Kroniske magesmerter

Kroniske magesmerter defineres som magesmerter som vedvarer i mer enn 3 måneder og oppstår som et konstant eller intermitterende smertesyndrom. Intermitterende smerter kan betraktes som tilbakevendende magesmerter. Kroniske magesmerter oppstår etter 5-årsalderen. Hos 10 % av barn er det behov for å utrede tilbakevendende magesmerter. Omtrent 2 % av voksne, hovedsakelig kvinner, har kroniske magesmerter.

Nesten alle pasienter med kroniske magesmerter har gjennomgått tidligere utredning, men til tross for en grundig sykehistorie har fysisk undersøkelse og utredning ikke ført til en diagnose. Kanskje 10 % av disse pasientene har en udiagnostisert medisinsk lidelse, men mange kan ha en funksjonell lidelse. Det kan være vanskelig å bekrefte om en spesifikk lidelse (f.eks. sammenvoksninger, cyste på eggstokkene, endometriose) er årsaken til symptomene eller et tilfeldig funn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker og patofysiologi ved kroniske magesmerter

Kroniske magesmerter kan være forårsaket av somatiske sykdommer eller funksjonelle lidelser.

Funksjonelt abdominalt smertesyndrom (FAPS) kjennetegnes av magesmerter som vedvarer i mer enn 6 måneder uten tegn til underliggende medisinsk lidelse, ikke er relatert til fysiologiske faktorer (f.eks. spising, avføring, menstruasjon), og forårsaker funksjonshemming. Funksjonelt abdominalt smertesyndrom er dårlig forstått, men involverer sannsynligvis endringer i smertefølsomhet. Sensoriske nevroner i ryggmargens dorsale horn kan bli unormalt eksiterbare eller lett eksiterbare som respons på en kombinasjon av faktorer. Emosjonelle og psykologiske faktorer (f.eks. depresjon, stress, kulturell bakgrunn, mestringsmekanismer) kan forårsake efferent stimulering som forsterker smertesignaler, noe som resulterer i smerteoppfatning med lav smerteterskel og smertevedvarende etter at stimulusen er avsluttet. I tillegg kan smerte i seg selv fungere som en stressfaktor, og opprettholde positiv tilbakemelding.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnose av kroniske magesmerter

Differensialdiagnose mellom fysiologisk og funksjonell CABG kan være ganske vanskelig.

Anamnese og fysisk undersøkelse. Smerter på grunn av fysiologiske årsaker er vanligvis godt lokalisert, primært til andre anatomiske steder enn periumbilicalregionen. Smerten kan stråle ut til ryggen, og pasienten våkner ofte. Undersøkelsesfunn som tyder på høy risiko for medisinsk patologi inkluderer anoreksi; vedvarende eller tilbakevendende feber; gulsott; anemi; hematuri; konstitusjonelle symptomer; ødem; vekttap; blod i avføringen; hematemese; endringer i tarmpalpasjon, farge eller utflod; oppblåst mage, masse eller hepatomegali. Intermitterende smerter på grunn av strukturelle endringer har vanligvis spesifikke tegn eller er relatert til arten og inntaket av mat eller avføring.

Funksjonelle kroniske magesmerter kan ligne smerter av somatisk opprinnelse. Vanlige trekk som indikerer høy risiko og psykososiale trekk er imidlertid fraværende. Symptomer som oppstår ved fysisk anstrengelse eller seksuelt misbruk kan tyde på funksjonelle kroniske magesmerter. En historie med psykologisk traume, som skilsmisse, spontanabort eller dødsfall i familien, kan være en ledetråd til diagnosen. Pasienter har ofte psykiske forstyrrelser eller personlighetsendringer som kan påvirke mellommenneskelige forhold på jobb, skole, familie og sosiale interaksjoner. Smerte er ofte et viktig trekk ved pasientens liv, noe som fører til en "smertekult". En familiehistorie med kroniske somatiske plager eller smerter, magesår, hodepine, "nerver" eller depresjon er karakteristisk.

Somatiske årsaker til kroniske magesmerter

Årsaker	Diagnostikk
Genitourinære lidelser
Medfødte lidelser	Intravenøs urografi, ultralyd
Urinveisinfeksjon	Bakteriologisk urinkultur
Bekkenbetennelsessykdom	Røntgen- og ultralydundersøkelse av bekkenet, CT
Ovariecyster, endometriose	Konsultasjon med gynekolog
Mage-tarmlidelser
Hiatal brokk	Bariumstudie
Hepatitt	Leverfunksjonstester
Kolecystitt	Ultralyd
Pankreatitt	Serum amylase- og lipasenivåer, CT
Magesårsykdom	Endoskopi, Helicobacter pylori-test, avføringstest med okkult blod
Parasittinfeksjon (f.eks. giardiasis)	Avføringsundersøkelse for ormegg eller parasitter
Meckels divertikkel	Instrumentell undersøkelse
Granulomatøs enterokolitt	ESR, irrigografi
Tarmtuberkulose	Tuberkulintest
Ulcerøs kolitt	Sigmoidoskopi, rektalbiopsi
Crohns sykdom	Endoskopi, røntgenundersøkelse, biopsi av tykktarmen og tynntarmen
Postoperativ adhesiv sykdom	Sekvensiell undersøkelse av øvre mage-tarmkanal, bariumpassasje gjennom tarmen, irrigoskopi
Pseudocyste i bukspyttkjertelen	Ultralyd
Kronisk blindtarmbetennelse	Røntgenundersøkelse av bukhulen, ultralyd
Systemiske lidelser
Tegn på rus	Blodprøve, protoporfyrinnivåer i røde blodlegemer
Henoch-Schönleins purpura	Anamnese, urinanalyse
Sigdcelleanemi	Celleidentifikasjon, hemoglobinelektroforese
Matallergi	Matutelukkelse
Abdominal epilepsi	EEG
Porfyri	Porfyriner i urin
Familiær talassemi major, familiært angioødem, migreneekvivalent	Familiehistorie

Barn med funksjonelle kroniske magesmerter kan ha utviklingsforsinkelser, uvanlig avhengighet av foreldre, angst eller depresjon, frykt, spenning og en doktrine om moralsk forbedring. Ofte oppfatter foreldre barnet som utilstrekkelig på grunn av familieforhold (f.eks. enebarn, yngste barn, eneste gutt eller jente i familien) eller på grunn av et medisinsk problem (f.eks. kolikk, matingsproblemer). Foreldre er ofte overdrevent opptatt av å beskytte barnet.

Undersøkelse

Generelt bør rutinemessige undersøkelser (inkludert urinanalyse, fullstendig blodtelling, leverfunksjonstester, ESR, amylase- og lipasenivåer) utføres. Endringer i disse testene eller tilstedeværelse av mistenkelige symptomer og tegn krever ytterligere undersøkelse, selv om tidligere undersøkelser var negative. Bruk av spesifikke undersøkelser avhenger av tidligere funn, men vanlige undersøkelser er CT av abdomen og bekkenet med kontrastmiddel, endoskopi og koloskopi av øvre mage-tarmkanal, og om nødvendig tynntarmrøntgen.

Studier uten patognomoniske symptomer og tegn har ekstremt lav informativitet. Dermed bør mer enn 50 % av pasientene gjennomgå koloskopi; mindre enn 50 % kan være under observasjon, eller de bør gjennomgå CT av abdomen og bekkenet med kontrastmiddel, hvis denne studien er passende. ERCP og laparoskopi er vanligvis lite informative i fravær av spesifikke symptomer.

Mellom den første undersøkelsen og oppfølgingskonsultasjonen bør pasienten (eller familien, hvis pasienten er et barn) notere forekomsten av smerte, inkludert dens art, intensitet, varighet og eventuelle utløsere eller forverringer. Mat, avføring og eventuelle medisiner som tas (og resultatene) bør registreres. Denne rapporten kan vise inkonsekvens mellom atferd og hyperresponsivitet på smerte, eller hvis ikke, antyde diagnosen. Individuell utspørring er nødvendig angående om melk eller meieriprodukter utløser magekramper, luft i magen eller oppblåsthet, ettersom laktoseintoleranse er vanlig, spesielt hos svarte.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognose og behandling av kroniske magesmerter

Somatiske årsaker til smerte er behandlingspliktige. Hvis diagnosen funksjonelle kroniske magesmerter stilles, bør hyppige undersøkelser og tester unngås, da pasienten kan ha konstant fokus på dette, noe som vil føre til en økning i plager eller mistanke om at legen er usikker på diagnosen.

Det finnes for tiden ingen behandlinger for å kurere funksjonelle kroniske magesmerter, men det finnes mange palliative tiltak. Disse tiltakene er avhengige av et element av tillit og empati mellom legen, pasienten og familien. Pasienten må forsikres om at han eller hun er utenfor fare; spesifikke pasientproblemer må avklares og løses. Legen må forklare laboratorieresultatene, plagenes art og smertemekanismen, samt hvorfor pasienten opplever smerte (dvs. konstitusjonelle forskjeller i smerteoppfatning over tid og arbeid). Det er viktig å unngå å opprettholde de negative psykososiale konsekvensene av kroniske smerter (f.eks. langvarig fravær fra skole eller arbeid, tilbaketrekning fra sosiale aktiviteter) og å fremme en følelse av uavhengighet, sosial deltakelse og selvtillit. Denne strategien hjelper pasienten med å kontrollere og ikke oppfatte symptomer, og delta fullt ut i daglige aktiviteter.

Med unntak av sjeldne ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og noen ganger trisykliske antidepressiva, er andre medisiner ineffektive. Opiater bør unngås fordi de alltid fører til avhengighet.

Kognitive teknikker (f.eks. avslapningstrening, biofeedback, hypnose) kan være effektive for å bidra til pasientens følelse av komfort og kontroll over livet. Regelmessige oppfølgingskonsultasjoner bør være ukentlige, månedlige eller annenhver måned, avhengig av pasientens behov, og bør fortsette til problemet er løst. Psykiatrisk behandling kan være nødvendig hvis symptomene vedvarer, spesielt hvis pasienten er deprimert eller det er betydelige psykologiske problemer i familien.

Skolepersonell bør involveres i behandlingen av et barn med kroniske magesmerter. Barnet bør få muligheten til å hvile kort på helsesøsterens kontor i løpet av skoledagen, med forventning om å være tilbake i timen innen 15 til 30 minutter. Helsesykepleieren kan få tillatelse til å foreskrive et mildt smertestillende middel (f.eks. paracetamol). Helsesykepleieren kan av og til la barnet ringe foreldrene, som bør støtte barnets opphold på skolen. Men hvis foreldrene ikke anser barnet sitt som sykt, kan symptomene forverres snarere enn forbedres.