Patogenese av kløende hud

Kløe (pruritus) er en sensorisk fornemmelse eller nocisepsjon spesifikk for huden (og tilstøtende slimhinner), som fysiologisk fungerer som et signalvarslingssystem for kilende irritasjon, smerteopplevelser under terskel, og i forskjellige kvalitative og kvantitative graderinger følger en rekke hudsykdommer.

Kløe er en av de vanligste plagene angående huden. Det er en ubehagelig følelse som er ledsaget av et kontinuerlig behov for en mekanisk respons på huden. Kronisk kløe, i likhet med smerte, kan påvirke pasientens generelle tilstand betydelig og i ekstreme tilfeller føre til selvmordstrussel. Kløe og den påfølgende kløingen oppfattes imidlertid negativt i sosiale termer, og derfor, spesielt i det anogenitale området, beskrives de ofte av pasienter som en brennende følelse eller tørrhet. Kløe er på den ene siden en funksjonell nocisepsjon som tjener til å fjerne skadelige parasitter og planteavfall fra huden, på den andre siden er det et symptom på en sykdom som kan føre til hudskade.

Kløe er nært knyttet til smerte, men skiller seg fra den på følgende punkter: begge følelsene er ubehagelige, men smerte implementerer "unngåelses"-refleksen, og kløe er derimot en nesten tvungen "prosesserings"-refleks, hvis implementering under kloring og gniing fører til umiddelbar (om enn kortvarig) tilfredsstillende lindring. En slik endring i følelser fra ubehagelig til behagelig er en av grunnene til at hudsykdommer oppfattes som personlige. I tillegg er effektene av kloring på grunn av kløe inkludert i det morfologiske bildet av en rekke dermatoser og kan på sin side, igjen gjennom en ond sirkel, være involvert i patogenesen av kløe og hudsykdom.

Det felles strukturelle grunnlaget for smerte og kløe illustreres av en rekke observasjoner: fraværet av disse følelsene, både medfødte og ervervede, forekommer nesten alltid i par. Kløe er imidlertid ikke identisk med mild smerte, siden begge følelsene har sin egen kvalitet og sitt eget intensitetsspektrum, ikke går over i hverandre og er dissosierbare: oppvarming av huden til 40 °C blokkerer kløe, men øker smertefølelsen; fjerning av epidermis fører til tap av kløefølelsen, smertefølelsen forblir imidlertid; irritasjon med høyfrekvente strømmer gir smerte med lite kløeirritasjon.

I formidlingen av kløe og smerte spiller de frie endene av type A deltafibre og type C-fibre en avgjørende rolle. Hvis dette tidligere bare ble bekreftet av kliniske observasjoner, finnes det nå også nevrofysiologiske studier som støtter teorien om at kløe- og smertefibre er en helhet med forskjellige aktivitetsterskler.

Spekteret av oppfatning av kløe varierer fra en lett kiling, varmende, brennende følelse, til en matt, smertefull følelse. Derfor er de reflekslignende "prosesseringsreaksjonene" helt forskjellige: kloring, som ved eksem, tilsvarer et forsøk på å fjerne punktkilder til kløe fra huden (en destruktiv handling); forsiktig gniing, som ved lichen planus; ved en dårlig lokalisert eller utbredt kløekilde (for eksempel mycosis fungoides eller mekanisk urtikaria) eller avkjøling (akutt urtikaria). Kloring er derfor ikke en selvinnlysende konsekvens av kløe. Sannsynligvis er denne forskjellen i oppfatningen av kløe balansert av variasjonen av årsaksmediatorer eller deres endring.

I tillegg til hudens fysiske, kjemiske, biokjemiske, antimikrobielle og immunologiske barrierefunksjoner, spiller innervasjonen av dermis og epidermis, i sin rolle som grensesone mellom kroppen og miljøet, en avgjørende rolle når det gjelder sansing og den tilhørende responsen. I dag er det ikke lenger akseptabelt at det finnes separate spesifikke reseptorer for forskjellige sanseopplevelser. Det antas nå at det finnes blandede reseptorer for oppfatning av varme, kulde, smerte, kløe og berøring. Noen nosiseptorer reagerer på kjemiske stimuli, men deres oppførsel overfor forskjellige kjemikalier er også tydelig forskjellig. For tiden finnes det ingen klart definerte kjemikalier som bare forårsaker kløe eller bare smerte; selv histamin forårsaker enten kløe eller smerte, avhengig av dose.

Verken lys- eller elektronmikroskopi er i stand til å fullstendig og entydig differensiere epidermale sensoriske nevroner. Og bare immunhistokjemisk teknikk i kombinasjon med immunoelektronmikroskopi og bruk av antistoffer mot nevropeptider tillot ytterligere differensiering. Inne i hudens nervefibre var det mulig å lokalisere slike stoffer som substans P, kalsitoningenpeptid, nevrotrofin og vasoaktivt intestinalt peptid (VIP). Det er også kjent at noen fibre forsynes med en kombinasjon av slike nevropeptider.

Fra sansenes fysiologiske synspunkt avhenger prosessen med å utvikle kløe som et symptom av hudens innervasjon. Ulike hudreseptorer overfører kløefølelsen hovedsakelig gjennom polymodale C- og A-nervefibre. Blant hudreseptorene skilles følgende:

• Taktile reseptorer: (Merkels skiver, A-fibre, Meissners taktile blodlegemer, Vater-Pacinis lamellære blodlegemer og Golgi-Mazzonis blodlegemer).
• Temperaturreseptorer: (det overfladiske nervenettverket i dermis inneholder reseptorer for oppfatning av kulde - Krauses kolber, og for oppfatning av varme - Ruffinis kropper).
• Smertereseptorer er representert av frie nerveender.

Kløe overføres hovedsakelig via umyeliniserte, sakteledende C-fibre til sentralnervesystemet. Kløe forårsakes av mekanisk, termisk, elektrisk eller kjemisk stimulering av polymodale C-nervefibre. De frie nerveendene til disse umyeliniserte nervefibrene ved epidermal-dermal-overgangen fungerer som nociseptorer og eksiteres enten direkte eller indirekte ved frigjøring av forskjellige mediatorer. Stoffer som forårsaker kløe inkluderer aminer (histamin, serotonin), proteaser (eksogent papain, kallikrein, trypsin) og forskjellige peptider (bradykinin, sekretin), nevropeptider (substans P, vasoaktivt intestinalt polypeptid), skjoldbruskkjertelhormonet kalsitonin, samt arakidonsyremetabolitter, interleukin-2, vekstfaktorer og forskjellige biologisk aktive stoffer i eosinofiler og blodplater. Prostaglandiner og endorfiner fungerer som modulatorer av det perifere og sentrale nervesystemet. Mange av disse stoffene er potensielle histaminfrigjørere; Andre, som papain og kallikrein, forårsaker direkte kløe. Histamin er en viktig, men ikke den eneste, mediatoren av kløe, noe som forklarer den noen ganger utilfredsstillende terapeutiske responsen på antihistaminer.

Nerveimpulser som gir en følelse av kløe, overføres via afferente nervefibre til de bakre hornene i ryggmargen, hvor de kobles til nevroner i spinothalamus-kanalen, hvorigjennom de overføres til thalamus og deretter til den sensoriske sonen i hjernebarken.

På grunn av krysseksitabiliteten til polymodale C-fibre, får kløe forskjellige egenskaper. For eksempel forårsaker mucanain, isolert fra belgene til planten Mycina pruriens, ren kløe, mens den typiske histaminfølelsen består av omtrent 60 % kløe og 40 % smerte. I motsetning til dette forårsaker sennepsolje ren brennende smerte. Stimulering av nociseptive reseptorer av bradykinin og muligens det sure vevsmiljøet i inflammatoriske dermatoser fører til at den elektroforetiske virkningen av histamin oppfattes som brennende.

Individuelle mediatorer eller en kombinasjon av dem er i stand til å aktivere individuelle reseptorer i de ovennevnte C-fibrene, noe som resulterer i at en viss irritasjonsterskel overskrides eller en kaskade lanseres, som under nervestimulering behandles i sentralnervesystemet som et tolkningssignal for kløe.

Det typiske kløesenteret i sentralnervesystemet er ennå ikke identifisert. Ved bruk av funksjonell positronemisjonstomografi er økt blodstrømningshastighet i cingulikorteksen vist som et tegn på neuronal aktivering ved histaminindusert kløe. Noen forskere antyder at denne regionen kan være ansvarlig for det sensoriske aspektet ved histaminindusert kløe, mens det premotoriske området sannsynligvis er ansvarlig for forberedelsen til kløing.

Histamin er det mest kjente stoffet som er undersøkt i forbindelse med kløe. Det er en komponent i mastceller, og når det frigjøres ved degranulering og binding til alfa-reseptorer, oppstår tre fenomener, ifølge Lewis (1927): flekket erytem med kapillærutvidelse, rødhet uten økning i vevsmasse, utvikling av en vammel etter 60–90 sekunder, etterfulgt av dannelse av et lite anemisk område forårsaket av ødem og tilhørende kompresjon av kapillærene.

Histaminets virkning kan stoppes helt eller delvis ved å blokkere histaminreseptorer ved hjelp av H1-antihistaminer. Derfor har antihistaminer alltid blitt brukt for å undertrykke kløe ved ulike hudsykdommer og en rekke indre sykdommer. Samtidig viste det seg at en rekke former for kløe ikke responderer på antihistaminer, så søket etter andre mediatorer har blitt enda mer nødvendig.

Et annet biogent amin, serotonin, kan også forårsake kløe og vabler når det injiseres eller elektroforesebehandles. Det er imidlertid et svakere kløefremkallende middel enn histamin. Serotonin akkumuleres ikke i mastceller og kan gi både algetiske og smertestillende effekter. Det kan spille en spesiell rolle ved uremisk eller leverkløe. Studier har vist at capsaicin, selv om det reduserer serotonininduserte vabler, ikke kan påvirke det omkringliggende erytemet. Proteinaser er også kløende. Trypsin og chymotrypsin forårsaker kløe, men effekten deres oppheves ved bruk av antihistaminer. Det bør bemerkes at modulering skjer gjennom frigjøring av histamin. Papain og kallikrein forårsaker derimot ikke sine egne histaminavhengige effekter.

Mye oppmerksomhet har nylig blitt viet til forholdet mellom nevropeptider og kløe. Substans P forårsaker intens kløe, delvis gjennom histamin. Terapeutisk bruk av capsaicin har ytterligere avklart dette problemet. Lokal påføring av capsaicin på huden resulterer i uttømming av substans P av nevropeptider til det punktet at umyeliniserte C-type fibre skades. I utgangspunktet oppstår intens svie og smerte, samt kløe, deretter blokkeres oppfatningen eller produksjonen av substans P.

Virkningen av opioider har bidratt til å avklare kløens natur. Morfin fjerner smerte, men forårsaker på den annen side kløe. Selv om opioider som morfin forårsaker kløe ved å frigjøre histamin fra mastceller, klarer ikke antihistaminer å avbryte den gjennom reseptorblokkering.

Prostaglandiner og eikosanoider, som finnes i store mengder i huden som en del av immunologiske og allergiske reaksjoner, spiller tilsynelatende også en rolle i kløe. Etter injeksjon kan prostaglandiner forårsake mild kløe, som imidlertid er mye mindre enn kløen forårsaket av histamin, men som tilsynelatende er histaminmediert, eller histaminkløe kan forsterkes av prostaglandin E2. Leukotriener, som LTB4, forårsaker erytem, men produserer ikke blemmer etter hudinjeksjon. Hemmere av prostaglandinsyntese, som acetylsalisylsyre eller indometacin, klarer ikke å regulere denne kløen. På den annen side spiller acetylsalisylsyre en avgjørende rolle i behandlingen av alvorlig kløe i tredje trimester av svangerskapet og er mer effektiv enn H1-antagonisten klorfeniramin.

Rollen til cytokiner og vekstfaktorer med tanke på deres mulige sammenheng med kløe blir avklart. I denne forbindelse er studien som kunne bevise at den nevrotropiske faktoren nevrotrofin-4 spiller en rolle i sammenheng med kløe ved atopisk dermatitt, spesielt viktig.

Kløe er det vanligste symptomet innen dermatologi, som kan oppstå i forbindelse med en rekke hudsykdommer eller uten en klinisk synlig hudsykdom: xerodermi (tørr hud), dermatozoonoser (skabb, pedikulose, insektbitt), atopisk dermatitt, kontaktdermatitt, medikamentindusert toksikodermi, lichen planus, eksem, urtikaria, prurigo, Dührings dermatose herpetiformis, solar dermatitt.

Ved dermatoser er kløe et symptom og en konsekvens av en hudsykdom. Den tilsvarende dermatosen diagnostiseres ved typiske utslett. Mange hudsykdommer er ledsaget av kløe. Intens kløe, som fører til kløing og dens effekter, observeres ved eksem, atopisk dermatitt, noen mykoser og parasittiske hudsykdommer. Ved mange dermatoser (lichen planus, urtikaria), til tross for kløens intensitet, er det ingen effekter av kløing, siden huden gnis, ikke klør. Slike pasienter har karakteristiske skinnende negleplater. Kløekriser er typiske for atopisk dermatitt. Ved enkel subakutt kløe forårsaker kløing utslett, hvoretter kløen plutselig stopper, bare hemoragiske skorper blir igjen, men det er ingen spor av kløing. Kløe er også et symptom på urtikaria og forsterkes av kløing, men ekskoriasjoner forekommer ikke.

Hyppige varme bad eller daglige varme dusjer med magre såper og spesielt badetilsetninger kan tørke ut huden, ofte med knapt synlig flassing, og huden reagerer med intens kløe. Hos eldre klør hudområder som er fattige på talgkjertler, spesielt underarmer og leggben, spesielt om vinteren når luftfuktigheten i leiligheten er lav på grunn av oppvarming.

Alle pasienter som lider av kløe bør sjekkes for dermatozoonoser (skabb, insektbitt, pedikulose). Skabb er den vanligste parasittiske kløende hudsykdommen. Kløe ved skabb er spesielt vanlig om natten. Ved kløe i hodebunnen og ørene bør lus utelukkes; ved kløe i kjønnshår, perineum, bryst, armhuler - pedikulose i kjønnshår; ved kløe i korsryggen, skulderbladene, nakken - pedikulose forårsaket av kroppslus.

Kløe er en konstant følgesvenn av atopisk dermatitt. Intensiteten varierer; den kan være diffus eller lokalisert, noen ganger begrenset til området med individuelle utslett. Sistnevnte forekommer hos eldre atopiske pasienter med kløende forandringer. Kløe kan gå forut for et tilbakefall av atopisk dermatitt. Effektene av kløing forårsaket av kløe lukker den onde sirkelen og forårsaker betennelse, som fører til stafylokokkinfeksjon, og dermed igjen til betennelse, noe som bidrar til sykdommens vedvarende virkning.

Hudkløe med urtikarieutslett, samt atopisk dermatitt, er forårsaket av den klassiske mediatoren histamin. Mange andre hudsykdommer kan også være ledsaget av hudkløe. Diagnosen «pruritus sine materia» kan stilles når alle diagnostiske muligheter er uttømt, og den somatiske årsaken til langvarig kløe ikke er fastslått. Ubevisst tvungen kløing fører til lineære striper på huden. Noen ganger snakker hudleger om «pruritus sine materia» når huden ellers er frisk ved undersøkelse. Kløe som symptom avhenger mindre av histamin, men heller av andre mediatorer (serotonin, prostaglandin og andre vasoaktive stoffer). Kronisk kløe uten åpenbar årsak rammer oftere eldre mennesker, spesielt menn. I differensialdiagnosen bør pruritus senilis eller generell xerose (tørr hud) tas i betraktning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]