Operasjonen av tonsillektomi (tonsillektomi)

Tonsillektomi (fjerning av mandler) krever spesielle operasjonsevner, nøyaktighet av manipulering, evne til å operere med økt faryngerefleks og ofte med kraftig blødning. Hver erfaren kirurg har sin egen driftstilstand og sine egne teknikker utviklet i løpet av praktisk arbeid. 

Forbereder for tonsillektomi

Forberedelse til mandlene involverer undersøkelse av tilstanden til blod koagulasjon (koagulasjon, blødningstiden, telling av blodceller, inkludert blodplatetelling, etc.), sammen med et kompleks av andre laboratorietester som er standard for alle kirurgiske inngrep, noe som er en klar risikofaktor for mulig blødning og andre mulige komplikasjoner. Hvis disse indikatorene avviker fra de normale grensene, undersøker de årsaken og tar tiltak for å gjenopprette dem til normalt nivå.

Anestesi

I det overveldende flertallet av tilfeller hos ungdom og voksne produseres tonsillektomi under lokalbedøvelse. Moderne teknologi for generell anestesi gjør det mulig å utføre denne operasjonen i alle aldre. For lokalbedøvelse gjelder 1% oppløsning av novokain, trimecain eller lidokain. Før operasjonen utføres en intradermal test på sensitiviteten til bedøvelsesmiddelet som brukes. Med økt sensitivitet kan operasjonen utføres under trykkinfiltrasjon av nær-mandelområdet med isotonisk natriumkloridoppløsning. Hvis mulig, unngå anestesi, spesielt pulverisering, da den blokkerer taktile reseptorer av laryngofarynx, som bidrar til blodstrømmen i strupehodet og spiserøret. Tilsetning av adrenalin i bedøvelse løsning er også uønsket fordi det fører til midlertidig vasospasme og etter fjerning av mandlene skaper en illusjon av en mangel på blødning, som kan forekomme allerede i kammeret i forbindelse med avslutning av epinefrin.

Infiltrasjonsanestesi utføres under anvendelse av en 10 ml sprøyte og en lang nål på en tråd, bestemt av kirurgens finger til IV (hindre nålen til å gå inn i halsen på sitt tilfeldig "hopper av" fra sprøyten). Ved hver injeksjon injiser 3 ml bedøvelse, mens du prøver å lage et depot av dette stoffet bak amygdala kapsel. Ytterligere forslag administrert bedøvelse til den nedre pol (et område hvor anslaget produsere klipping mandlene), og gjennomsnittet av den bakre bue. Nøye forsynt anestesi gjør det praktisk talt smertefritt og har ingen hast på å utføre en operasjon på begge palatinmassiller og utføre etterfølgende hemostase. Noen forfattere anbefale å utføre operasjonen "tørr boks", for dette formålet i stedet for å skje-rasp som brukes til å otseparovki mandlene fast i braketten Mikulicz gasbind pære, amygdala, som er adskilt fra det underliggende vevet og samtidig brukes til å tørke det kirurgiske felt.

[1], [2], [3], [4], [5],

Teknikker for fjerning av mandler

Nedenfor holder vi på generaliserte regler for tonsillektomi, som kan fungere som begynnende ENT kirurger. Teknisk sett består tonsillektomi i flere stadier. 5-7 min etter anestesi spiss skalpell snitt er gjort på hele tykkelsen av slimhinnen (men ikke dypere!) Mellom det fremre baug (på den bakre kant) og Palatine mandlene. For å gjøre dette, ta amygdala med sperre klemme eller tang Bryuningsa nærmere den øvre pol og trakk innvendig og bakover. Denne teknikken fold av slimhinne som ligger mellom sjakkelen og mandel rettet og strammet, noe som letter innsnitt til en ønsket dybde. Innsnitt er gjort langs bretten på øvre pol av amygdala til roten av tungen, tar seg ikke å "gå av" på håndtaket på en skalpell for å unngå å bli såret. Samtidig blir den trekantede fold av slimhinnen, som ligger i den nedre enden av den fremre palatalbuen, dissekert. Hvis det ikke er kuttet med en skalpell, så å slippe ned den nedre polen, klippes den med saks før du skjærer amygdalaen med en løkke. Når de er fremstilt mucosa innsnitt langs den fremre bue, er en lignende effekt produsert i forhold til slimhinnen, som ligger ved den øvre pol til overgangen til mandel mucosa fold som ligger mellom den bakre kant av den bakre bue palatinal og mandel; Dette snittet fører også til amygdalaens nedre pol.

Neste trinn er adskillelsen av amygdala fra bøyen. For dette formål er hakeformet ende av skje raspatory, som innføres i tidligere produsert seksjon mellom den fremre baug og Palatine mandlene, utdype den og "myke" bevegelse opp og ned langs buen forsiktig presset mot amygdala, blir den atskilt fra den fremre baug. Det bør bemerkes at retten til å gjøre kutt og utvungen otseparovyvanie sjakkel mandlene unngå jag buen, noe som er vanlig blant uerfarne kirurger på arrkapsel samhold bøye mandlene. I slike tilfeller bør ikke tvinge otseparovku sjakkel mandlene ved hjelp hooklike rasp, som det nødvendigvis fører til brudd av buen. Ved deteksjon av rumen søm crura med tonsil arr dissekert med saks, som presser mot amygdala, tidligere tappet drifts hulrom gasbind ball. En lignende manipulasjon utføres også med hensyn til bakbuen. De viktigste trinn i denne del av operasjonen er ekstrakapsulære frigjøring av den øvre pol av amygdala, fordi all videre ikke utgjør noen spesielle tekniske vanskeligheter. I en typisk struktur mandlene øvre pol utvalg utført sin forhåndsinnstilte otseparovkoy fra et hektet utsparing raspatory og påfølgende å bringe ned det med en skje-rasp. Visse vanskeligheter med separasjon av den øvre pol oppstår når nadmindalikovoy fossa, som huser skive mandlene. I dette tilfellet er skjeen innføres raspen høy i sideveggen i svelget mellom Palatine buene bule ut sideveis, medialt og raking bevegelse og den nedadgående stykke fjernet nevnt ovenfor. Videre kan låseklemmene amygdala 1 eller 2, løfte den lett medialt og ned vyseparovyvayut fra sporet med en skje-raspatory, gradvis fremføring av skjeen mellom den og veggen av fordypningen og skyve den inn i medial retning. På dette stadiet er det ikke nødvendig med rush. Videre bør tilstedeværelse av en plage blødning vyseparovku bli suspendert og for å tørke den ledige nisje av tørt gasbind erte klemt ved hjelp av stativer klippet Mikulic. For å forebygge aspirasjon av gasbind eller bomullsballer, mandler, osv kuttet. Alle "frie" områder i munnhulen og svelget fastklemt med låser. Du kan for eksempel ikke å kutte sløyfe Palatine mandlene, fikse hennes eneste innsats av en hånd tang Bryunigsa som ikke låse. Hvis det er nødvendig, blødende kar klipiruyut Pean eller Kocher klemme, binder opp hans eller underkastes diathermocoagulation om nødvendig. Videre valget er ferdig, amygdala til bunnen, omfattende et nedre pol i seg selv, slik at det holdt seg bare på en fast klaff slimhinne. Etter det, for å oppnå hemostase, noen forfattere anbefaler otseparovannuyu (men ennå ikke slettet) mandlene igjen plasserer baksiden i sin nisje og presset i 2-3 minutter. Forklaringen på dette aksept er basert på den antagelse at de uthevede biologisk aktive stoffer, som fremmer blodpropp og fremmer raskere trombedannelse på overflaten fjern mandel (nemlig baksiden av denne som vender mot utsparingen).

Det siste trinnet i fjerning av mandler er ekskluderingen av amygdala ved hjelp av en loop tonzillotoma. For dette settes et klips med en cremalier inn i mandillens løkke, med hjelp av hvilken palatine amygdala som henger på foten, beslaglegges fast. Når du trekker den med et klips, blir sløyfen slitt på den og avansert til sideväggen i strupehodet, samtidig som det sikres at sløyfen ikke klemmer en del av amygdalaen, men dekker kun klaffen i slimhinnen. Deretter løkkes løkken langsomt, knuses og knuses fartøyene i sin vei, og den endelige innsatsen er avskåret og rettet mot den histologiske undersøkelsen. Videre er hemostase produsert. For å gjøre dette, setter en stor, tørr bomullsboll festet med en Mikulich klemme inn i nisjen og presses mot veggene i 3-5 minutter, under hvilken regel blødning fra små arterioler og kapillærer opphører. Noen forfattere praktiserer prosessering av nisjer med en gasbind med etylalkohol, som motiverer denne teknikken med alkoholens evne til å koagulere små kar.

Komplikasjoner

Ved forekomst av blødning fra større fartøyer, som manifesterer bot pulserende strøm av blod, blødende område sammen med det omgivende vev, som må være plassert ende blødende kar, grep klemme og ligert med silketråd (som ikke er så sikker) eller sydd, utsending av et endeklemme i løpet av ligatur . Hvis ikke kan etableres kilden til blødning eller blø noen små fartøyer om gangen, eller alle av veggen nisje, nisje tamponiruyut gasbind, rullet inn i en ball på størrelse med nisje, dynket i en løsning av novocaine med adrenalin, og tett fikse det ved å sy over det Palatine buer - en , i tillegg til funksjonell, årsaken til behovet for nøye å bevare palatinbuen i sin helhet. Dersom operasjonen er utført slik at, sammen med amygdala fjernes den ene eller begge av de palatinal buen og samtidig ble det nødvendig å stoppe blødning fra en nisje, kan man bruke en spesiell klips, hvis ene ende er festet til den med et gasbind ball settes inn i nisjen av mandlene, og den andre er montert på submaxillary region i projeksjon av blødende nisje og presset mot huden. Klemme medfører stor sjenanse for pasienten, slik at det stiller ikke mer enn 2 timer. Hvis prosedyren som ikke fører til hemostase ovenfor som mottar truende, da ty til ytre halsarterie ligering.

[6], [7], [8]

Dressing av den ytre halspulsåren

Ved ligering av den ytre halsarterie driftsområder som er generelt i den karotide fossa eller trekant karotid avgrenset innenfor og under det øvre abdomen omohyoid muskel, inne topp - bakre buk digastric- tjener fortsettelse av den fremre mage denne muskel sammenkoblet mellomliggende sene, er festet til hyoid bein, og bak - forkanten av sternokleidomastoideus.

Operasjonen utføres under lokal infiltreringsbedøvelse i pasientens stilling som ligger på baksiden, med hodet dreid i motsatt retning til den opererte siden. Snittet av huden og underliggende muskler i nakken produsert ved den ytre kant av sternocleidomastoid muskel i søvnig trekanten fra toppen av vinkelen av kjeven til midten av skjoldbruskkjertelen. Under kuttene av huden og den subkutane muskel i nakken, finner man en ekstern jugularvein, som enten skyves til side eller reseksjoneres mellom de to ligaturene. Deretter skjærer gjennom den overfladiske fascia av halsen og isolert ved å starte fra den fremre kant sternocleidomastoideus, som skyver utover praktisk for dette sårhaken (f.eks ekspanderen farabeuf).

Dyp fascia sternokleidomastoideus dissekeres ved zhelebovatomu sonde fra bunnen og opp gjennom såret. Ved nivået for den store hornet hyoid bein, bestemt ved palpering, som ligger i midten av såret, etablere to butt krok, og etter å ha flyttet til side utad sternokleidomastoideus er funnet i den øvre del av hypoglossus nerve og under schitoyazychno-facial venøs tamme som skyver nedad og til innsiden. Den trekant som dannes av hypoglossus nerve, indre halsvene og venøs sylinderen ved et stort horn av hyoid ben, oppviser ytre halsarterie for den av fra den og collaterals grener. Under arterien i skrå retning er det en peritoneal nerve. Etter isolering arterie verifisere klemming sin myke klemmen og sjekke fraværet av blodstrøm i front og overfladiske lige arteriene. Fraværet av pulseringer i disse arteriene vitner til den korrekte definisjonen av den eksterne karoten arterien. Etter dette ligges den eksterne karoten arterien med to ligaturer.

[9], [10], [11]