Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose) er en godartet spredning av glatte muskelceller i alle deler av lungen, inkludert lungeblod og lymfekar, og pleura. Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose) er en sjelden sykdom som utelukkende forekommer hos unge kvinner. Årsaken er ukjent. Den manifesterer seg som kortpustethet, hoste, brystsmerter og hemoptyse; spontan pneumothorax utvikler seg ofte.

Sykdommen mistenkes basert på kliniske manifestasjoner og resultater fra røntgen av thorax, og bekreftes med høyoppløselig CT. Prognosen er ukjent, men sykdommen utvikler seg sakte og fører ofte til respirasjonssvikt og død over en årrekke. Radikal behandling for lymfangioleiomyomatose er lungetransplantasjon.

Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose), spredt - en patologisk prosess karakterisert ved tumorlignende proliferasjon av glatte muskelfibre langs de små bronkiene, bronkiolene, blodveggene og lymfekarene i lungene, etterfulgt av mikrocystisk transformasjon av lungevevet. Sykdommen rammer kun kvinner i alderen 18-50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker lymfangioleiomyomatose?

Lymfangioleiomyomatose er en lungesykdom som utelukkende rammer kvinner, hovedsakelig mellom 20 og 40 år. Kaukasiske personer har høyest risiko. Lymfangioleiomyomatose forekommer med en insidens på under 1 av 1 million mennesker og er karakterisert ved godartet proliferasjon av atypiske glatte muskelceller i brystet, inkludert lungeparenkymet, blod- og lymfekar og pleura, noe som fører til endret lungearkitektur, cystisk emfysem og progressiv nedgang i lungefunksjonen. Denne lidelsen er inkludert i dette kapittelet fordi pasienter med lymfangioleiomyomatose noen ganger feildiagnostiseres med IBLAR.

Årsaken til lymfangioleiomyomatose er ukjent. Den attraktive hypotesen om at kvinnelige kjønnshormoner spiller en rolle i sykdommens patogenese er fortsatt ubevist. Lymfangioleiomyomatose oppstår vanligvis spontant og har mange likheter med tuberøs sklerose. Lymfangioleiomyomatose forekommer også hos noen pasienter med TS; derfor har det blitt antydet at det er en spesiell form for TS. Mutasjoner i genkomplekset tuberøs sklerose kompleks-2 (TSC-2) er beskrevet i lymfangioleiomyomatoseceller og i angiomyolipomer. Disse dataene antyder en av to muligheter:

1. Somatisk mosaikk av TSC-2-mutasjoner i lunger og nyrer fører til forekomst av sykdomsfokus blant normale celler i disse vevene (mens forekomst av isolerte sykdomsområder kan forventes);
2. Lymphangioleiomyomatose er forlengelsen av angiomyolipomvev inn i lungen, likt det som sees ved godartet metastatisk leiomyomsyndrom.

Følgende patomorfologiske tegn på sykdommen er karakteristiske:

• betydelig tetthet av lungene, mange små knuter 0,3-0,7 cm i diameter, hvitaktige, fylt med væske, de er plassert subpleuralt;
• tilstedeværelsen av store lufthulrom i visse områder av lungene;
• hyperplasi av lymfeknuter;
• diffus proliferasjon av glatte muskelfibre i lungenes interstitium (interalveolært, perivaskulært, peribronkialt, subpleuralt, langs lymfekarene);
• destruktive forandringer i veggene i blod og lymfekar, veggene i bronkiene og alveolene;
• dannelse av mikrocystisk "bikake"-lunge;
• utvikling av pneumohemokylotroks på grunn av ødeleggelse av veggene i blod- og lymfekarene i lungene og ruptur av subpleurale cyster.

De angitte patomorfologiske manifestasjonene er karakteristiske for den diffuse formen av sykdommen.

Fokalformen (leiomyomatose) er preget av utviklingen av tumorlignende formasjoner i lungeparenkymet - leiomyomer.

Symptomer på lymfangioleiomyomatose

Initiale manifestasjoner inkluderer dyspné og, sjeldnere, hoste, brystsmerter og hemoptyse. Generelt er manifestasjonene vanligvis milde, men noen pasienter kan ha piping i pusten eller raljer. Spontan pneumothorax er vanlig. Manifestasjoner av lymfekanalobstruksjon, inkludert kylothorax, kyløs ascites og kyluri, kan også forekomme. Forverring antas å forekomme under graviditet og muligens ved flyreiser; sistnevnte er spesielt kontraindisert ved nye eller forverrede respiratoriske manifestasjoner; historie med pneumothorax eller hemoptyse; og tegn på omfattende subpleural bulløse eller cystiske forandringer på HRCT. Renale angiomyolipomer (hamartomer bestående av glatt muskulatur, blodkar og fettvev) forekommer hos 50 % av pasientene, og selv om de vanligvis er asymptomatiske, kan de forårsake blødning, som etter hvert som den utvikler seg, vanligvis presenterer seg som hematuri eller flankesmerter.

I lang tid er sykdommen asymptomatisk. I det avanserte stadiet er de karakteristiske symptomene på lymfangioleiomyomatose:

• kortpustethet, først plager det bare under fysisk anstrengelse, senere blir det konstant;
• brystsmerter som forverres når du puster;
• hemoptyse (et intermitterende symptom);
• tilbakevendende spontan pneumothorax - observert hos 1/3-1/2 av pasientene, manifestert av plutselig intens smerte i brystet, kortpustethet, fravær av vesikulær pust og en tympanisk tone av perkusjonslyd på den berørte siden;
• chylothorax - opphopning av chyløs væske i pleurahulen (på en eller begge sider). Etter hvert som chylothorax utvikler seg, øker dyspnéen, en intens, dump lyd oppstår ved perkusjon over effusjonsområdet, det er ingen pusting i dette området; chyløs væske akkumuleres igjen etter at den er fjernet. Det er karakteristisk at utviklingen av pneumothorax og chylothorax sammenfaller med menstruasjon;
• Kyloperikarditt og kyløs ascites utvikler seg etter hvert som sykdommen utvikler seg, og forekomsten av dem sammenfaller også med menstruasjon;
• utvikling av kronisk pulmonal hjertesykdom (for symptomer, se «Pulmonal hypertensjon»).

Den fokale formen av sykdommen er asymptomatisk og oppdages radiologisk. I noen tilfeller blir sykdommen systemisk – leiomyomer utvikler seg i bukhulen, retroperitonealrommet, livmoren, tarmene, nyrene.

Graviditet, fødsel og bruk av prevensjonsmidler bidrar til aktivering av sykdommen.

Diagnose av lymfangioleiomyomatose

Lymfangioleiomyomatose mistenkes hos unge kvinner med dyspné, interstitielle forandringer, normal eller økt lungekapasitet på røntgen av thorax, spontan pneumothorax og/eller kyluseffusjon. Bekreftelse av diagnosen er mulig ved biopsi, men HRCT bør alltid utføres først. Påvisning av flere små, diffust distribuerte cyster er patognomonisk for lymfangioleiomyomatose.

Biopsi utføres kun hvis HRCT-resultatene er tvilsomme. Histologisk påvisning av unormal glattmuskelcelleproliferasjon (lymfangioleiomyomatoseceller) assosiert med cystiske forandringer bekrefter tilstedeværelsen av sykdommen.

Resultatene av lungefunksjonstester støtter også diagnosen og er spesielt nyttige for å overvåke dynamikken i prosessen. Typiske endringer inkluderer forekomst av obstruktive eller blandede (obstruktive og restriktive) typer lidelser. Lungene er vanligvis hyperluftet, med en økning i total lungekapasitet (TLC) og luftighet i brystet. Luftretensjon observeres vanligvis (en økning i restvolum (RV) og RV/TLC-forhold). PaO2 og diffusjonskapasitet for karbonmonoksid er også vanligvis redusert _. De fleste pasienter viser også en nedgang i ytelse.

[ 5 ], [ 6 ]

Laboratoriediagnostikk av lymfangioleiomyomatose

1. Generell blodprøve - ingen signifikante endringer. Noen pasienter har eosinofili, ESR øker ofte, spesielt med utvikling av pneumo-kylothorax.
2. Generell urinanalyse – mindre proteinuri kan observeres (symptomet er uspesifikt og inkonstant);
3. Biokjemisk blodprøve - hyperkolesterolemi observeres noen ganger, muligens en økning i nivået av alfa2- og gammaglobuliner, aminotransferaser, total laktatdehydrogenase, angiotensin-konverterende enzym.
4. Undersøkelse av pleuravæske. Kylothorax er ekstremt karakteristisk for lymfangioleiomyomatose. Pleuravæske har følgende karakteristiske trekk:
   • farge melkehvit;
   • væskens turbiditet forblir etter sentrifugering;
   • triglyseridinnhold større enn 110 mg%;
   • inneholder kylomikroner, som detekteres ved elektroforese av lipoproteiner i polyakrylamidgel.

Instrumentell diagnostikk av lymfangioleiomyomatose

1. Røntgenundersøkelse av lungene. I den diffuse formen av sykdommen er karakteristiske røntgentegn en økning i lungemønsteret på grunn av utviklingen av interstitiell fibrose og diffus multippel småfokal (miliær) mørkning. Deretter, på grunn av dannelsen av flere små cyster, vises et bilde av en "bikake-lunge".

Fokalformen er preget av mørke områder fra 0,5 til 1,5 cm i diameter med klare grenser.

Med utviklingen av pneumothorax bestemmes en kollapset lunge komprimert av luft; med utviklingen av chylothorax bestemmes en intens homogen skygge (på grunn av effusjon) med en skrå øvre kant.

2. Computertomografi av lungene avslører de samme endringene, men mye tidligere, inkludert cystiske og bulløse formasjoner.
3. Studie av lungenes ventilasjonskapasitet. Karakteristisk øker lungenes restvolum på grunn av dannelsen av flere cyster. De fleste pasienter har også en obstruktiv type respirasjonssvikt (redusert FEV1). Etter hvert som sykdommen utvikler seg, forekommer også restriktiv respirasjonssvikt (redusert VC).
4. Blodgassanalyse. Etter hvert som respirasjonssvikt utvikler seg, oppstår arteriell hypoksemi, partiell oksygentrykk reduseres, spesielt etter fysisk anstrengelse.
5. EKG. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, avsløres tegn på myokardhypertrofi i høyre atrium og høyre ventrikkel (se "Pulmonal hypertensjon").
6. Lungebiopsi. En lungevevsbiopsi utføres for å bekrefte diagnosen. Kun en åpen lungebiopsi er informativ. Biopsien avslører diffus proliferasjon av glatte muskelfibre i lungeinterstitiet.

Screeningprogram for lymfangioleiomyomatose

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Biokjemisk blodprøve - bestemmelse av kolesterol, triglyserider, totalt protein, proteinfraksjoner, bilirubin, transaminaser.
3. Røntgenundersøkelse av lungene.
4. Pleuravæskeundersøkelse - vurdering av farge, gjennomsiktighet, tetthet, cytologi, biokjemisk analyse (bestemmelse av kolesterol, triglyserider, glukose).
5. EKG.
6. Ultralyd av mageorganer og nyrer.
7. Åpen lungebiopsi etterfulgt av histologisk undersøkelse av biopsiprøver.

Behandling av lymfangioleiomyomatose

Standardbehandling for lymfangioleiomyomatose er lungetransplantasjon, men sykdommen kan komme tilbake i transplantatet. Alternative behandlinger, som hormonbehandling med progestin, tamoksifen og ooforektomi, er vanligvis ineffektive. Pneumothorax kan også være problematisk fordi den kan komme tilbake ofte, være bilateral og være resistent mot standardbehandling. Tilbakevendende pneumothorax krever lungedekortikering, pleurodese (med talkum eller andre stoffer) eller pleurektomi. I USA kan pasienter få psykologisk støtte fra Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Hva er prognosen for lymfangioleiomyomatose?

Lymfangioleiomyomatose har en uklar prognose på grunn av sykdommens ekstreme sjeldenhet og den betydelige variasjonen i den kliniske statusen til pasienter med lymfangioleiomyomatose. Generelt utvikler sykdommen seg sakte, og fører til slutt til respirasjonssvikt og død, men forventet levealder varierer mye mellom kilder. Pasienter bør være oppmerksomme på at sykdomsprogresjonen kan akselerere under graviditet. Median overlevelse er omtrent 8 år fra diagnose.