Akutt lymfoblastisk leukemi (akutt lymfholeukemi)

Akutt lymfatisk leukemi (ALL), den vanligste kreftformen hos barn, rammer også voksne i alle aldre. Ondartet transformasjon og ukontrollert proliferasjon av unormalt differensierte, langlivede hematopoietiske stamceller resulterer i sirkulerende lymfocytter, erstatning av normal benmarg med ondartede celler og potensiell leukemisk infiltrasjon av sentralnervesystemet og bukorganene. Symptomer inkluderer tretthet, blekhet, infeksjoner, blødningstendens og subkutan blødning. Undersøkelse av perifert blodutstryk og benmarg er vanligvis tilstrekkelig for diagnose. Behandlingen inkluderer kombinasjonskjemoterapi for å oppnå remisjon, intratekal kjemoterapi for å forhindre involvering av sentralnervesystemet og/eller hodebestråling for intracerebral leukemisk infiltrasjon, konsoliderende kjemoterapi med eller uten stamcelletransplantasjon og vedlikeholdsbehandling i 1–3 år for å forhindre tilbakefall av sykdommen.

To tredjedeler av alle tilfeller av akutt lymfatisk leukemi er registrert hos barn. Toppforekomsten er mellom 2 og 10 år. Akutt lymfatisk leukemi er den vanligste krefttypen hos barn og den nest vanligste dødsårsaken hos barn under 15 år. Den andre toppforekomsten er over 45 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tilbakefall av akutt lymfatisk leukemi

Leukemiceller kan komme tilbake i beinmargen, sentralnervesystemet eller testiklene. Tilbakefall i beinmargen er det farligste. Selv om andrelinje kjemoterapi kan indusere gjentatt remisjon hos 80–90 % av barn (30–40 % av voksne), er påfølgende remisjoner vanligvis kortvarige. Bare en liten andel av pasienter med sent tilbakefall i beinmargen oppnår langvarig sykdomsfri gjentatt remisjon eller helbredelse. I nærvær av et HLA-matchet søsken gir stamcelletransplantasjon den beste sjansen for langvarig remisjon eller helbredelse.

Hvis det oppstår tilbakefall i sentralnervesystemet, inkluderer behandlingen intratekal metotreksat (med eller uten cytarabin og glukokortikoider) to ganger i uken inntil alle symptomer er forsvunnet. På grunn av den høye sannsynligheten for systemisk spredning av blastceller, inkluderer de fleste behandlingsregimer systemisk reinduksjonskjemoterapi. Rollen til langvarig intratekal behandling eller bestråling av sentralnervesystemet er uklar.

Testikkelrecidiv kan vise seg som en smertefri, fast forstørrelse av testikkelen eller kan oppdages ved biopsi. Hvis det er klinisk tydelig ensidig testikkelaffeksjon, bør det utføres en biopsi av den andre testikelen. Behandlingen består av strålebehandling av de berørte testiklene og systemisk reinduksjonsterapi, som ved isolert residiv i sentralnervesystemet.

Behandling av akutt lymfatisk leukemi

Behandlingsprotokollen for akutt lymfatisk leukemi inkluderer fire faser: induksjon av remisjon, forebygging av skade på sentralnervesystemet, konsolidering eller intensivering (etter remisjon) og opprettholdelse av remisjon.

Flere regimer vektlegger tidlig bruk av intensiv multimedikamentbehandling. Remisjonsinduksjonsregimer inkluderer daglig prednison, ukentlig vinkristin og tillegg av et antracyklin eller aspartase. Andre legemidler og kombinasjoner som brukes tidlig i behandlingen inkluderer cytarabin og etoposid, og cyklofosfamid. Noen regimer inneholder intravenøs metotreksat i medium eller høy dose med leukovorin som brukes for å redusere toksisitet. Kombinasjoner og doser av legemidler kan modifiseres basert på tilstedeværelsen av risikofaktorer. Allogen stamcelletransplantasjon anbefales for konsolidering ved Ph-positiv akutt lymfatisk leukemi eller for et andre eller påfølgende tilbakefall eller remisjon.

Hjernehinnene er et viktig område for affeksjon ved akutt lymfatisk leukemi; profylakse og behandling kan inkludere høydose intratekal metotreksat, cytarabin og glukokortikoider. Bestråling av kranienerver eller hele hjernen kan være nødvendig; disse teknikkene brukes ofte hos pasienter med høyrisiko-affeksjon av sentralnervesystemet (f.eks. høyt antall hvite blodlegemer, høy serumlaktatdehydrogenase, B-cellefenotype), men forekomsten har sunket de siste årene.

De fleste behandlingsregimer inkluderer vedlikeholdsbehandling med metotreksat og merkaptopurin. Behandlingsvarigheten er vanligvis 2,5–3 år, men kan være kortere med mer intensive behandlingsregimer i tidlige faser og ved akutt lymfatisk leukemi av typen B-celle (L3). Hos pasienter med en remisjonsvarighet på 2,5 år er risikoen for tilbakefall etter seponering av behandlingen mindre enn 20 %. Tilbakefall registreres vanligvis innen et år. Dermed, hvis behandlingen kan seponeres, blir de fleste pasienter kurert.

Prognose for akutt lymfatisk leukemi

Prognostiske faktorer bidrar til å bestemme behandlingsprotokollen og dens intensitet mer nøyaktig. Gunstige prognostiske faktorer er alder fra 3 til 7 år, antall hvite blodlegemer mindre enn 25 000/μl, FAB L1-variant av akutt lymfatisk leukemi, leukemisk cellekaryotype med mer enn 50 kromosomer og t(12;21), ingen involvering av sentralnervesystemet ved diagnose. Ugunstige faktorer er leukemisk cellekaryotype med normalt kromosomtall, men unormal morfologi (pseudodiploid) eller tilstedeværelse av Philadelphia-kromosom t(9;22); høy alder hos voksne og B-celle-immunofenotype med overflate- eller cytoplasmisk immunoglobulin.

Til tross for risikofaktorer er sannsynligheten for å oppnå primær remisjon hos barn over 95 % og hos voksne 70–90 %. Omtrent tre fjerdedeler av barn har en betydelig sykdomsfri varighet på 5 år og anses som kurerte. De fleste protokollene som er studert, velger pasienter med dårlig prognose for mer intensiv behandling fordi den økte risikoen for behandlingssvikt og påfølgende død oppveier den økte risikoen og toksisiteten ved behandlingen.