Myopatisk syndrom: årsaker, symptomer, diagnose

Begrepet myopati forstås bredt som en sykdom i skjelettmuskulaturen. I følge en av de moderne klassifiseringene er myopatier delt inn i muskeldystrofier, medfødte (kongenitale) myopatier, membranmyopatier, inflammatoriske myopatier og metabolske myopatier. Klinikere bruker begrepet «myopatisk syndrom» som et rent klinisk konsept, som betegner en spesifikk reduksjon eller tap av evnen til å utføre visse motoriske funksjoner på grunn av svakhet i visse muskler.

"Muskeldystrofier"

Membranmyopatier

Inflammatoriske myopatier

Metabolske myopatier

Toksiske myopatier

Alkoholisk myopati

Paraneoplastisk myopati

Diagnose av myopatier

De viktigste formene for myopati:

• I. Arvelige progressive muskeldystrofier: Duchenne og Beckers muskeldystrofi, Emery-Dreifuss dystrofi, facio-scapulohumeral, scapuloperoneal, limb-girdle, distal form, okulofaryngeal, progressiv ekstern oftalmoplegi. Medfødt muskeldystrofi.
• II. Myopatier med myotonisk syndrom (membranmyopatier).
• III. Inflammatoriske myopatier: polymyositt, AIDS, kollagenoser, etc.
• IV. Metabolske myopatier (inkludert endokrine og mitokondrielle myopatier; myoglobulinemi, etc.).
• V. Iatrogene og toksiske myopatier.
• VI. Alkoholisk myopati.
• VII. Paraneoplastisk myopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Muskeldystrofier"

Muskeldystrofier er et begrep som brukes for å beskrive arvelige former for myopati ledsaget av muskeldegenerasjon. Dette er en hel gruppe sykdommer, hvorav de fleste begynner i barndommen eller ungdomsårene, har et jevnt progressivt forløp og før eller siden fører til alvorlig funksjonshemming. Flere detaljerte klassifiseringer av muskeldystrofier er foreslått, basert på forskjellige prinsipper (genetiske, biokjemiske, kliniske), men det finnes ingen enhetlig klassifisering.

Dystrofinmangeldystrofier omfatter hovedsakelig to former: Duchenne muskeldystrofi og Beckers muskeldystrofi.

Duchennes muskeldystrofi, eller pseudohypertrofisk Duchennes muskeldystrofi, er den mest ondartede og vanligste formen for X-bundet muskeldystrofi. CPK-enzymemi oppdages allerede i nyfødtperioden, men kliniske symptomer oppstår i alderen 2–4 år. Disse barna begynner å gå sent, det er vanskelig eller umulig for dem å løpe og hoppe, de faller ofte (spesielt når de prøver å løpe), har problemer med å gå i trapper eller på et skrånende gulv (svakhet i de proksimale musklene) og går på stortærne (tågang) på grunn av kontraktur i fotens sener. En reduksjon i intelligens er mulig. Pseudohypertrofi av gastrocnemiusmusklene er karakteristisk. Gradvis tar prosessen en stigende retning. Hyperlordose og kyfoskolose dannes. Ved 8–10 års alder er gangen alvorlig svekket. Pasienten reiser seg fra gulvet ved hjelp av karakteristiske "myopatiske" teknikker. I 14–15-årsalderen er pasientene vanligvis fullstendig immobiliserte og dør i 15–17-årsalderen av svakhet i brystmusklene. EKG avslører abnormiteter i nesten 90 % av tilfellene (kardiomyopati). CPK-nivået er kraftig forhøyet. EMG viser et muskulært nivå av skade. Muskelbiopsi avslører uspesifikke, men karakteristiske, histopatologiske abnormiteter.

Beckers muskeldystrofi er den nest vanligste, men godartede formen for pseudohypertrofisk myodystrofi. Sykdommen debuterer mellom 5 og 15 år. Mønsteret for muskelaffeksjon er det samme som ved Duchenne-formen. Svakhet i bekkenbeltet og proksimale benmuskler er karakteristisk. Gangendringer, vanskeligheter oppstår når man reiser seg fra en lav stol, når man går i trapper. Alvorlig pseudohypertrofi i leggmusklene utvikler seg; prosessen sprer seg sakte oppover til musklene i skulderbeltet og proksimale armer. Nivået av CPK er forhøyet.

Sykdomsforløpet er gunstigere og langsommere med en senere svekkelse av arbeidsevnen.

Muskeldystrofi i lembeltet (Erb-Roth) er en arvelig sykdom med autosomal dominant arv. Sykdommen debuterer i alderen 14–16 år. Muskelsvakhet oppstår, etterfulgt av atrofi av musklene i bekkenet og de proksimale delene av bena, sjeldnere påvirkes også musklene i skulderbeltet. Muskelhypotoni og "løshet" i leddene oppdages. Som regel er musklene i rygg og mage involvert ("andegang", vanskeligheter med å reise seg fra liggende stilling, uttalt lordose i korsryggen og fremspring av magen, "vingede skulderblad"). Pasienten begynner å bruke spesielle teknikker i egenomsorgsprosessen. I avanserte tilfeller kan terminal atrofi, muskel- og senetilbaketrekninger og til og med kontrakturer oppdages. I de fleste tilfeller påvirkes ikke ansiktsmusklene. Pseudohypertrofi av leggmusklene utvikler seg også her. CPK-nivået i blodet er forhøyet. EMG viser et muskulært nivå av skade.

Facio-scapulohumeral muskeldystrofi (Landouzy-Dejerine facioscapulohumeral muskeldystrofi) er en relativt godartet autosomal dominant form som begynner å manifestere seg i alderen 20–25 år med symptomer på muskelsvakhet og atrofi i ansiktet («myopatisk ansikt»), skulderbelte, rygg og proksimale deler av armene. Lesjonen i kun den øvre halvdelen av kroppen kan fortsette i opptil 10–15 år. Deretter er det en tendens til en nedadgående spredning av atrofi. Senerefleksene forblir intakte i lang tid. Asymmetri i symptomene er karakteristisk. Nivået av enzymer i blodet er normalt eller litt forhøyet.

Okulofaryngeal muskeldystrofi kjennetegnes av sen debut (i 4.-6. levetiår) og manifesterer seg i skade på de ekstraokulære musklene, samt musklene i svelget med svelgevansker. Det finnes også en form med isolert skade på kun de ekstraokulære musklene, som gradvis progredierer og til slutt fører til fullstendig ekstern oftalmoplegi. Sistnevnte forekommer vanligvis uten dobbeltsyn (okulær myopati, eller Graefes progressive eksterne oftalmoplegi). Diagnosen bekreftes ved EMG-undersøkelse. CPK-nivået stiger sjelden (hvis prosessen sprer seg til andre tverrstripete muskler).

Scapuloperoneal (scapuloperoneal) amyotrofi av Davidenkov er preget av progressiv atrofi og svakhet i peroneale muskelgrupper, og deretter i musklene i skulderbeltet. Noen forskere mener at scapuloperoneal atrofi syndrom er en variant av utviklingen av Landouzy-Dejerine muskeldystrofi.

Distal muskeldystrofi er et unntak fra hele gruppen av myodystrofier, ettersom den påvirker de distale musklene først i leggene og føttene, deretter armene. Senereflekser går tapt i samme sekvens. I sjeldne tilfeller sprer prosessen seg til de proksimale musklene. For diagnose er det nødvendig å bevare følsomhet og normal hastighet på eksitasjonsledning langs nervene. CPK-nivået er normalt eller litt forhøyet. EMG bekrefter det muskulære nivået av lesjonen.

Det finnes varianter av distal muskeldystrofi med debut i spedbarnsalderen, i barndommen, med sen debut (Welander-typen) og akkumulering av desmin-inneslutninger.

Emery-Dreifuss muskeldystrofi har en X-bundet arvemåte, begynner i alderen 4-5 år med en karakteristisk skulder-peroneal fordeling av atrofi og svakhet (de distale seksjonene forblir intakte selv i avanserte tilfeller). Tidlig dannelse av kontrakturer i albueledd, nakke og akillessener er typisk. Et annet typisk trekk er fravær av pseudohypertrofi. Hjerterytmeforstyrrelser, ledningsdefekter (noen ganger fullstendig blokk med plutselig død hos pasienten) er karakteristiske. Serum-CPK-nivået forblir normalt i lang tid. EMG viser både nevrogene og muskulære nivåer av skade.

En spesiell gruppe - medfødte myopatier - forener flere sykdommer som vanligvis oppdages fra fødselen eller i tidlig barndom og er preget av et godartet forløp: de forblir ofte stabile gjennom hele livet; noen ganger begynner de til og med å gå tilbake; hvis progresjon observeres i noen tilfeller, er det svært ubetydelig.

Det er nesten umulig å gjenkjenne disse sykdommene ut fra deres kliniske bilde. Histokjemiske, elektronmikroskopiske og finbiokjemiske studier brukes til dette formålet. Vanligvis er dette et bilde av en "floppy baby" (@Floppy baby") med generalisert eller proksimal muskelsvakhet, atrofi og hypotoni, reduserte eller fraværende senereflekser. Noen ganger utvikles kontrakturer.

Denne gruppen inkluderer sykdommer som sentral kjernesykdom, multikjernesykdom, nemalin myopati, sentronukleær myopati, medfødt fibertype disproporsjonal myopati, reduserende kroppsmyopati, fingeravtrykkskroppsmyopati, cytoplasmisk kroppsmyopati, myopati med tubulære aggregater, type I myofiberdominans.

EMG avslører uspesifikke myopatiske forandringer i disse formene. Muskelenzymer i blodet er enten normale eller litt forhøyede. Diagnosen er basert på elektronmikroskopisk undersøkelse.

Membranmyopatier

De såkalte membranmyopatiene, som inkluderer myotoniske syndromer.

Inflammatoriske myopatier

Gruppen av inflammatoriske myopatier omfatter sykdommer som poliomyositt og dermatomyositt; myositt og myopati med inklusjonslegemer; myositt ved bindevevssykdommer; sarkoid myopati; myositt ved infeksjonssykdommer.

Polymyositt

Det forekommer i alle aldre, men oftest hos voksne. Kvinner rammes oftere enn menn. Sykdommen begynner gradvis og utvikler seg over flere uker eller måneder. Spontane remisjoner og tilbakefall er mulige. Svakhet er en av de viktigste kliniske manifestasjonene og er mest merkbar i de proksimale delene av armene og fleksorene i nakken ("kam"-symptomet, "bus"-symptomet og andre lignende manifestasjoner). De berørte musklene er ofte smertefulle og deigaktige. Fravær av muskelsmerter regnes som et sjeldent unntak. Dysfagi er et annet typisk symptom, som gjenspeiler involvering av musklene i svelget og spiserøret. Hjertemuskelen er også ofte involvert, noe som bekreftes av EKG-data. Respirasjonsdysfunksjon kan skyldes en kombinasjon av skade på respirasjonsmusklene og lungeparenkym (hos 10 % av pasientene). Nivået av CPK i blodet er forhøyet, noen ganger betydelig. Men hos omtrent 1 % av pasientene forblir nivået av CPK normalt. Myoglobulinuri kan observeres både ved polymyositt og dermatomyositt. ESR er forhøyet, men korrelerer ikke direkte med prosessens aktivitet. EMG avslører flimmer og korte polyfasiske potensialer med liten amplitude. Biopsi viser et variabelt antall nekrotiske myofibriller og inflammatoriske forandringer.

Tilstedeværelsen av hudforandringer (erytem, pigmentforstyrrelser, telangiektasi) er hovedforskjellen mellom dermatomyositt og polymyositt. Poliomyositt kan være primær og sekundær (ved ondartet svulst).

"Inklusjonskroppsmyositt"

Det rammer oftest middelaldrende eller eldre pasienter (menn dominerer) og manifesterer seg som sakte progredierende symmetrisk svakhet i lemmene. I motsetning til andre inflammatoriske myopatier, er det karakterisert av både proksimal og distal uttalt muskelsvakhet som involverer fotens ekstensorer og fingrenes fleksorer. Smerte er ikke typisk. Noen ganger er myositt med inklusjonslegemer kombinert med bindevevssykdommer eller immunforstyrrelser (Sjøgrens sykdom, trombocytopeni). Nivået av CPK er moderat forhøyet. EMG avslører blandede nevrogene og myopatiske endringer i naturen til bioelektrisk aktivitet. Muskelbiopsi avslører små vakuoler med inklusjonsgranuler.

Myositt assosiert med bindevevssykdom

Denne kombinasjonen er spesielt karakteristisk for tilfeller av blandet bindevevssykdom. Den kjennetegnes av høye titere av antiribonukleoprotein-antistoffer; lupuslignende hudutslett; bindevevsendringer som ligner sklerodermi; leddgikt og inflammatorisk myopati. Klinisk manifesterer myopati seg ved svakhet i fleksorene i nakken og musklene i de proksimale ekstremitetene. Histologisk ligner denne inflammatoriske myopatien dermatomyositt.

Inflammatorisk myopati kan observeres ved sklerodermi, revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og Sjøgrens syndrom.

Sarkoid myopati

Kan sees ved sarkoidose (multisystemisk granulomatøs lidelse med ukjent etiologi). Granulomatøse forandringer finnes i hjernehinnene, hjernen, hypofysen, ryggmargen og perifere nerver (samt i vev i øyet, huden, lungene, beinene, lymfeknutene og spyttkjertlene). Diagnosen er basert på påvisning av multisystemaffeksjon og muskelbiopsi.

Myositt ved infeksjonssykdommer

Bakteriell og sopplignende myositt er sjelden og er vanligvis en del av en systemisk sykdom. Parasittisk myositt (toksoplasmose, trikinose, cysticerkose) er også sjelden. Pseudohypertrofisk myopati er beskrevet ved cysticerkose. Viral myositt kan manifestere seg med varierende alvorlighetsgrad fra muskelsmerter til rabdomyolyse. En type slik inflammatorisk myopati er karakteristisk for komplikasjoner av HIV-infeksjon og observeres vanligvis i sammenheng med andre nevrologiske og somatiske manifestasjoner av AIDS.

Metabolske myopatier

Metabolske myopatier inkluderer karbohydratmyopatier, lipidmyopatier, mitokondrielle myopatier, endokrine myopatier, myalgiske syndromer, myoglobulinuri og toksiske myopatier.

Karbohydratmyopatier kalles glykogenlagringssykdommer. De er forbundet med mangel på visse enzymer. Mangel på muskelfosforylase (McArdle-sykdom) og andre enzymer, samt lipidmyopatier. Blant disse sykdommene forblir lysosomal glykogenlagringssykdom (Pompe-Rotre-sykdom) uomtalt, som manifesterer seg i de første levemånedene (raskt progredierende muskelsvakhet og massiv kardiomegali) og fører til død i løpet av det første leveåret.

Kearns-Sayre syndrom er karakterisert ved progressiv ekstern oftalmoplegi. Det er en sporadisk sykdom (men det finnes også en familiær variant av progressiv ekstern oftalmoplegi) og er vanligvis ledsaget av involvering av mange organer og systemer. Sykdommen debuterer før fylte 20 år og er karakterisert ved pigmentdegenerasjon av netthinnen. Obligatoriske tegn på denne sykdommen er: ekstern oftalmoplegi, hjerteledningsforstyrrelser og den nevnte pigmentdegenerasjonen av netthinnen. Andre tilleggssymptomer inkluderer ataksi, hørselstap, multippel endokrinopati, økt proteininnhold i cerebrospinalvæsken og andre manifestasjoner. Med den familiære varianten av progressiv ekstern oftalmoplegi er manifestasjoner av svakhet i musklene i nakken og lemmene mulige.

Endokrine myopatier forekommer ved en rekke endokrine lidelser. Myopati er ganske vanlig ved hypertyreose. Svakhet oppdages hovedsakelig i de proksimale delene av lemmene (sjelden i distale og bulbære muskler) og er utsatt for regresjon under behandling av hypertyreose. CPK-nivået er vanligvis ikke forhøyet. EMG og muskelbiopsi viser uspesifikke myopatiske forandringer.

Imidlertid forekommer tilfeller av alvorlig tyreotoksikose, spesielt med rask progresjon, ledsaget av rabdomyolyse, myoglobinuri og nyresvikt. Svakhet i respirasjonsmusklene som krever mekanisk ventilasjon er sjelden.

Hypotyreose er ofte ledsaget av proksimal muskelsvakhet, kramper, smerter og stivhet (selv om objektiv måling av svakhet sjelden er avgjørende). Disse symptomene forsvinner med vellykket behandling av hypotyreose. Muskelhypertrofi er sjelden ved hypotyreose, men dens tilstedeværelse hos voksne kalles Hoffman syndrom.

Kocher-Debre-Semelaign syndrom observeres hos barn (hypotyreose med generalisert muskelspenning og hypertrofi i leggmusklene). CPK-nivået er forhøyet hos 90 % av pasienter med hypotyreose, selv om åpenbar rabdomyolyse er svært sjelden. Myopatiske forandringer på EMG varierer fra 8 % til 70 %. Ved muskelbiopsi er det svake tegn på myopati. Hypotyreose forverrer glykogenolysen i muskler og mitokondrienes oksidative kapasitet.

Vi diskuterer ikke her dystyroisk orbitopati, som også er assosiert med skade på det orbitale muskelapparatet.

Muskelsvakhet, tretthet og kramper er svært vanlige ved Addisons sykdom. Noen ganger kan svakheten være episodisk. Periodisk lammelse med tetraplegi og hyperkalemi kan forekomme.

Pasienter med hyperaldosteronisme opplever noen ganger anfall av periodisk lammelse med hypokalemi. 70 % av disse pasientene klager over svakhet.

Muskelsvakhet klages ofte over av pasienter med Itsenko-Cushing syndrom og pasienter som får langvarig glukokortikoidbehandling. Steroidmyopati utvikler seg ofte sakte under langvarig behandling av sykdommer som systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, bronkial astma, polymyositt, og påvirker hovedsakelig proksimale muskler. CPK-nivået endres vanligvis ikke; EMG viser minimale tegn på myopati.

Akutt steroidmyopati utvikler seg sjeldnere: ofte etter en ukes behandling med høye doser kortikosteroider. Slik myopati kan involvere respirasjonsmusklene. Akutt steroidmyopati kan også forekomme ved behandling av pasienter med myasteni med kortikosteroider.

Toksiske myopatier

Toksiske myopatier kan være iatrogene. Legemidler kan forårsake: muskelsmerter, muskelstivhet eller kramper; myotoni (forsinket avslapning av skjelettmuskulatur etter frivillig sammentrekning) - smertefri proksimal myopati med muskelsvakhet; myositt eller inflammatorisk myopati; fokal myopati i skadeområdet (injeksjon); hypokalemisk myopati ved introduksjon av legemidler som forårsaker hypokalemi; mitokondriell myopati på grunn av hemming av mitokondrielt DNA; rabdomyolyse (akutt muskelnekrose med myoglobinuri og systemiske komplikasjoner).

Nekrotiserende myopati er beskrevet ved bruk av lovastatin (kolesterolsyntesehemmer), ciklosporin, aminokapronsyre, prokainamid og fencyklidin. Muskelsvakhet og smerter (spontane og ved muskelpalpasjon) utvikles; CPK-nivået øker; EMG viser myopatiske forandringer. Intramuskulær administrering av antibiotikaene doksorubicin, klorpromazin, fenytion, lidokain og diazepam kan forårsake lokal muskelnekrose og fibrøs myopati. Emetin forårsaker progressiv proksimal myopati. Den samme evnen er funnet i klozapin, D-penicillamin, veksthormon, interferon-alfa-2b og vinkristin.

Myalgi og muskelkramper kan forårsakes av: ACE-hemmere, antikolinesterase, beta-adrenerge agonister, kalsiumantagonister, kortikosteroidabstinens, cytotoksiske legemidler, deksametason, diuretika, D-penicillamin, levamisol, litium, L-tryptofan, nifedipin, pindolol, prokainamid, rifampicin, salbutamol. Legemiddelindusert myalgi uten muskelsvakhet går vanligvis raskt over etter seponering av legemidlet.

Alkoholisk myopati

Det finnes flere varianter. Én type kjennetegnes av smertefri, hovedsakelig proksimal muskelsvakhet som utvikler seg over flere dager eller uker med langvarig alkoholmisbruk, kombinert med alvorlig hypokalemi. Nivåene av lever- og muskelenzymer er markant forhøyet.

En annen type alkoholisk myopati utvikler seg akutt mot bakgrunn av langvarig alkoholforbruk og manifesterer seg ved sterke smerter og hevelse i musklene i lemmer og overkropp, som er ledsaget av symptomer på nyresvikt og hyperkalemi. Myonekrose (rabdomyolyse) gjenspeiles i høye nivåer av CPK og aldolase, samt myoglobinuri. Dette kan være ledsaget av andre alkoholismesyndromer. Restitusjonen er ganske langsom (uker og måneder); tilbakefall forbundet med alkoholisme er typiske.

Det finnes en variant av akutt alkoholisk myopati, ledsaget av alvorlige kramper og generell svakhet. Kronisk alkoholisk myopati er mulig, manifestert av smertefri atrofi og svakhet i musklene i de proksimale delene av ekstremitetene, spesielt bena, med minimalt uttrykte tegn på nevropati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastisk myopati

En egen posisjon bør inntas av myopati med osteodystrofi og osteomalasi, som er beskrevet blant andre paraneoplastiske syndromer.

Noen sjeldne former for muskeldystrofi er ikke presentert her, som Mabry muskeldystrofi, Rottauff-Mortier-Beyer muskeldystrofi, Leiden-Möbius muskeldystrofi, Bethlem muskeldystrofi og distal Miyoshi muskeldystrofi.

Diagnose av myopatier

Diagnostiske studier ved mistanke om myopati inkluderer, i tillegg til klinisk analyse, elektromyografi og elektroneuromyografi, blodanalyse for enzymer (kreatininfosfokinase, aldolase, ASAT, ALT, LDH, etc.). CPK i blodet er den mest sensitive og pålitelige indikatoren på den myodystrofiske prosessen. Urin testes også for kreatinin og kreatinin. Muskelbiopsi er noen ganger uunnværlig for å identifisere myopatiens natur (for eksempel ved medfødte myopatier). Nøyaktig diagnose av typen myopati kan kreve molekylærgenetiske, immunbiokjemiske eller immunhistokjemiske studier.

[ 7 ], [ 8 ]