g/kg i 10–15 minutter, Lasix (furosemid) – i en dose på 80–200 mg. Etter at diuretikaadministrasjonen er fullført, startes en intravenøs infusjon av en elektrolyttløsning (4,5 g kaliumklorid, 6 g natriumklorid, 10 g glukose per 1 liter løsning). Om nødvendig gjentas syklusen med disse tiltakene etter 4–5 timer inntil det giftige stoffet er fullstendig fjernet fra blodet. Det bør imidlertid også tas hensyn til at deler av det giftige stoffet kan avleires i de parenkymatøse organene og forårsake deres dysfunksjon. Derfor anbefales det å utføre passende behandling for symptomer på slik dysfunksjon. Mengden av den administrerte løsningen bør tilsvare mengden urin som skilles ut, og nå 800–1200 ml/t. Under tvungen diurese og etter at den er fullført, er det nødvendig å overvåke innholdet av ioner (kalium, natrium, kalsium) i blodet, syre-base-balansen og raskt kompensere for forstyrrelser i vann-elektrolyttbalansen.

Hvis det er tegn på traumatisk (smerte) sjokk, foreskrives antisjokkbehandling (koffein og morfin er kontraindisert), blodtrykket gjenopprettes ved intravenøs administrering av blod, plasma, glukose, bloderstatningsvæsker (reogluman), rheopolglucin, polyamin.

Tidlig behandling utføres etter den akutte perioden for å redusere sannsynligheten for arrstenose i spiserøret. Behandlingen starter i den såkalte "lette" perioden etter brannskaden, når reaksjonen på brannskaden og betennelsen er redusert til et minimum, kroppstemperaturen er tilbake til normal, pasientens tilstand er bedre, og dysfagi er minimert eller har forsvunnet helt. Behandlingen består av øsofagusbougienage, som er delt inn i tidlig, før arrstenose har dannet seg, og senere, etter at strikturen har dannet seg.

Bougienage-metoden innebærer å føres inn i spesielle instrumenter (bougier) i visse rørformede organer (spiserør, ørerør, urinrør, etc.) for å utvide dem. Bruken av bougienage har vært kjent siden antikken. A. Gagman (1958) skriver at det under utgravninger i Pompeii ble funnet bronsebougier for urinrøret, svært lik moderne. I gamle dager ble vokslys i forskjellige størrelser brukt til bougienage. Det finnes forskjellige metoder for bougienage av spiserøret. Vanligvis utføres bougienage hos voksne ved hjelp av elastiske bougier med sylindrisk form med en konisk ende eller under kontroll av øsofagoskopi eller en metallbougienage utstyrt med en oliven. Hvis det oppdages skade på slimhinnen i spiserøret under tidlig bougienage, utsettes prosedyren i flere dager. Kontraindikasjon for bougienage av spiserøret er tilstedeværelsen av inflammatoriske prosesser i munnhulen og svelget (forebygging av infeksjon i spiserøret). Før øsofagusbougienage steriliseres den elastiske sonden og senkes ned i sterilt varmt vann (70-80 °C) for å mykgjøre den. Bougienagen, smurt med steril vaselin-olje, føres inn i pasientens spiserør på tom mage i sittende stilling med lett tiltet hode. Før øsofagusbougienage administreres 1 ml 0,1 % atropinsulfatløsning subkutant til pasienten 10 minutter før, og 2-3 ml 1 % difenhydraminløsning administreres intramuskulært. Tungeroten og bakveggen i svelget smøres med 5 % kokainhydrokloridløsning eller 2 % da-cain-løsning. Vi anbefaler å gi pasienten en suspensjon av anestesinpulver i vaselin-olje per os 10-15 minutter før bougienage med en hastighet på 1 g av legemidlet per 5 ml: i tillegg til den bedøvende effekten, letter oljebelegg på spiserørsveggen fremføringen av bougien i strikturområdet.

Tidlig bougienage begynner 5–10 dager (frem til den 14. dagen) etter brannskaden. Det utføres en foreløpig røntgenundersøkelse av spiserøret og magesekken, som ofte påvirkes sammen med spiserøret. Ifølge en rekke spesialister anbefales det å utføre bougienage av spiserøret selv i fravær av merkbare tegn på begynnende stenose i spiserøret, noe som, som deres erfaring viser, bremser og reduserer alvorlighetsgraden av påfølgende stenose.

Hos voksne startes bougienasje med bougienasje nr. 24–26. Bougienasjen settes inn forsiktig for å unngå perforasjon av spiserøret. Hvis bougienasjen ikke går gjennom strikturen, brukes en tynnere bougienasje. Bougienasjen som settes inn i strikturen, blir liggende i spiserøret i 15–20 minutter, og hvis det er tendens til innsnevring – opptil 1 time. Neste dag settes en bougienasje med samme diameter inn i kort tid, etterfulgt av en bougienasje med neste nummer, som blir liggende i spiserøret i nødvendig tid. Hvis det oppstår en smertefull reaksjon, tegn på uvelhet eller økning i kroppstemperatur, utsettes bougienasjen i flere dager.

Tidligere ble bougienage utført daglig eller annenhver dag i en måned, selv i fravær av tegn på øsofagusstenose, og deretter i 2 måneder, 1-2 ganger i uken, og som erfaring viser, er det mulig å utføre det med bougie nr. 32-34.

Tidlig bougienage hos barn har som mål å forhindre utvikling av innsnevring av spiserørets lumen i fasen av reparative prosesser og arrdannelse på den berørte veggen. Ifølge forfatteren er bougienage som starter i løpet av de første 3–8 dagene etter brannskaden ikke farlig for offeret, siden morfologiske endringer i denne perioden bare strekker seg til slimhinne- og submukøse lag, og derfor er risikoen for perforasjon minimal. Indikasjoner for tidlig bougienage er normal kroppstemperatur i 2–3 dager og forsvinningen av akutte fenomener med generell rus. Etter den 15. dagen fra brannsårøyeblikket blir bougienage farlig for både barn og voksne, ettersom arrdannelsesfasen i spiserøret begynner, den blir stiv og litt bøyelig, og veggen har ennå ikke oppnådd tilstrekkelig styrke.

Spiserørsbougienage utføres med myke, elastiske bougier med butte ender og polyvinylklorid, forsterket med silkebomullsstoff og dekket med lakk, eller en myk mageslange. Bouginummeret må nødvendigvis samsvare med barnets alder.

Før barnet blokkeres, pakkes det inn i et laken med armer og ben. Assistenten holder barnet fast på knærne, og griper barnets yogier med beina, med den ene hånden holder barnets kropp, og med den andre fester han hodet i en ortograd (rett) stilling. Bougie-øvelsen forberedes i henhold til metoden ovenfor. Bougie-øvelsen føres langs spiserøret uten å tillate vold, og blir liggende i den fra 2 minutter (ifølge SD Ternovsky) til 5-30 minutter. Bougie-øvelser på barn utføres på sykehus 3 ganger i uken i 45 dager, og øker gradvis størrelsen på bougie-øvelsen tilsvarende den normale diameteren på spiserøret til et barn i denne alderen. Ved oppnåelse av et positivt resultat skrives barnet ut til poliklinisk behandling, som består av ukentlig engangs-bougie i 3 måneder, og i de påfølgende 6 månedene utføres bougie-øvelsen først 2 ganger i måneden, og deretter 1 gang per måned.

Fullstendig bedring fra tidlig blokkering i spiserøret forekommer i de aller fleste tilfeller, noe som forenkles ved bruk av antibiotika som forhindrer sekundære komplikasjoner og steroidlegemidler som hemmer fibroplastiske prosesser.

Sen behandling av kjemiske brannskader i spiserøret. Det er nødvendig i mangel av tidlig behandling eller uregelmessig implementering. I de fleste slike tilfeller oppstår arrstenose i spiserøret. Hos slike pasienter utføres sen bougienage.

Sen øsofagusbougienage utføres etter en grundig generell klinisk undersøkelse av pasienten, røntgen og øsofagoskopisk undersøkelse. Bougienage starter med bougier nr. 8-10, og går gradvis videre til bougier med større diameter. Prosedyren utføres daglig eller annenhver dag, og når tilstrekkelig effekt oppnås - 1-2 ganger i uken i 3-4 måneder, og noen ganger opptil seks måneder eller mer. Det skal imidlertid bemerkes at på grunn av tettheten av arrvev og strikturens vanskelighet, er det ikke alltid mulig å bringe bougien til de siste tallene, og det er nødvendig å stoppe ved bougier av middels størrelse, som passerer flytende og knuste tette matvarer, og under en kontrollrøntgenundersøkelse - en tykk masse av bariumsulfat. Det skal også bemerkes at avbrudd i behandlingen med bougienage har en skadelig effekt på det oppnådde resultatet, og øsofagusstrikturen smalner igjen. Selv med et godt og relativt stabilt resultat oppnådd med bougienage, har strikturen en tendens til å snevre seg inn, så pasienter som har fått kjemiske etseskader i spiserøret og behandling med bougienage bør overvåkes og om nødvendig gjennomgå gjentatte behandlingskurer.

Ved skarp og kronglete arrstenose i spiserøret er det umulig å gi pasienten tilstrekkelig ernæring gjennom munnen, i likhet med effektiv bougienage på vanlig måte. I disse tilfellene settes det inn en gastrostomi for å etablere tilstrekkelig ernæring, som også kan brukes til bougienage med den "endeløse" metoden. Essensen ligger i at pasienten svelger en sterk nylontråd gjennom munnen, som føres ut i gastrostomien, en bougienage bindes til den, og enden av tråden som kommer ut av munnen bindes til den andre enden. Ved å trekke på den nedre enden av tråden føres bougien inn i spiserøret, og deretter føres den ut gjennom strikturen og gastrostomien; syklusen gjentas flere ganger i mange dager på rad, inntil bougienage på vanlig måte blir mulig.

Den samme metoden kan også brukes på en rekke syke barn med sen bougienage, hvor det ikke er mulig å utvide strikturen til en akseptabel diameter som sikrer tilfredsstillende ernæring selv med flytende mat. I dette tilfellet, for å redde barnet, settes det inn en gastrostomi, som matingen utføres gjennom. Etter at barnets tilstand bedres, får det en 1 m lang silketråd av størrelse #50 som skal svelges med vann; deretter åpnes gastrostomien, og tråden slippes ut sammen med vannet. Den tynne tråden erstattes med en tykk. Den øvre enden føres gjennom nesegangen (for å unngå å bite i tråden) og bindes til den nedre. En bougienage bindes til tråden og trekkes gjennom fra siden av munnen eller retrograd fra siden av fistelen. Bougienage "med tråden" ("endeløs" bougienage) utføres 1-2 ganger i uken i 2-3 måneder. Når det er etablert stabil åpenhet i spiserøret, fjernes tråden, og bougienage-behandlingen fortsetter gjennom munnen poliklinisk i 1 år. Med tanke på muligheten for tilbakefall av striktur, lukkes gastrostomien 3–4 måneder etter at tråden er fjernet dersom spiserøret forblir åpent.

Kirurgisk behandling av innsnevringer i spiserøret etter brannskader er delt inn i palliativ og patogenetisk, dvs. eliminering av stenose ved hjelp av plastisk kirurgi. Palliative metoder inkluderer gastrostomi, som utføres i tilfeller der bougienage ikke gir ønsket resultat. I Russland var V.A. Basov den første til å pålegge dyr gastrostomi i 1842. Den franske kirurgen I. Sediyo var den første til å pålegge et menneske gastrostomi i 1849. Ved hjelp av dette kirurgiske inngrepet opprettes en gastrostomi, som er en fistel i magen for kunstig ernæring av pasienter med spiserørsobstruksjon. Gastrostomi brukes i tilfeller av medfødt atresi i spiserøret, dens arrstenose, fremmedlegemer, svulster, ferske brannskader og sår i tyggeorganene, svelgeapparatet og spiserøret, i kirurgiske inngrep i spiserøret for plastisk eliminering av obstruksjon og bougienage "uten ende". En gastrostomi beregnet for ernæring må oppfylle følgende krav: fistlen må passe tett til gummi- eller polyvinylkloridsonden som føres inn i magen og ikke lekke når magen er full, den må passere gjennom en tilstrekkelig, men ikke for tykk, sonde slik at pasienten kan spise ikke bare væske, men også tykk mat, den må ikke føre mat ut av magen hvis sonden midlertidig fjernes eller faller ut av seg selv. Det finnes ulike metoder for gastrostomi som oppfyller disse kravene. For klarhetens skyld gir vi et diagram over gastrostomi i henhold til LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]