Behandling av akutt lungebetennelse

Lungebetennelse er ofte ledsaget av tegn på respirasjons- og hjertesvikt. Faktisk er dyspné et av de viktigste kliniske tegnene på lungebetennelse. Som regel observeres ARF ved massive inflammatoriske prosesser i lungene (krupøs, polysegmental lungebetennelse) eller ved komplisert lungebetennelse, ledsaget av ødeleggelse av lungevev og utvikling av pleuritt. Ved lungebetennelse observeres sjelden obstruksjon av nedre luftveier, så forholdet mellom respirasjonsfaser forblir nær normalt.

Behandling av lungebetennelse hos barn, som er ledsaget av ARF, har en rekke trekk, men den elimineres vanligvis med målrettet behandling av selve lungebetennelsen. Oksygenbehandling er indisert for hypoksemi. Gitt de store væsketapene under overdreven ventilasjon, bør oksygen fortrinnsvis tilføres fuktet til 90 % og varmes opp til 30–35 °C. Inhalasjoner av mukolytika brukes sjelden; tvert imot foreskrives proteolysehemmere (contrycal, gordox) ved destruktive former for lungebetennelse.

Indikasjoner for kunstig ventilasjon hos barn kan omfatte toksisk syndrom, alvorlig hypoksemi på grunn av massiv infiltrasjon av lungevev eller pleuritt (restriktiv type), samt en kombinasjon av disse, spesielt hos spedbarn. I sistnevnte tilfelle kan ikke kunstig ventilasjon ledsages av en betydelig økning i DO og en høy PEEP-verdi. Invertert modus, høyfrekvent kunstig ventilasjon eller kombinasjonen med tradisjonell kunstig ventilasjon, variasjoner av oksygenregimet brukes.

Siden pneumokokker fortsatt spiller en dominerende rolle i etiologien til samfunnservervet lungebetennelse, er startmedisinene penicillin eller aminopenicilliner, beskyttede penicilliner (amoksiklav, etc.). For det andre foreskrives cefalosporiner av 3.-4. generasjon eller deres kombinasjoner med aminoglykosider. I spesielt alvorlige tilfeller brukes imipenemer (tienam, meronem), fluorokinoloner (tsifran, etc.), azlocillin (ved pseudoaeruginosa-infeksjon) i kombinasjon med metronidazol (klion) i en dose på 7,5 mg/kg intravenøst som drypp 2-3 ganger daglig.

Hovedtaktikken for behandling av ervervet lungebetennelse inkluderer valg av antibiotika som er aktive mot gram-positive patogener. Endringen i spekteret av patogener for poliklinisk lungebetennelse (en ganske høy andel av Haemophilus influenzae, mykoplasma og andre bakterier som ikke er følsomme for penicillin) tvang oss til å endre taktikken for intramuskulær penicillinadministrasjon som har vært brukt i landet vårt i mange år. Fremveksten av penicillinresistente stammer av pneumokokk, samt behovet for å administrere penicillin hver 3.-4. time, krever en endring av førstelinjemedisinen for behandling av poliklinisk lungebetennelse.

Ciprofloksacin, ofloksacin og andre fluorokinoloner er effektive i behandlingen av lungebetennelse forårsaket av H. influenzae, Legionella pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae.

Hovedgruppen av patogener ved sykehuservervet lungebetennelse er anaerober og gramnegative mikroorganismer, så cefalosporiner og aminoglykosider brukes til behandling, uten å vente på resultatene av bakteriologisk undersøkelse. Kinoloner er også effektive, da de, i likhet med makrolider, er i stand til å konsentrere seg godt i betennelsesfokus.

Hyperimmune legemidler (anti-stafylokokk-Ig, plasma), samt de med målrettet virkning mot Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella og andre mikroorganismer, innenlandsk Ig for intravenøs administrering, oktagam, pentaglobin, etc., gir stor hjelp.

Hos pasienter med immunsvikt avhenger valget av antibakteriell behandling av patogenets natur. Cefalosporiner, spesielt cefaklor (vercef) og aminoglykosider brukes oftest. Hos pasienter med soppinfeksjon i luftveiene er amfotericin B, nizoral og andre soppdrepende legemidler effektive. Ved pneumocystis-pneumoni foreskrives biseptol og ko-trimoksazol.

Rasjonell behandling av sekundær lungebetennelse (med tanke på resistente sykehusstammer og pasientens ugunstige initiale tilstand) innebærer en kombinasjon av antibiotika (for å utvide virkningsspekteret og forsterke effekten), samt bruk av antibiotika av ny generasjon (fluorokinoloner, beta-laktamasehemmere).

I de fleste tilfeller er infusjonsbehandling ikke nødvendig for å behandle lungebetennelse. Kun ved alvorlig og komplisert lungebetennelse, spesielt ved purulent-destruktive former ledsaget av alvorlig forgiftning, er intravenøs behandling indisert for å opprettholde vannbalanse, basalcellekarsinom (BCC) og avgiftning. I de fleste tilfeller bør infusjonsvolumet ikke overstige 30 ml/kg per dag for små barn og 20 ml/kg for eldre barn. Administrasjonshastigheten for løsninger er 2–4 ml/(kg/t), noe som bidrar til å unngå overbelastning av hjertet med volum og flytting av ytterligere væske til betennelsessonen. Det totale væskevolumet (sammen med mat) bestemmes basert på atrial fibrillation; ved samtidig akutt hjertesvikt (AHF) reduseres volumet med Uz.

Det anses berettiget å foreskrive eufyllin (i en dose på 2-3 mg/kg) intravenøst via drypp eller oralt (opptil 12 mg/kg per dag) 2-3 ganger daglig, vitamin C (100-300 mg), kokarboksylase (opptil 5 U/kg) 1 gang per dag til barn med lungebetennelse; kurvarigheten er 7-10 dager.

Behandling av komplikasjoner av lungebetennelse hos barn

Forstyrrelse av vannbalansen (eksikose); grad I eksikose (opptil 5 % av kroppsvekten) er forårsaket av svettetap, ledsaget av oliguri på grunn av frigjøring av antidiuretisk hormon (ADH) i blodet:

• Væske administreres intravenøst – ikke mer enn 20–30 ml/kg (helst oralt). Det totale væskevolumet den første dagen bør ikke overstige FP.

For DN brukes følgende:

• oksygen 30–40 % i telt, gjennom maske eller nesekateter inntil respirasjonssvikt er eliminert;
• Kunstig ventilasjon om nødvendig.

Ved hjertesvikt brukes antispasmodika, diuretika og kaliumpreparater. Vedvarende og økende symptomer på hjertesvikt krever administrering av hjerteglykosider (helst digoksin med langsom metning eller umiddelbart i vedlikeholdsdose). Ved hyposystoli og tegn på vaskulær insuffisiens er kardiotonika (dopamin, dobutrex) indisert.

Lungeødem som et syndrom med venstre ventrikkelsvikt utvikler seg vanligvis med "volumoverbelastning", overdreven intravenøs væskeadministrasjon (hovedsakelig krystalloider) i et volum på mer enn 50 ml/kg per dag for eldre barn og 80 ml/kg per dag for små barn:

• midlertidig avbrytelse av infusjon, bruk av diuretika, alfa-adrenerge blokkere (droperidol), smertestillende midler (promedol);
• Mekanisk ventilasjon i PEEP-modus.

DIC-syndrom:

• ved hyperkoagulasjon (hyperfibrinogenemi, økt antall blodplater, redusert antall blodceller, økt infiltrasjon, alvorlig blekhet i huden, marmorering) - heparin i en dose på 200-400 U/(kg/dag) i 4 doser eller kontinuerlig med en dispenser, reopolyglucin (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• ved hypokoagulasjon (blødning, redusert PTI, økt VSC) - heparin i en dose på 50–100 U/kg/dag), proteolysehemmere (kontrikal - opptil 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg per dag), FFP - 10–20 ml/(kg-dag).

Toksisk syndrom (rus) - sløvhet eller irritabilitet, høy temperatur, marmorering, cyanose i huden, toksiske endringer i blodprøven:

• oral avgiftning innenfor 0,5-1,0 volum aldersrelatert diurese; intravenøst i samme volum jevnt utover dagen med stimulering;
• plasmaferese i mengden 0,5-1,0 VCP per dag;
• immunglobuliner, plasma.

Nevrotoksisose

• antikonvulsiva i kombinasjon med droperidol (nevrovegetativ blokade) intravenøst;
• oksygenbehandling eller mekanisk ventilasjon i hyperventilasjonsmodus;
• bekjempelse av hjerneødem (GCS, helst deksazon i en dose på 0,5–1,5 mg/kg per dag), mannitol og lasix (1–2 mg/kg);
• kranial hypotermi, fysiske kjølemetoder, administrering av febernedsettende legemidler (intravenøs analgin), mikrosirkulatorer.

Pleuritt:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (brufen, voltaren, indometacin) eller prednisolon i en dose på 1–2 mg/(kg/dag) over en kort kur (3–7 dager) er indisert.

Hovedprinsippet for behandling av akutt lungebetennelse er å kun foreskrive det som er absolutt nødvendig.

Når det gjelder patogenetikk, er det fundamentalt viktig å skille mellom primær og sekundær lungebetennelse. Sistnevnte inkluderer lungebetennelse på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser (kongestiv), aspirasjons-, postoperativ, sykehus-, AIDS-pasienter, embolisk lungebetennelse ved septikopyemi, infarktpneumoni (lungeemboli - PE), etc.

Behandlingsprogrammer for pasienter inkluderer nødvendigvis antibiotikabehandling som tar hensyn til det spesifikke etiologiske agens (i stadiet av mikroorganismekolonisering), med preferanse for monoterapi; bare i alvorlige tilfeller brukes kombinasjoner av antibiotika (penicilliner med aminoglykosider eller cefalosporiner), samt reserveantibiotika (fluorokinoloner, beta-laktamasehemmere, makrolider og cefalosporiner av nyeste generasjon, rifampicin, vankomycin, etc.).

Effektiviteten av antibakteriell behandling vurderes i løpet av de første 2–3 dagene (med erstatning eller kombinasjon av antibiotika om nødvendig, spesielt ved uspesifisert patogen).

Kriterier for behandlingseffektivitet

• Kliniske tegn: temperaturreduksjon, reduksjon av rus, forbedring av allmenntilstanden, lettere oppspytt, reduksjon av hoste, etc.
• Laboratorieindikatorer: normalisering av leukocyttformelen, syre-basebalanse, reduksjon i graden av purulent sputum, etc.
• Radiologisk bilde: positiv dynamikk i radiologiske data frem til infiltratet forsvinner 2–4 uker etter sykdomsdebut.
• Funksjonelle parametere: normalisering av respirasjonsfunksjonsindekser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]