Panikklidelse med eller uten agorafobi - Behandling

Hvis panikklidelse (med eller uten agorafobi) diagnostiseres og somatiske eller nevrologiske patologier utelukkes, er SSRI-er vanligvis det foretrukne legemidlet, men unntak gjøres i noen situasjoner.

Hos de fleste pasienter med panikklidelse, spesielt de med komorbid alvorlig depresjon eller en historie med rusmisbruk, bør behandlingen starte med en SSRI. I utgangspunktet foreskrives pasienter med panikklidelse svært lave doser: 5–10 mg fluoksetin, 25 mg fluvoksamin, 25 mg sertralin eller 10 mg paroksetin. Pasienten bør informeres fullt ut om bivirkningene av SSRI-er, med særlig vekt på mulig økt opphisselse. Seksuelle bivirkninger og risikoen for å utvikle en manisk tilstand bør også nevnes. Legen bør være oppmerksom på samtidig behandling. I utgangspunktet foreskrives SSRI-er om morgenen, med tanke på muligheten for opphisselse. Noen pasienter opplever imidlertid tvert imot døsighet – i dette tilfellet er det tilrådelig å flytte legemiddelinntaket til kvelden.

SSRI-dosen økes gradvis, vanligvis én gang i uken, med nøye overvåking for å se om dosen øker ved angst- eller panikkanfall. Etter noen uker kan dosen økes raskere. Hvis angsten øker, reduseres eller økes dosen saktere. Overvåking av SSRI-blodkonsentrasjoner brukes ikke i klinisk praksis, men det kan være nødvendig å overvåke konsentrasjonen av samtidig administrerte medisiner, som for eksempel trisykliske antidepressiva.

Den angstdempende effekten av SSRI-er viser seg vanligvis tidligst en uke etter behandlingsstart. Den terapeutiske effekten når sitt maksimum etter flere uker eller måneder, avhengig av legemidlets toleranse og dermed hastigheten på doseøkningen. De samme dosene er effektive for panikklidelse som for alvorlig depresjon. Den nedre grensen for effektive doser tilsvarer 20 mg/dag fluoksetin og paroksetin, 50 mg/dag sertralin, 150 mg/dag fluvoksamin, 40 mg/dag citalopram. Den daglige dosen av de fleste SSRI-er kan tas én gang daglig.

Selv om det ikke finnes overbevisende bevis for at ett legemiddel er overlegent i effektivitet, er det en rekke faktorer som påvirker valget av legemiddel for en bestemt pasient. Hvis for eksempel en pasient, sammen med en SSRI, må ta andre legemidler, avhenger valget av SSRI av effekten på cytokrom P450 – det er nødvendig å unngå å forskrive et legemiddel som, ved å påvirke metabolismen til et annet legemiddel, kan forårsake komplikasjoner. I tillegg er det nødvendig å ta hensyn til forskjeller i farmakokinetiske parametere. Dermed er "uoppfordrede" pasienter bedre tjent med å forskrive legemidler med lang halveringsperiode, for eksempel fluoksetin. Hvis pasienten glemmer en dose av et legemiddel med kort halveringsperiode, kan det utvikles abstinenssyndrom med en rebound-økning i angst. Men når man tar et legemiddel med lang halveringsperiode, er disse fenomenene sjeldne. Men hvis pasienten trenger å forskrive andre legemidler, er det bedre å velge en SSRI med kortere halveringsperiode. På grunn av den lange levetiden til fluoksetin, forblir blodkonsentrasjonen av fluoksetin ganske høy i flere uker etter at legemidlet er seponert. Dette gjør det vanskelig å foreskrive andre legemidler, spesielt MAO-hemmere og trisykliske antidepressiva, som ofte foreskrives i behandlingsresistente tilfeller.

Høypotente benzodiazepiner er indisert for panikklidelse hovedsakelig i to situasjoner. For det første kan benzodiazepiner være det foretrukne legemidlet hos pasienter som ikke har psykotrop avhengighet og samtidig alvorlig depresjon, når det er nødvendig å raskt lindre pasientens lammende angst (effekten av SSRI-er utvikler seg for sakte). Men selv i fravær av anamnestiske indikasjoner på rusmisbruk, må pasienten informeres grundig om risikoen for fysisk avhengighet. Det er på grunn av denne risikoen at benzodiazepiner anses som andrelinjemedisiner i behandlingen av panikklidelse. Vanligvis foreskrives SSRI-er til pasienter, og benzodiazepiner brukes kun i den innledende fasen for rask symptomlindring.

I tillegg foretrekkes benzodiazepiner hos pasienter med mani i sykehistorien. I motsetning til andre behandlinger for panikklidelse utløser ikke benzodiazepiner mani og kan brukes til å behandle denne tilstanden.

Benzodiazepinbehandling, i likhet med SSRI-er, startes med lave doser. Klonazepam foretrekkes vanligvis, delvis på grunn av den høyere risikoen for abstinenssyndrom med alprazolam. Det finnes imidlertid isolerte rapporter om at klonazepam oftere forårsaker en økning i depresjon enn alprazolam. Hos mange pasienter er klonazepam effektivt i en dose på 0,25–0,5 mg 2–3 ganger daglig (om nødvendig er en ekstra dose av det samme tillatt). Ved moderat panikklidelse er den effektive daglige dosen vanligvis ikke mer enn 2 mg. Noen ganger må imidlertid dosen økes til 4 mg/dag for å oppnå fullstendig remisjon. Alprazolambehandling startes med en dose på 0,25–0,5 mg 3 ganger daglig, med en påfølgende økning til 2–6 mg/dag. I noen tilfeller må imidlertid dosen økes til 10 mg/dag, den maksimale anbefalte dosen. På grunn av den korte halveringstiden til alprazolam foreskrives det 4 ganger daglig, med ytterligere doser tillatt om nødvendig.

Hvis effekten er positiv, bør legemiddelinntaket forlenges i minst 6 måneder. Abstinenssymptomer kan oppstå når benzodiazepiner seponeres. I disse tilfellene anbefales en langsommere dosereduksjon over 1-2 måneder. Seponering av benzodiazepiner kan også lettes ved hjelp av tilleggsterapi med kognitiv atferdsmessig psykoterapi. Hvis pasienten ikke tolererer selv en langsom dosereduksjon, anbefales det å erstatte legemidlet med et benzodiazepin med en lengre halveringsperiode eller legge til en SSRI og først deretter forsøke å seponere benzodiazepinet. Hvis effekten er god, anbefales det å fortsette behandlingen over lengre tid. Mange pasienter foretrekker imidlertid likevel å seponere legemidlene så raskt som mulig.

Hvis SSRI-er ikke virker, kan det foreskrives benzodiazepin, trisykliske antidepressiva eller en ny blandet serotonin-noradrenalinreopptakshemmer (f.eks. venlafaksin). Før forskrivning av trisykliske antidepressiva er EKG nødvendig hos pasienter med somatiske sykdommer, barn og eldre for å utelukke ledningsforstyrrelser i hjertet. Pasienter bør advares om muligheten for antikolinerge bivirkninger og ortostatisk hypotensjon. Behandling med venlafaksin, som med SSRI-er, bør startes med lav dose, da det kan forårsake en forbigående økning i angst.

Ved angstlidelser er trisykliske antidepressiva effektive i samme doser som ved alvorlig depresjon. Behandling av panikklidelse med imipramin starter med en dose på 10 mg 1-2 ganger daglig, deretter økes den til 200 mg/dag (1,5-3 mg/kg/dag). Den optimale dosen anses å være 2,25 mg/kg/dag. Som med SSRI-er økes dosen av det trisykliske antidepressivaet gradvis ved behandlingsstart, vanligvis med 10 mg 1-2 ganger i uken. Det optimale nivået av imipramin og N-desmetylimipramin anses å være innenfor 110-140 ng/ml.

Det finnes ikke tilstrekkelige data om optimale doser og blodkonsentrasjoner av andre trisykliske antidepressiva ved behandling av panikklidelse, og ved behandling bør man fokusere på dosene og konsentrasjonene som brukes ved alvorlig depresjon. Den terapeutiske blodkonsentrasjonen for desipramin er 125 ng/ml, for nortriptylin - 50–150 ng/ml (dette er det eneste trisykliske antidepressivaet der det terapeutiske området for alvorlig depresjon er begrenset ovenfra). Startdosen av desipramin er vanligvis 25 mg/dag, deretter økes den til 150–200 mg/dag, i noen tilfeller - opptil 300 mg/dag. Behandling med nortriptylin startes vanligvis med en dose på 10–25 mg/dag, og deretter økes den til 100–150 mg/dag. Hos de fleste somatisk friske voksne er det ikke behov for å overvåke EKG, men hos barn og eldre bør EKG tas før hver doseendring, gitt muligheten for bivirkninger forbundet med hjerteledningsforstyrrelser.

Hvis behandling med første- og andrelinjemedisiner ikke er effektive, kan MAO-hemmere foreskrives. MAO-hemmere er svært effektive ved panikklidelse, men bruken av dem er begrenset av muligheten for alvorlige bivirkninger. En av de største ulempene ved behandling av MAO-hemmere er behovet for en pause i medikamentinntaket (en "utvaskingsperiode") mellom seponering av SSRI-er og forskrivning av en MAO-hemmer. Når effektene deres overlapper, er serotonergt syndrom mulig. Etter behandling med en korttidsvirkende SSRI bør pausen i medikamentell behandling være minst to uker; etter inntak av et legemiddel med lang halveringstid (for eksempel fluoksetin), bør pausen i medikamentell behandling vare opptil to måneder. Behandling med MAO-hemmere startes vanligvis med en lav dose (15 mg fenelzin eller 10 mg tranylcypromin), deretter økes den en eller to ganger i uken.

Det er omdiskutert hvorvidt det er tilrådelig å overvåke MAO-aktivitet i blodplater ved alvorlig depresjon, siden den terapeutiske effekten kun oppnås med betydelig undertrykkelse av enzymaktiviteten. Ved behandling av angst oppstår behovet for denne metoden ekstremt sjelden. Ved panikklidelse foreskrives MAO-hemmere vanligvis 2–3 ganger daglig, med en effektiv dose fenelzin på 60–75 mg/dag (omtrent 1 mg/kg), og tranylcypromin på 20–30 mg/dag.

Hvis bruk av MAO-hemmere er uønsket, kombineres to antipanikkmedisiner i resistente tilfeller, som kan forsterke hverandres effekt. For å forsterke effekten legges for eksempel en benzodiazepin til en SSRI eller omvendt. Kombinasjonen av trisykliske antidepressiva med benzodiazepiner brukes også ganske mye. Ulempen med denne tilnærmingen er at bivirkningene av hvert legemiddel også kan forsterke hverandre. I tillegg finnes det ingen overbevisende data som vil bekrefte effektiviteten av denne tilnærmingen. For de fleste kombinasjoner (inkludert kombinasjonen av ett av legemidlene med psykoterapi) er det ikke utført randomiserte kliniske studier som vil bekrefte deres fordel fremfor monoterapi. Ved kombinasjon av legemidler bør forsiktighet utvises, og legemidler hvis interaksjon kan føre til farlige konsekvenser unngås (for eksempel SSRI og MAO-hemmere). I kombinasjonsbehandling kan også tredjelinjemedisiner brukes, inkludert antikonvulsiva (hvis det er tegn på bipolar lidelse) eller kalsiumantagonister.

Selv om de fleste pasienter lykkes med en av de ovennevnte behandlingsregimene, er panikklidelse ofte kronisk eller tilbakevendende, så behandlingen bør være langvarig. Etter at effekten er oppnådd, bør pasienten fortsette å ta medisinen i en stabil dose i minst 6 måneder. Hvis pasienten har respondert raskt på behandlingen, er det berettiget å forsøke å seponere medisinen innen et år. Hvis pasientens tilstand er vanskelig å stabilisere, er lengre behandling nødvendig. For nesten alle legemidler anbefales en langsom dosereduksjon for å unngå abstinenssyndrom. Ifølge foreløpige data kan adjuvant psykoterapi legge til rette for prosedyren med å redusere doseringen hos pasienter som har tatt et bestemt legemiddel i lang tid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]