Multippel sklerose - symptomer

De viktigste symptomene på multippel sklerose avhengig av lesjonens plassering

Visuelle baner

Betennelse og demyelinisering av synsnervene og chiasmen er vanlig ved multippel sklerose. Hos omtrent 20 % av pasientene er symptomer på optikusnevritt den første manifestasjonen av sykdommen, og i 70 % av tilfellene oppstår de på et eller annet stadium av sykdommen. Et betydelig antall pasienter med optikusnevritt utvikler senere multippel sklerose. I en prospektiv studie ble det bemerket at 74 % av kvinnene og 34 % av mennene utviklet kliniske symptomer på multippel sklerose innen 15 år etter sin første episode med optikusnevritt. I andre studier var andelen pasienter som senere utviklet multippel sklerose 20–30 %, men over en kortere periode. I disse studiene var risikoen for å utvikle multippel sklerose etter optikusnevritt også høyere hos kvinner enn hos menn.

Optikusnevritt presenterer seg ofte med akutt synshemming som utvikler seg over flere dager (opptil 1 uke). Mild ubehag eller smerte ved bevegelse av det berørte øyet eller i den periorbitale regionen er vanlig, og oppstår før eller etter synshemmingen. Oftest er bare én nerve involvert, men to nerver kan være påvirket samtidig eller sekvensielt. Synstap er vanligvis preget av redusert synsskarphet, svekket fargeoppfatning, noen ganger i kombinasjon med et begrenset synsfelt eller utvidelse av det sentrale skotomet. Ved akutt optikusnevritt kan direkte oftalmoskopi avsløre blekhet eller ødem i nervehodet i det berørte øyet, avhengig av hvor nær det berørte segmentet er til nervehodet. Andre forandringer kan oppdages ved utvidet indirekte oftalmoskopisk undersøkelse. Disse inkluderer: blekhet rundt de perifere netthinnevenolene (perivenøse mansjetter), lokalisert væskelekkasje på fluorescerende angiogrammer og tilstedeværelse av celler i glasslegemet. Disse forandringene oppstår til tross for fravær av myeliniserte fibre i netthinnen, noe som indikerer at endringer i vaskulær permeabilitet primært kan forekomme ved multippel sklerose og ikke er en komplikasjon av demyelinisering.

Studiet av visuelt fremkalte potensialer er en svært sensitiv metode for å diagnostisere optikusnevritt i det akutte stadiet, som også muliggjør verifisering av tidligere episoder som resulterte i fullstendig gjenoppretting av synet og ikke etterlot nerveatrofi. Verdien av visuelt fremkalte potensialer i diagnosen multippel sklerose ligger i påvisning av subklinisk skade på synsbanene, noe som gjør det mulig å fastslå den multifokale naturen til skade på sentralnervesystemet, noe som er spesielt viktig i differensialdiagnostikk ved ryggmargssykdommer, samt i tilfeller av mulig eller sannsynlig multippel sklerose.

Et nyttig symptom på multippel sklerose assosiert med subklinisk skade på synsnerven er Uthoff-fenomenet. Selv om det manifesterer seg på mange måter, er det oftest assosiert med demyeliniserende skade på synsbanene. Uthoff-fenomenet er karakterisert ved synshemming i ett eller begge øyne på grunn av temperaturøkning, som feber, fysisk anstrengelse, varmt vær osv. Det kan også manifestere seg i andre situasjoner, som eksponering for sterkt lys, emosjonelt stress eller tretthet. Hvis den provoserende faktoren elimineres, går synet tilbake til det normale.

Marcus Gunn-fenomenet, som er utvidelse av begge pupillene når lyskilden flyttes fra det friske øyet til det berørte øyet, kan også være et tegn på akutt, kronisk eller subklinisk optikusnevritt. Fenomenet indikerer ensidig skade på den afferente delen av pupillbuen, både direkte og konsensuell. Det oppdages best i et mørkt rom når lyskilden flyttes fra det ene øyet til det andre. Når lyskilden påføres det upåvirkede øyet, vil pupillen trekke seg sammen, både på stimuleringssiden (på grunn av den direkte reaksjonen) og på den kontralaterale siden (på grunn av den konsensuelle reaksjonen). Når lyskilden bringes til det berørte øyet, vil innsnevringen av pupillene endres til utvidelse på grunn av skade på den afferente delen av buen ved både direkte og konsensuelle reaksjoner. I likhet med endringer i visuelle fremkalte potensialer, kan Marcus Gunn-fenomenet vedvare vedvarende etter en episode med optikusnevritt selv med fullstendig gjenoppretting av synet, eller det kan oppdages ved subklinisk synsnerveskade.

Optikusnevritt kan ikke bare være idiopatisk eller assosiert med en demyeliniserende sykdom, men kan også være forårsaket av infeksjoner (syfilis, Lyme-sykdom, tuberkulose, bihulebetennelse, ulike virusinfeksjoner, hvorav noen er assosiert med AIDS) eller andre systemiske inflammatoriske sykdommer (sarkoidose, Behcets sykdom, systemisk lupus erythematosus). Alvorlig bilateralt synstap på grunn av samtidig eller sekvensiell skade på synsnerven forekommer ved Lebers arvelige optikusnevropati, en mitokondriell sykdom som hovedsakelig rammer menn. Interessant nok har mitokondrie-DNA-mutasjonen som er karakteristisk for Lebers sykdom, blitt funnet hos en liten gruppe pasienter med typiske kliniske manifestasjoner av multippel sklerose og alvorlig synstap, men den predisponerer ikke for utvikling av multippel sklerose.

Etter den første episoden med optikusnevritt er prognosen for bedring generelt god. Bedring skjer vanligvis innen 4–6 uker. I relativt milde tilfeller observeres fullstendig bedring av synet innen 6 måneder hos 70 % av pasientene. Dette resultatet ser ikke ut til å bli påvirket av behandling med kortikotropin eller glukokortikoider. Sannsynligheten for bedring av synet i moderate til alvorlige tilfeller påvirkes imidlertid betydelig av kortikosteroidbehandling. Effektiviteten av denne behandlingen kan avhenge av dens rettidighet – tidlig behandling er mer effektiv enn forsinket behandling.

Ryggmarg

Ryggmargsinvolvering er vanlig ved multippel sklerose og kan være akutt eller sakte progredierende. Symptomer som redusert følsomhet, parestesi og lammelse, spesielt hvis de er bilaterale, kan tilskrives ryggmargsinvolvering. Ustødighet ved gange, urin- og tarmdysfunksjon, seksuell dysfunksjon og smerter kan også være assosiert med ryggmargsinvolvering. Dystoni og myoklonus har blitt rapportert ved ryggmargsinvolvering, men er vanligere ved hjernestammelesjoner.

Ryggmargsdysfunksjon kan utvikle seg akutt (som ved transversal myelitt), subakutt eller gradvis. Nakkesøylen påvirkes i 2/3 av tilfellene, mens brystsøylen er sjeldnere påvirket. Sensorisk tap på grunn av ufullstendig transversal myelitt forekommer hos nesten halvparten av pasientene som det første symptomet på sykdommen. Sensorisk tap begynner vanligvis i de distale ekstremitetene og sprer seg deretter proksimalt. Det topper seg over flere dager eller 1–2 uker og går tilbake over omtrent samme periode i motsatt rekkefølge som det oppsto. Prikking og nummenhet sprer seg fra de distale nedre ekstremitetene opp i kroppen eller involverer arm og ben på samme side av kroppen. Sensorisk tap er sjelden fullstendig og manifesterer seg vanligvis ved moderate objektive endringer under undersøkelse. Parestesi observeres i nesten alle tilfeller. Noen pasienter klager over ufrivillig trang til å urinere eller vanskeligheter med å starte vannlating; dype reflekser kan være raske, normale eller, sjeldnere, reduserte. Babinskis tegn kan være tilstede eller ikke være tilstede. Tap av overfladiske abdominale reflekser (ikke relatert til svakhet i bukveggen, for eksempel på grunn av abdominal kirurgi) tyder også på ryggmargsskade.

Pasienter kan klage over skarpe smerter eller parestesier som utstråler seg fra nakken nedover ryggen til armer eller ben når de beveger hodet. Dette er kjent som Lhermittes tegn, som indikerer skade på den cervikale ryggmargen. Symptomet er forårsaket av irritasjon i ryggmargen som følge av den lette strekkingen når hodet er vippet. Selv om Lhermittes tegn kan indikere multippel sklerose, er det ikke patognomonisk for den og kan forekomme ved andre sykdommer, inkludert ryggmargsskade, vitamin B12-mangel, strålingsmyelopati, herpes zoster-infeksjon eller ryggmargskompresjon.

Andre manifestasjoner av multippel sklerose inkluderer akutt eller gradvis utviklende spastisk monoparese, paraparese eller hemiparese, som i likhet med sensoriske forstyrrelser sjelden er fullstendige i starten. Som regel er det en kombinasjon av motoriske forstyrrelser med sensoriske forstyrrelser, spesielt forstyrrelser i vibrasjon og ledd-muskel-sans. Pyramideformede tegn er ofte bilaterale, selv om paresen er begrenset til bare én lem.

MR er den foretrukne metoden for å studere ryggmargsskader. Den muliggjør diagnostisering av intramedullære prosesser, vaskulære misdannelser, utviklingsanomalier og ekstramedullær kompresjon av ryggmargen. Demyeliniseringsfokus visualiseres vanligvis godt på sagittale bilder tatt i T2-modus eller protontetthetsmodus som avgrensede hyperintense soner orientert parallelt med ryggmargens lengdeakse. En slik sone kan involvere ett eller flere tilstøtende segmenter av ryggmargen, men noen ganger observeres flere foci i forskjellige segmenter. Aksiale bilder kan avsløre foci i den sentrale sonen av ryggmargen, som involverer både grå og hvit substans eller de posteriore, anteriore eller laterale funiculene. På tverrgående seksjoner av ryggmargen har foci ofte en heterogen eller mosaikkstruktur. I den akutte fasen kan foci kontrasteres med gadolinium og forårsake mild ødem i ryggmargen, noe som kan være en årsak til feilaktig diagnose av en svulst i tilfeller av enkeltfoci. Ryggmargsatrofi, sannsynligvis på grunn av aksonal degenerasjon i demyeliniseringsfokus, korrelerer med den generelle alvorlighetsgraden av den nevrologiske defekten. Som ved optikusnevritt eller hjernestammesyndromer øker risikoen for progresjon til utvikling av et fullverdig klinisk bilde av multippel sklerose etter isolert ryggmargsskade kraftig ved tilstedeværelse av lesjoner i hjernens hvite substans.

I tilfeller der transversus myelitt er ufullstendig og derfor ikke forårsaker paraplegi, er sannsynligheten for å utvikle multippel sklerose høyere enn ved fullstendig transversus ryggmargsskade. Tilstedeværelsen av oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken vil skille mellom multippel sklerose og postinfeksiøs myelitt. Viral myelitt er ledsaget av et høyere cytose- og proteinnivå i cerebrospinalvæsken enn demyeliniserende sykdom. I tilfeller der multippel sklerose selektivt involverer ryggmargen, er sykdommen mye oftere progressiv snarere enn remitterende. Diagnostisering av multippel sklerose kan være vanskelig i tilfeller der MR av hjernen ikke avslører endringer eller avslører uspesifikke endringer i den hvite substansen, som minner om de som ofte observeres hos eldre individer.

Hjernestamme og lillehjernen

Sammenlignet med andre lokaliseringer forårsaker demyeliniseringsfokus i strukturene til den bakre skallegropen (hjernestamme eller lillehjernen) ofte en alvorlig nevrologisk defekt, som ofte ikke samsvarer med deres egen størrelse eller antall. Skade på denne lokaliseringen forårsaker den klassiske Charcot-triaden: nystagmus, intensjonstremor, skannet tale. I følge den patomorfologiske studien til Ikuta og Zimmerman (1976) oppdages endringer i strukturene til den bakre skallegropen ikke ofte: i 16 % av tilfellene var de fraværende i mellomhjernen, i 13 % av tilfellene - i lillehjernen, i 12 % av tilfellene - i medulla oblongata, i 7 % av tilfellene - i pons. Til sammenligning var endringer fraværende i synsnervene, hjernehalvdelene og ryggmargen i henholdsvis 1, 3 og 1 % av tilfellene. Selv om skade på hjernestammen manifesterer seg med de samme symptomene som skade på andre deler av hjernen (for eksempel hemiparese, paraparese eller sensoriske forstyrrelser), er mer karakteristiske symptomer på multippel sklerose mulige, assosiert med svekkelse av spesifikke funksjoner i hjernestammen - inkludert forstyrrelser i konjugerte øyebevegelser, artikulasjon, svelging og pust. Lesjoner i de subkortikale delene av lillehjernen og lillehjernen kan forårsake ataksi i lemmer og overkropp, nystagmus, svimmelhet og skannet tale. Noen pasienter med bevart muskelstyrke er dypt funksjonshemmede på grunn av alvorlig ataksi i overkropp og lemmer.

Okulomotoriske lidelser

Selv om det ikke finnes patognomoniske okulomotoriske forstyrrelser som er karakteristiske for multippel sklerose, observeres noen av dem ofte ved denne sykdommen. Det mest karakteristiske tegnet er en forstyrrelse i koordinasjonen av øyebevegelser ved lateral abduksjon på grunn av internukleær oftalmoplegi. Dette syndromet kan være ensidig eller tosidig, fullstendig eller ufullstendig. Det oppstår på grunn av skade på den mediale longitudinale fasciculus (MLF), en trakt som forbinder kjernen i den tredje hjernenerven (kontrollerende adduksjon av det ipsilaterale øyet) med kjernen i den sjette hjernenerven på motsatt side (kontrollerende abduksjon av det ipsilaterale øyet). Når man ser på siden kontralateralt til lesjonen, kan ikke pasienten addusere øyet på siden av lesjonen, eller sakte bringe det til midtposisjon, mens det kontralaterale øyet er fullstendig abdusert, men samtidig, på grunn av hypermetri, kan det forekomme en grov horisontal monokulær nystagmus i det. Isolerte okulomotoriske forstyrrelser er sjeldne og er oftest forbundet med skade på den tredje eller sjette hjernenerven.

Store halvkuler

Mange lesjoner som visualiseres i den subkortikale hvite substansen er lokalisert i de "stille" områdene i hjernen og er derfor asymptomatiske. Lesjoner i hjernehalvdelene forårsaker imidlertid av og til, som ved hjerneslag, hemiparese, hemihypestesi, kortikal blindhet eller afasi. Kognitiv svikt ved multippel sklerose er ikke bare assosiert med det totale skadevolumet, men også med lokal skade på corpus callosum. Kognitiv svikt ved multippel sklerose er vanligvis karakterisert av svekkelse av korttidshukommelse, svekkelse av abstrakt og konseptuell tenkning, redusert taleaktivitet og visuelt-romlige forstyrrelser. Ekstrapyramidale syndromer er sjeldne, men kan være forårsaket av lesjoner lokalisert i den subkortikale grå substansen, for eksempel basalgangliene (kjernen caudatus eller kjernen subthalamus).

Andre symptomer på multippel sklerose

Trigeminusnevralgi kan forekomme ved sykdomsdebut eller underveis. I store kliniske serier observeres det hos 2 % av pasientene. I noen tilfeller observeres mild parese av ansiktsmusklene, som ligner ansiktsnerveneuropati. Et sjeldent symptom som er mulig ved multippel sklerose og noen andre sykdommer er ansiktsmyokymi. Det er karakterisert ved bølgelignende fascikulerende rykninger i ansiktsmusklene. Involvering av respirasjonssentrene i overkroppen, som fører til respirasjonssvikt, forekommer vanligvis på et sent stadium av sykdommen, men er også mulig i den akutte fasen av eksaserbasjonen.

Forløp og naturlig utvikling av multippel sklerose

Flere forskjellige varianter av sykdomsforløpet er identifisert, og sykdommen klassifiseres i henhold til disse. De forskjellige formene danner et slags klinisk spektrum, som på den ene siden er representert ved gjentatte eksaserbasjoner med fullstendige eller nesten fullstendige remisjoner, og på den andre siden ved en jevn, ikke-remitterende progresjon av nevrologiske lidelser. Disse to formene betegnes henholdsvis som remitterende (tilbakefallende-remitterende) og primært progressive. Sistnevnte bør skilles fra den sekundært progressive formen, som utvikler seg hos pasienter med et remitterende forløp, samt fra den progressivt-tilbakefallende formen, som helt fra starten av er karakterisert ved jevn progresjon med sjeldne eksaserbasjoner. Begrepet «benign multippel sklerose» er ekskludert fra den nye klassifiseringen.

Forløpet av multippel sklerose påvirkes av sykdommens debutalder og arten av dens første manifestasjoner. Remitterende forløp av multippel sklerose observeres oftere hos kvinner, med sykdomsdebut i tidligere alder med nedsatt følsomhet eller optisk nevritt. Progressivt forløp av multippel sklerose observeres oftere hos menn, med sen sykdomsdebut (i 5.-6. leveår) med gradvis utviklende lammelse.

Kliniske og patologiske varianter av multippel sklerose

Det finnes flere varianter av multippel sklerose, som varierer i kliniske og patomorfologiske forandringer. Schilders diffuse myelinoklastiske sklerose er karakterisert ved tilstedeværelsen av omfattende bilaterale symmetriske demyeliniseringssoner i det semiovale sentrum (området med hvit substans som ligger over de laterale ventriklene), ledsaget av mindre isolerte foci eller uten dem. Slike tilfeller observeres oftere hos barn. Klinisk manifesterer sykdommen seg ved demens og andre psykiske lidelser, tilstedeværelsen av eksaserbasjoner og remisjoner, økt intrakranielt trykk, som imiterer det kliniske bildet av en hjernesvulst (pseudotumorforløp). Histologisk oppdages tydelig avgrensede demyeliniseringssoner med fibrillær gliose, gigantiske flerkjernede eller ødematøse astrocytter, perivaskulær infiltrasjon og aksonal skade.

Marburgs sykdom er en akutt fulminant form for multippel sklerose, karakterisert av en massiv hemisfærisk lesjon, hjernestammeaffeksjon, pleocytose og oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken. Ødem er tydelig tidlig, og det observeres også utbredt myelinødeleggelse og en kraftig reduksjon i antall aksoner.

Konsentrisk sklerose av Balo er en annen variant av det fulminante monofasiske forløpet av multippel sklerose, der det dannes en lesjon bestående av konsentrisk plasserte lag av demyelinisert og myelinisert vev.

To andre varianter av demyeliniserende sykdom, akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) og neuromyelitis optica (Devics sykdom), er vanligere og diskuteres mer detaljert nedenfor.

Eksperimentell allergisk encefalomyelitt

Selv om andre pattedyr ikke har en sykdom som ligner på multippel sklerose hos mennesker, kan en demyeliniserende sykdom, eksperimentell allergisk encefalitt (EAE), kunstig induseres hos dem. Opprettelsen av en eksperimentell modell er viktig ikke bare for å forstå patogenesen til immunprosessen ved multippel sklerose, men også for å søke etter og evaluere effektiviteten til potensielle legemidler. Patomorfologiske endringer i EAE ligner på de ved MS og er karakterisert av perivenøs inflammatorisk infiltrasjon og variabel demyelinisering. EAE induseres ved immunisering med preparater som inneholder myelinantigener, inkludert ubehandlet hjerne- og ryggmargshomogenat, myelinproteiner eller deres fragmenter med eller uten tilsetning av adjuvans og kikhostoksin. Sykdommen kan også overføres passivt mellom syngene muselinjer ved bruk av T-lymfocytter sensibilisert for myelinantigener. I dette tilfellet er ytterligere administrering av antistoffer mot myelin nødvendig for å utvikle mer uttalt demyelinisering. EAE er vanligvis en monofasisk sykdom med fullstendig eller nesten fullstendig bedring. Imidlertid kan tilbakevendende EAE induseres hos marsvin og mormoseter. EAE har også blitt studert hos mus med en transgen T-cellereseptor til en spesifikk aminosyresekvens av myelinbasiskproteinet. Selv om EAE ikke er en absolutt analog av multippel sklerose og er ufullkommen som modell, har dataene som er innhentet i studien, gitt oss muligheten til å bedre forstå biologien til T-cellereseptorer og MHC, autoantigener og autoantistoffer som antagelig er involvert i multippel sklerose, regulering av immunresponsen og genetikken til demyelinisering i sentralnervesystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]