Patogenesen ved akutt nyresvikt

Akutt nyresvikt utvikler seg over en periode på flere timer til flere dager som følge av ulike skader og manifesterer seg ved azotemi, oligoanuri, syre-base-ubalanse og elektrolytt-ubalanse. Det oppstår med en plutselig, potensielt reversibel reduksjon i SCF.

Normal glomerulær filtrasjonshastighet og maksimale urinosmolalitetsverdier

Indikatorer	Nyfødte	1–2 uker av livet	6–12 måneder av livet	1–3 år	Voksne
SCF, ml/min per 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maksimal urinosmolalitet, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Det er fortsatt kontroversielt på hvilket nivå en reduksjon i SCF på 50 % eller mer, som vedvarer i minst 24 timer, indikerer akutt nyresvikt. Dette er ledsaget av en økning i konsentrasjonen av kreatinin i blodplasmaet på mer enn 0,11 mmol/l hos nyfødte og proporsjonalt høyere hos eldre barn. Et ytterligere diagnostisk tegn er oliguri. De viktigste patofysiologiske koblingene i utviklingen av symptomer på akutt nyresvikt er vann- og elektrolyttforstyrrelser, metabolsk acidose, akkumulering av karbondioksid, økt ventilasjon, lungeskade og patologisk pust.

Akutt nyresviktsyndrom er sjelden isolert; det utvikler seg ofte som en del av multiorgansvikt. Det særegne ved forløpet av dette syndromet er dets sykliske karakter med mulighet for fullstendig gjenoppretting av nedsatt nyrefunksjon. Likevel er dødeligheten ved akutt nyresvikt 10–75 %. Det brede overlevelsesspekteret er knyttet til den forskjellige naturen til sykdommene som forårsaker utviklingen av akutt nyresvikt.

I nyfødtperioden øker risikoen for å utvikle akutt nyresvikt på grunn av nyrenes umodenhet. Det viktigste kjennetegnet ved en fullbåren nyfødt er lav SCF og minimal renal blodstrøm. Hos nyfødte er nyrenes fysiologiske evne til både å konsentrere og fortynne urin også svært begrenset, derfor er evnen til å regulere hemostaseforstyrrelser minimal. Samtidig er deres fungerende nefroner plassert i det juxtamedullære laget og er relativt godt beskyttet mot hypoksi. Dette er grunnen til at forbigående nyreiskemi hos nyfødte forekommer ganske ofte (med et ugunstig fødselsforløp, utvikling av asfyksi), men fører sjelden til ekte kortikal nekrose. Faktisk reagerer nyrene på endringer i hemodynamikk og hypoksi bare ved å redusere filtreringshastigheten. Etter normalisering av hemodynamikk og eliminering av det skadelige stoffet, forsvinner også nyredysfunksjonene.

Når nyreperfusjon eller vaskulært volum reduseres, øker reabsorpsjonen av oppløste stoffer, inkludert urea. Under fysiologiske forhold reabsorberes 30 % av ureaen som filtreres i glomeruli. Denne prosentandelen øker med redusert nyreperfusjon. Siden kreatinin ikke reabsorberes, fører økt ureareabsorpsjon til en økning i urea/kreatinin-forholdet i blodet. Denne tilstanden omtales ofte som prerenal azotemi.

I noen tilfeller forårsaker progresjon av generelle hemodynamiske og blodsirkulasjonsforstyrrelser, samt kraftig reduksjon av nyreblodstrømmen, renal afferent vasokonstriksjon med omfordeling av nyreblodstrømmen. Ved alvorlig iskemi i nyrebarken faller SCF til kritiske verdier, nesten null, med påfølgende iskemisk nekrose av epitelet i nyrenes konvoluterte tubuli. Det viktigste kliniske tegnet på akutt tubulær nekrose er utvikling av oliguri.

Akutt nyresviktsyndrom kan være forårsaket av betennelse i nyreparenkym og interstitium (glomerulonefritt eller tubulointerstitiell nefritt). Sammen med iskemi fremmes parenkymatøs nyreskade av endogen forgiftning (mikrobielle toksiner, proinflammatoriske mediatorer, biologisk aktive stoffer, frie oksygenradikaler, etc.), som påvirker blodkoagulasjonssystemet.

Hos pasienter med rent nefrotisk syndrom kan akutt nyresvikt være assosiert med interstitielt vevsødem, økt hydrostatisk trykk i de proksimale tubuli og Bowmans kapsel, og følgelig med en reduksjon i filtreringstrykk og verdien av SCF. Hemodialyse med massiv ultrafiltrering eller introduksjon av albumin, som eliminerer interstitielt ødem, kan gjenopprette nyrefunksjonen.

I noen tilfeller kan anuri ved glomerulær nyresykdom være en konsekvens av tubulær obstruksjon av proteinmasser eller blodpropper, for eksempel hos pasienter med IgA-nefropati med episoder med makrohematuri.

En reduksjon i SCF kan skyldes prosesser med raskt utviklende proliferasjon i glomeruli med kompresjon av kapillærløkker og/eller tubulointerstitielle forandringer, samt frigjøring av vasoaktive stoffer og cytokiner fra monocytter og andre celler, noe som fungerer som en direkte indikasjon for plasmaferese.

Ved septiske tilstander er den patogenetiske koblingen alvorlig anaerobt bakteriell sjokk og tilhørende hemolyse.

Til tross for mangfoldet av etiologiske faktorer for organisk akutt nyresvikt, består patogenesen av følgende hovedpatologiske prosesser:

• renal vasokonstriksjon som forårsaker vevsiskemi;
• redusert permeabilitet av glomerulære kapillærer, noe som fører til et fall i SCF;
• obstruksjon av tubuli av cellulært rusk;
• transepitelial revers strømning av filtrat inn i det peritubulære rommet.

Den hemodynamiske faktoren spiller en dominerende rolle i patogenesen til syndromet. Det beskrives av et velkjent fenomen (tubuloglomerulær tilbakekobling), hvis essens er skade på epitelcellene i de proksimale tubuli på grunn av påvirkning av visse faktorer, noe som fører til en reduksjon i reabsorpsjonen av salter og vann i den første delen av nefronet. Økt strøm av Na ⁺ -ioner og vann inn i de distale delene av nefronet tjener som en stimulans for frigjøring av vasoaktive stoffer (renin) fra det juxtaglomerulære apparatet. Renin forårsaker og opprettholder spasmer i de afferente arteriolene med omfordeling av renal blodstrøm, desolasjon av arteriolene og en reduksjon i SCF. Alt dette fører til en reduksjon i utskillelsen av salter og vann. Tilbakekoblingssignalet som sendes av tubuli for å redusere blodstrømmen og SCF under forhold med overdreven utskillelse av løsninger kalles tubuloglomerulær tilbakekobling. Under fysiologiske forhold gir det en sikkerhetsmekanisme for å begrense SCF når den tubulære kapasiteten er overbelastet. Ved akutt nyreskade reduserer imidlertid aktivering av denne mekanismen ytterligere blodstrømmen til nyrene, noe som begrenser næringstilførselen og forverrer den tubulære skaden.

I det oligoanuriske stadiet av akutt nyresvikt spiller ikke den hemodynamiske faktoren en dominerende rolle. Når nyreskade allerede har oppstått, øker ikke forsøk på å øke nyreblodstrømmen SCF signifikant og forbedrer ikke forløpet av akutt nyresvikt.

På grunn av betydelig skade på nefronenes reabsorpsjonskapasitet, endringer i den normale kortikomedullære osmotiske gradienten under forhold med redusert filtreringshastighet, oppstår en økning i fraksjonell eller absolutt utskillelse av vann. Alle de ovennevnte mekanismene forklarer utviklingen av det polyuriske stadiet ved akutt nyresvikt.

I restitusjonsfasen kommer den hemodynamiske faktorens rolle igjen i forgrunnen. Økt renal blodstrøm øker samtidig SCF og øker diuresen. Varigheten av restitusjonsfasen bestemmes av den gjenværende massen av aktive nefroner. Hastigheten for nyregjenoppretting er direkte avhengig av renal blodstrøm i restitusjonsfasen.

Patologiske endringer ved akutt nyresvikt er i de fleste tilfeller begrenset til varierende grad av dystrofiske endringer i nefronet. Rettidig bruk av konservative avgiftningsmetoder og nyreerstatningsterapi på det nåværende stadiet lar oss behandle syndromet med akutt nyresvikt som en reversibel tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]