Kronisk kolecystitt - Patogenese

Mikroflora i galleblæren oppdages ved kronisk kolecystitt bare i 33–35 % av tilfellene. I de fleste tilfeller (50–70 %) er galleblæregalle ved kronisk kolecystitt steril. Dette forklares med at galle har bakteriostatiske egenskaper (kun tyfusbasiller kan normalt utvikle seg i galle), samt leverens bakteriedrepende evne (med normalt fungerende levervev dør mikrober som kommer inn i leveren via hematogene eller lymfogene ruter). Tilstedeværelsen av bakterier i galleblæren er ennå ikke et absolutt bevis på deres rolle i etiologien til kronisk kolecystitt (enkel bakteriekoli er mulig). Enda viktigere er penetrasjonen av mikroflora inn i galleblærens vegg, dette indikerer den utvilsomme rollen infeksjon spiller i utviklingen av kronisk kolecystitt.

Derfor er ikke penetrering av infeksjon i galleblæren alene nok til å utvikle kronisk kolecystitt. Mikrobiell betennelse i galleblæren utvikler seg bare når galleinfeksjon oppstår mot bakgrunn av gallestagnasjon, endringer i dens egenskaper (dyskholi), skade på galleblærens vegg og en reduksjon i immunsystemets beskyttende egenskaper.

Basert på det ovennevnte kan følgende betraktes som de viktigste patogenetiske faktorene for kronisk kolecystitt:

• Nevrodystrofiske forandringer i galleblæreveggen

Utviklingen av nevrodystrofiske forandringer i galleblærens vegg fremmes av biliær dyskinesi, som følger med nesten alle tilfeller av kronisk kolecystitt. Ifølge noen forskere opptrer morfologiske forandringer i galleblærens vegg allerede ved galleblæredyskinesi: først i reseptorapparatet til nervecellene og selve nevronene, deretter i slimhinnen og muskellaget i galleblæren, dvs. observeres et bilde av nevrogen dystrofi. Nevrogene dystrofiske forandringer danner igjen grunnlaget for utviklingen av "aseptisk betennelse", på den annen side skaper de gunstige forhold for penetrering av infeksjon i blæreveggen og utvikling av infeksiøs betennelse.

• Nevroendokrine lidelser

Nevroendokrine lidelser omfatter dysfunksjoner i det autonome nervesystemet og det endokrine systemet, inkludert mage-tarmsystemet. Disse lidelsene forårsaker på den ene siden utviklingen av biliær dyskinesi, og bidrar på den andre siden til gallestase og dystrofiske forandringer i galleblæreveggen.

Under fysiologiske forhold har sympatisk og parasympatisk innervasjon en synergistisk effekt på galleblærens motoriske funksjon, noe som fremmer strømmen av galle fra galleblæren til tarmen.

Økt tonus i vagusnerven fører til spastisk sammentrekning av galleblæren, avslapning av Oddi-sfinkteren, dvs. til tømming av galleblæren. Det sympatiske nervesystemet forårsaker avslapning av galleblæren og øker tonusen i Oddi-sfinkteren, noe som fører til opphopning av galle i blæren.

Ved dysfunksjon i det autonome nervesystemet brytes synergismeprinsippet, galleblærens dyskinesi utvikles, og utstrømningen av galle hemmes. Hyperaktivitet i det sympatiske nervesystemet bidrar til utviklingen av hypotoni, og hypertoni av vagusnerven - hypertoni.

Sammentrekning og tømming av galleblæren utføres også ved hjelp av frenisk nerve.

• Stagnasjon og dyskolia av galle

Dyskinesi i galleveiene, hovedsakelig av hypomotorisk type, kronisk forstyrrelse av duodenal åpenhet og duodenal hypertensjon, samt andre faktorer, fører til gallestagnasjon, noe som er av stor patogenetisk betydning. Ved gallestagnasjon reduseres dens bakteriostatiske egenskaper og resistensen i galleblærens slimhinne mot patogen flora, nevrodystrofiske forandringer i galleblærens vegg forverres, noe som reduserer dens resistens. Ved kronisk kolecystitt endres også de fysisk-kjemiske egenskapene til galle og dens sammensetning (dyskoli): den kolloidale balansen av galle i blæren forstyrres, innholdet av fosfolipider, lipidkompleks, protein og gallesyrer reduseres, innholdet av bilirubin øker, og pH-verdien endres.

Disse endringene bidrar til å opprettholde den inflammatoriske prosessen i galleblæren og disponerer for steindannelse.

• Brudd på galleblæreveggens tilstand

I patogenesen av kronisk kolecystitt spilles en viktig rolle av faktorer som endrer tilstanden til galleblæreveggen:

• sirkulasjonsforstyrrelser ved hypertensjon, aterosklerose i bukkarene, periarteritt nodosa og annen systemisk vaskulitt;
• langvarig irritasjon av galleblærens vegger av sterkt fortykket og fysisk og kjemisk endret galle;
• serøst ødem i veggen på grunn av påvirkning av giftstoffer, histaminlignende stoffer dannet i inflammatoriske og smittsomme foci.

De listede faktorene reduserer motstanden i galleblæreveggen, fremmer introduksjonen av infeksjon og utviklingen av den inflammatoriske prosessen.

Allergiske og immuninflammatoriske reaksjoner

Allergiske faktorer og immuninflammatoriske reaksjoner spiller en stor rolle i å opprettholde og utvikle den inflammatoriske prosessen i galleblæren. Bakterie- og matallergener fungerer som allergifremkallende faktorer i de tidlige stadiene av sykdommen. Inkludering av en allergisk komponent, frigjøring av histamin og andre mediatorer av den allergiske reaksjonen forårsaker serøs ødem og ikke-infeksiøs betennelse i galleblærens vegg. Deretter opprettholdes ikke-mikrobiell ("aseptisk") betennelse av autoimmune prosesser som utvikler seg som et resultat av gjentatt skade på galleblærens vegg. Deretter utvikles spesifikk og uspesifikk sensibilisering, en patogenetisk ond sirkel dannes: betennelse i galleblæren fremmer tilførselen av mikrobielle antigener og antigene stoffer fra galleblærens vegg til blodet, som respons på dette utvikles immun- og autoimmune reaksjoner i blæreveggen, noe som forverrer og opprettholder betennelsen.

Patologisk undersøkelse av galleblæren avslører følgende endringer ved kronisk kolecystitt:

• hevelse og varierende grad av leukocyttinfiltrasjon av slimhinnen og andre lag i veggen;
• fortykkelse, sklerose, komprimering av veggen;
• Ved langvarig kronisk kolecystitt er fortykkelse og sklerose av galleblæreveggen kraftig uttrykt, blæren krymper, perikolecystitt utvikler seg, og dens kontraktile funksjon er betydelig svekket.

Kronisk kolecystitt er oftest preget av katarralbetennelse, men ved alvorlig betennelse kan man observere en slimete og svært sjelden gangrenøs prosess. Langvarig betennelse kan føre til forstyrrelse av galleutstrømningen (spesielt ved cervikal kolecystitt) og dannelse av "inflammatoriske plugger" som til og med kan forårsake dropsy i galleblæren.

Kronisk kolecystitt kan føre til utvikling av sekundær (reaktiv) kronisk hepatitt (gammelt navn - kronisk kolecystohepatitt), kolangitt, pankreatitt, gastritt, duodenitt. Kronisk akalkuløs kolecystitt skaper forutsetninger for utvikling av gallestein.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen av kronisk kolecystitt

Kronisk kolecystitt og biliær dyskinesi er basert på kronisk duodenal obstruksjon. Hypermotorisk dyskinesi utvikler seg med en kompensert form for kronisk duodenal obstruksjon; denne typen dyskinesi lar en overvinne hindringen for galleutstrømning i form av høyt trykk i tolvfingertarmen med kronisk duodenal obstruksjon. Hypomotorisk dyskinesi utvikler seg med en dekompensert form for kronisk duodenal obstruksjon.

Pasienter med kronisk duodenal obstruksjon har insuffisiens av pylorusklaffen og den store duodenalpapillen, noe som fører til refluks av duodenalinnhold inn i gallegangene, galleinfeksjon og utvikling av bakteriell kolecystitt. Under refluks av duodenalinnhold inn i gallegangene aktiverer enterokinase fra tarmsaft trypsinogen, bukspyttkjertelsaft med aktivt trypsin føres inn i gallegangen, og enzymatisk kolecystitt utvikler seg.