Skader på bakre korsbånd: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Skade på det bakre korsbåndet (PCL) er en av de alvorligste skadene på kneleddets kapselbåndsapparat. De er mye mindre vanlige enn rupturer i det fremre korsbåndet (ACL), og står for 3–20 % av alle kneleddsskader.

Rupturer i bakre korsbånd kan være isolerte eller kombinert med skader på andre leddbånd og strukturer i kneleddet (f.eks. menisker, fremre korsbånd, kollaterale leddbånd, leddkapsel, poplitealsene, bueleddbåndet). Isolerte rupturer i bakre korsbånd står for 40 % av alle skader i bakre korsbånd og 3,3–6,5 % av alle kneleddsskader.

[ 1 ], [ 2 ]

Hva forårsaker en skade på det bakre korsbåndet?

Det finnes flere mekanismer for skade på det bakre korsbåndet som er beskrevet i litteraturen. Den vanligste er den direkte skademekanismen – et slag mot den fremre overflaten av den proksimale tredjedelen av tibia, bøyd i kneleddet. Denne mekanismen forekommer oftest i trafikkulykker (støt mot dashbordet). Skader på det bakre korsbåndet har blitt stadig vanligere i idrett, spesielt i idretter som fotball, rugby, hockey, alpint og bryting. En sjeldnere skademekanisme på det bakre korsbåndet er den indirekte skademekanismen – et fall på kneleddet og tvungen hyperekstensjon av tibia i leddet. Dette fører til en ruptur av den bakre delen av leddkapselen og det bakre korsbåndet. Samtidig skade på det bakre korsbåndet og det fremre korsbåndet oppstår vanligvis når kraften fra det traumatiske agens påføres i flere plan. Dette er et rotasjonsmoment med en fast fot med samtidig påføring av kraft utenfra og innover og forfra og bakover. En skade av denne typen er mulig ved fall fra høyden og bilulykker. Kunnskap og forståelse av mekanismene for skade på det bakre korsbåndet gjør det mulig å raskt diagnostisere en ruptur av det bakre korsbåndet.

Symptomer på bakre korsbåndsskade

På grunn av vanskeligheten med å skille mellom skader på fremre og bakre korsbånd, blir skader på bakre korsbånd ofte oversett når man stiller en diagnose, noe som fører til utvikling av bakre ustabilitet og sekundære forandringer i kneleddet. Uten behandling progredierer deformerende artrose i kneleddet i 8–36 % av tilfellene.

Rupturer i det bakre korsbåndet kan kombineres med skade på de posteromediale og/eller posterolaterale kapselligamentøse strukturene i kneleddet, avhengig av skademekanismen.

Det er betydelig kontrovers i litteraturen angående behandling av bakre ustabilitet i kneleddet. Noen forfattere prøver å rekonstruere det bakre korsbåndet for enhver pris. Andre, gitt de tekniske vanskelighetene forbundet med å gjenopprette den sentrale aksen, utfører plastisk kirurgi av kneleddets aktive og passive strukturer som gir en stabil posisjon under abduksjon eller adduksjon, samt kontrollert intern eller ekstern rotasjon av tibia. Rekonstruksjonsmetoder inkluderer plastisk kirurgi med lokalt vev, plastisk kirurgi ved bruk av syntetisk vev, enkanals- og tokanalsmetoder, åpne og artroskopiske metoder.

Alle eksisterende metoder og teknikker for kirurgisk behandling av skader i kneleddets bakre korsbånd kan deles inn i intraartikulær og ekstraartikulær. Ekstraartikulære operasjoner er basert på å begrense den bakre subluksasjonen av tibia. Betydningen av ekstraartikulær stabilisering er plasseringen av senestrukturer foran kneleddets rotasjonssenter, noe som skaper en hindring for den bakre subluksasjonen av tibia under bevegelser i leddet. For tiden brukes ekstraartikulære rekonstruksjoner, som en isolert stabiliseringsmetode, sjelden; oftere blir de et tillegg til intraartikulær stabilisering. Ekstraartikulær stabilisering er mer passende for betydelig grad av deformerende artrose i kneleddet.

Klassiske undersøkelsesmetoder brukes til å vurdere kneleddets tilstand: anamnese, identifisering av skademekanismen, undersøkelse, palpasjon, måling av leddets omkrets og periartikulære segmenter av underekstremiteten for å identifisere muskelhypotrofi, amplituden av passive og aktive bevegelser, spesielle tester som identifiserer skade på menisken, ligamentstrukturer, ustabilitet, etc. Spesielle tilleggsundersøkelsesmetoder inkluderer ultralyd, MR, vanlig radiografi, funksjonelle røntgenbilder med belastning.

Klager

Pasientklager varierer og indikerer ikke alltid posterior ustabilitet i kneleddet. Pasienter kan klage over:

• ubehag i kneleddet når lemmet er halvbøyd, når man går opp og ned trapper, og også når man går lange avstander;
• smerter under kneskålen, forårsaket av bakoverbøyning av tibia;
• ustabilitet i leddet når man går i ujevnt terreng;
• smerter i den indre delen av leddet, som er forbundet med degenerative forandringer i leddet.

Inspeksjon og fysisk undersøkelse

Under undersøkelsen rettes oppmerksomheten mot gangens natur og forekomsten av halthet. Ved alle typer ustabilitet i kneleddet rettes oppmerksomheten mot underekstremitetens akse (varus- eller valgusavvik, rekurvasjon). Undersøkelsen fortsetter med pasienten liggende ned for sammenligning med den friske lemmen.

Kronisk posterior ustabilitet er mye lettere å diagnostisere enn akutt ruptur av det bakre korsbåndet. Den vanligste klagen hos pasienter med akutt skade er knesmerter. Signifikant leddeffusjon observeres sjelden, siden blod fra en ruptur av den bakre kapselen (leddets tetthet forstyrres) kan spre seg gjennom beinets interfasciale rom. De fleste pasienter med rupturer av det bakre korsbåndet rapporterer ikke et klikk ved skadetidspunktet, noe som ofte høres ved rupturer av det fremre korsbåndet. Smerter og hematom i knehaseområdet bør varsle legen om en ruptur av det bakre korsbåndet. I dette tilfellet kan en detaljert forståelse av skademekanismen bidra til å stille riktig diagnose (for eksempel er et direkte slag mot den fremre overflaten av beinet på dashbordet i bilulykker den vanligste skademekanismen). Pasienter med et rupturert bakre korsbånd kan bevege seg uavhengig med full vekt på lemmet, men leggen er litt bøyd i kneleddet, offeret unngår full ekstensjon av leggen og dens utadrotasjon. Under undersøkelsen bør man være spesielt oppmerksom på blåmerker og skrubbsår på huden på kneleddets fremre overflate som følge av direkte slag, samt tilstedeværelsen av et blåmerke i knehaseområdet. Det er viktig å huske at fravær av effusjon i leddet ikke utelukker alvorlig skade på kneleddets kapsel-ligamentøse strukturer.

Hvis skadene på det bakre korsbåndet kombineres med skader på andre leddbånd i kneleddet, vil effusjonen i leddet være mye større. Ved flere leddbåndsrupturer er det risiko for skade på nevrovaskulære strukturer. Dette forekommer spesielt ofte ved luksasjoner av leggen i kneleddet. Omtrent 50 % av luksasjonene i leggen reduseres spontant under skaden, slik at de ikke oppdages under en medisinsk undersøkelse, noe som fører til feil diagnose og upassende behandling. Derfor er det i alle tilfeller nødvendig med nøye overvåking av blodsirkulasjonen og følsomheten i underekstremiteten. I tvilstilfeller kan Doppler-skanning av karene i underekstremiteten og EMG utføres.

Tester brukt til å diagnostisere skade på bakre korsbånd

Det første trinnet i den kliniske undersøkelsen av et skadet kneledd er å skille mellom patologisk anterior og posterior forskyvning av tibia. Normalt, ved 90° fleksjon, stikker tibialplatået omtrent 10 mm fremover fra femurkondylene. Ved posterior ustabilitet forskyves tibia posteriort av tyngdekraften. Det fremre skuffetegnet som oppdages fra denne posisjonen vil være falskt positivt, noe som kan føre til feiltolkning av patologien og en feil diagnose.

• Den bakre skuffetesten med kneet bøyd til 90° er den mest nøyaktige testen for å diagnostisere en bakre korsbåndskade. Graden av forskyvning bestemmes ved å endre avstanden mellom den fremre overflaten av det mediale tibialplatået og den mediale femurkondylen. Normalt er platået plassert 1 cm foran femurkondylene. Den bakre skuffetesten klassifiseres som grad I (+) med 3–5 mm tibial forskyvning, med tibialplatået plassert foran femurkondylene; grad II (++) – med 6–10 mm er tibialplatået på nivå med femurkondylene, grad III (+++) – med 11 mm eller mer er tibialplatået bak femurkondylene.

Graden av sagittal forskyvning vurderes med kneet bøyd til 30°. En liten økning i forskyvning ved 30° i stedet for 90° fleksjon kan indikere skade på det posteriore ikke-laterale komplekset (PLC). Den posteriore skuffetesten er vanskelig å utføre i den akutte perioden på grunn av hevelse og begrensning av knefleksjon. Ved akutte skader kan den posteriore Lachman-testen brukes.

• Omvendt Lachman-test (posterior Lachman-test). Som i den vanlige Lachman-testen holdes kneet på samme måte i 30° fleksjon, og tibia forskyves bakover. Posterior forskyvning av tibia i forhold til femur indikerer en ruptur av det bakre korsbåndet.
• Trillat-test - bakre forskyvning av tibia når kneleddet bøyd til en vinkel på 20°.
• Den posteriore defleksjonstesten (sag, Godfrey-test) er en reduksjon i konveksiteten til tibias tuberositas sammenlignet med et friskt lem. For å utføre denne testen ligger pasienten på ryggen med kne- og hofteleddene bøyd i en vinkel på 90°. Legen holder pasientens fot i tærne. Under tyngdekraftens påvirkning forskyves tibia.
• Aktiv test av quadriceps femoris - når kneleddet er bøyd i en vinkel på 90° og foten er fiksert, under spenning av quadriceps femoris, kommer leggen ut av posisjonen for bakre subluksasjon (reduksjon).
• Aktiv elimineringstest av posterior subluksasjon. Lemmet som undersøkes bøyes i kneleddet til en vinkel på 15°, med aktiv løfting av lemmet 2-3 cm fra overflaten, eliminering av posterior subluksasjon av tibia i kneleddet skjer.
• Passiv reduksjonstest for bakre subluksasjon av tibia. Ligner på den forrige testen, med den eneste forskjellen at når underekstremiteten løftes av hælen, forskyves den proksimale delen av tibia fremover.
• Dynamisk test av bakre fulcrumforskyvning. Hoftefleksjon 30° med små knefleksjonsvinkler. Ved full ekstensjon elimineres bakre subluksasjon av tibia med et klikk.
• Det bakre «skuffe»-symptomet sees i pasientens mageleie med 90° knefleksjon. Ved passiv bakre forskyvning av tibia oppstår dens bakre subluksasjon. Foten forskyves mot den tilhørende skaden.
• Utadrotasjonstesten av tibia utføres med pasienten i mageleie ved 30° og 90 ^° knefleksjon. Isolert skade på de posterolaterale strukturene gir maksimal økning i utadrotasjon ved 30°, og kombinert skade på det bakre korsbåndet og den laterale femur øker graden av overdreven utadrotasjon ved 90 ^° fleksjon. Rotasjonsgraden måles ved vinkelen som dannes av tibias mediale kant og femuraksen. Sammenligning med den kontralaterale siden er obligatorisk. En forskjell på mer enn 10 ^D anses som patologisk.

Siden skader på bakre korsbånd sjelden isoleres, trenger alle pasienter klinisk undersøkelse av andre leddbånd i kneleddet. Abduksjons- og adduksjonstester brukes til å oppdage insuffisiens i fibular- og tibialleddbåndene. Undersøkelsen utføres i en posisjon med full ekstensjon av beinet og ved 30° fleksjon i kneleddet. Graden av abduksjon av beinet i sagittalplanet kan brukes til å bedømme graden av skade på kapselligamentstrukturene. En økning i varusdeviasjon ved 30° fleksjon i kneleddet indikerer skade på fibularleddbåndet. En ytterligere liten økning i varusdeviasjon ved full ekstensjon er forenlig med skade på begge disse strukturene. Hvis det er en stor grad av varusdeviasjon ved full ekstensjon, er kombinerte skader på PCL, PCL og ACL mulige.

Diagnose av bakre korsbåndsskade

Røntgenundersøkelse

Røntgenundersøkelse er den mest pålitelige metoden for å undersøke kneleddet. Evaluering av røntgenbilder er svært viktig. Forkalkninger og osteofytter i den bakre interkondylære regionen indikerer ikke bare en gammel skade på det bakre korsbåndet, men kan også forhindre kirurgisk inngrep. Degenerative forandringer er ofte tilstede i mediale kompartment og femoro-patellarleddet. Funksjonelle røntgenbilder med belastning utføres for å bestemme den bakre forskyvningen av tibia i forhold til femur. Ulike enheter brukes til å forskyve tibia. Underekstremiteten plasseres på en spesiell støtte, med en fleksjonsvinkel i kneleddet på opptil 90 °, foten er fiksert, tibia forskyves bakover ved hjelp av spesiell trekkraft til maksimal posisjon.

Magnetisk resonansavbildning

Den mest informative av de ikke-invasive instrumentelle forskningsmetodene er magnetisk resonansavbildning (MR), som tillater visualisering av både bein- og bløtvevsstrukturer i kneleddet.

Den diagnostiske nøyaktigheten til MR er ifølge diverse forfattere 78–82 %. MR avslører en ruptur av det bakre korsbåndet bedre enn det fremre korsbåndet. Det fremre korsbåndet er lysere enn det bakre korsbåndet. Fibrene i det bakre korsbåndet går parallelt, mens fibrene i det fremre korsbåndet er vridd. Fravær av kontinuitet i fibrene eller deres kaotiske orientering indikerer en ruptur av ligamentet. Det intakte bakre korsbåndet er definert posteriort som en konveks, homogen struktur med lav signalintensitet. En ruptur øker signalintensiteten. Soner med blødning og ødem (ved akutt ruptur) fremstår som begrensede områder med økt signalintensitet. MR er 100 % informativ ved fullstendige rupturer av det bakre korsbåndet. Delvise rupturer og skader langs ligamentet er vanskeligere å gjenkjenne. Ved benekstensjon har det bakre korsbåndet en liten posterior helning i sagittalplanet.

Ofte, ved siden av det bakre korsbåndet, kan man se et fibrøst bånd som forbinder det bakre hornet av den laterale menisken med lårbenskondylen. Dette er det fremre eller bakre meniskofemorale ligamentet (Wrisberg eller Hemphrey).

MR kan brukes til å evaluere menisker, leddflater og leddbånd i kneet som ikke er synlige på vanlige røntgenbilder og ikke kan sees på CT-skanninger. Standard MR er imidlertid vanligvis ikke nyttig for å evaluere venstresidig kneleddsledd.

Ultralydundersøkelse

Ultralydundersøkelse lar oss studere tilstanden til bløtvevet i kneleddet, overflaten av bein og brusk basert på ekogeniteten til strukturen, og også å bestemme vevsødem, væskeansamling i leddhulen eller periartikulære formasjoner basert på en reduksjon i ekogeniteten.

Det mest tilgjengelige og praktiske stedet å undersøke korsbåndene er i knehaseleddet. Dette er festestedet for de distale delene av leddbåndet. Begge korsbåndene er synlige på sonografi som hypoekkoiske bånd i sagittalsnittet. Det fremre korsbåndet undersøkes best på tvers av knehaseleddet. En sammenlignende studie av det kontralaterale leddet er obligatorisk.

En komplett ligamentskade viser seg som en hypo- eller anekoisk masse ved femoral- eller tibialfestet. En delvis eller komplett ligamentskade viser seg som en global fortykkelse av ligamentet.

Ultralyddiagnostikk kan brukes til å oppdage skader på korsbånd, menisker i kneleddet, sideleddbånd og bløtvevsstrukturer rundt kneleddet.

[ 3 ], [ 4 ]

Behandling av bakre korsbåndsskade

I den akutte skadeperioden (opptil 2 uker), når det bakre korsbåndet er revet fra den mediale femurkondylen, er det mulig å fiksere ligamentstumpen på nytt til det anatomiske festestedet ved hjelp av artroskopiske teknikker.

Ved utvikling av kronisk posterior ustabilitet i kneleddet i kompensert form, utføres konservativ behandling, inkludert terapeutiske øvelser som tar sikte på å styrke musklene som forhindrer patologisk posterior forskyvning av tibia, massasje og elektrisk stimulering av quadriceps femoris.

Subkompensert eller dekompensert posterior ustabilitet i kneleddet kan kun elimineres kirurgisk. For dette formålet utføres intraartikulære autoplastiske eller alloplastiske (for eksempel lavsanoplastikk) og ekstraartikulære (rettet mot å aktivere aktiviteten til periartikulære muskler) stabiliserende operasjoner.

Ved avdelingen for idretts- og balletttraumer ved den føderale statlige institusjonen 1 DITO utføres artroskopiske intraartikulære stabiliserende operasjoner ved bruk av et enkelt- eller dobbelt-autograft fra patellarligamentet ved skade på det bakre korsbåndet.

Posterior statisk stabilisering ved bruk av et enkeltbunt patellarligament autograft

Denne typen kirurgisk inngrep brukes hos pasienter med skader på bakre korsbånd og menisk, et av kollateralbåndene, og også i tilfeller av anteroposterior ustabilitet (dvs. med samtidig gjenoppretting av fremre og bakre korsbånd).

I første trinn utføres artroskopisk diagnostikk av kneleddhulen, alle nødvendige manipulasjoner utføres (for eksempel meniskreseksjon, fjerning av fremre korsbåndsstump, behandling av kondromalacia-soner og bruskdefekter, fjerning av frie intraartikulære legemer), et transplantat tas fra patellarligamentet. Fra en ytterligere posteromedial tilnærming undersøkes den bakre kanten av tibia og frigjøres for arrvev. I analogi med plasseringen av det native bakre korsbåndet bestemmes utgangsstedet for den intraossøse kanalen - 1-1,5 cm under den bakre kanten av tibia i midten. En pinne settes inn i det beregnede stedet for tibiakanalen ved hjelp av et stereoskopisk system. For å bestemme riktig plassering av pinnen tas intraoperative røntgenbilder i den laterale projeksjonen.

Et kanylert bor føres inn langs føringspinnen, hvis størrelse avhenger av størrelsen på transplantatets beinblokker. En spesiell beskytter brukes for å unngå skade på nevrovaskulære strukturer.

Shinbenets posisjon i dette øyeblikket er maksimal forlengelse fremover.

Deretter undersøkes den mediale femoralkondylen, og en plassering for den intraossøse kanalen velges, med den naturlige plasseringen av det bakre korsbåndet som referansepunkt. En føringspinne settes inn i den beregnede plasseringen. Ved utførelse av femoralkanalen er det nødvendig å opprettholde en konstant fleksjonsvinkel i kneleddet (110-120°) for riktig plassering og enkel boring av kanalen, samt for å redusere sannsynligheten for skade på brusken på den laterale femoralkondylen. Et bor settes inn langs pinnen, og den intraossøse kanalen bores.

Neste trinn i operasjonen innebærer å sette transplantatet inn i kneleddhulen. Transplantatet festes med en interferensskrue av titan eller bioresorberbar skrue. Når skruen settes inn, er det nødvendig å strekke transplantatet så mye som mulig for å unngå at det vrir seg rundt skruen.

Deretter fikseres transplantatet i tibialkanalen med en interferensskrue, med tibia bøyd 90° i kneleddet og maksimalt fjernet fra den bakre subluksasjonsposisjonen. Etter at transplantatet er fiksert på operasjonsbordet, tas kontrollrøntgenbilder i direkte og laterale projeksjoner. Etter at operasjonen er fullført, fikseres lemmet med en skinne. Fleksjonsvinkelen til tibia i kneleddet i skinnen er 20°.

Posterior statisk stabilisering av kneleddet ved bruk av et dobbeltbunttransplantat

Indikasjonen for denne operasjonen anses å være total ustabilitet i kneleddet (skade på bakre korsbånd, fremre korsbånd og kollaterale ligamenter). Bruk av et dobbeltbunteltransplantat for denne typen ustabilitet muliggjør tilstrekkelig eliminering av tibiarotasjon.

I stadium I utføres artroskopisk diagnostikk av kneleddet og nødvendige kirurgiske manipulasjoner angående samtidig intraartikulær patologi på lignende måte. Et 13 mm bredt autograft tas fra patellarligamentet med to beinblokker fra patellars nedre pol og tibial tuberositas. Senedelen av transplantatet og én beinblokk kuttes i to deler.

Neste trinn i operasjonen (valg av festested for det bakre korsbåndet på tibia, dannelse av tibiakanalen) utføres på samme måte som ved bruk av et enkeltbunttransplantat. Deretter går man videre til å lage lårbenskanalene. Sentrum av kanalen for den anterolaterale bunten er lokalisert i en avstand på 7 mm fra kanten av leddbrusken og 7 mm fra taket av den interkondylære fossa, og sentrum av kanalen for den posteromediale bunten er i en avstand på 4 mm fra kanten av leddbrusken og 15 mm fra taket av den interkondylære fossa. Styrepinner settes inn i de angitte punktene én etter én, og kanaler bores langs dem, først den posteromediale, og deretter den anterolaterale. Deretter settes transplantatet inn. Den posteromediale bunten settes inn og festes først. Deretter, med leggen helt strukket i kneleddet, festes den distale enden av transplantatet i tibiakanalen. Etter dette bøyes leggen i kneleddet til 90°, den anteromediale bunten strekkes, og når leggen er maksimalt fjernet fra posisjonen for posterior subluksasjon, fikseres den.

Artroskopisk behandling av popliteale cyster (Bakers cyster)

Cyster dannet i poplitealregionen er svært vanlige konsekvenser av intraartikulære skader og sykdommer i kneleddet, noe som forstyrrer dets funksjoner og toleranse for fysisk aktivitet betydelig. Ifølge ulike forfattere varierer sannsynligheten for at popliteale cyster oppstår i ulike patologiske prosesser i kneleddet fra 4 til 20 %.

Popliteale cyster, eller Bakers cyster, er ikke ekte cyster. De er væskefylte, synovialforede masser i poplitealfossaen som vanligvis er forbundet med kneleddet.

Den utbredte introduksjonen av artroskopiske teknikker de siste årene for diagnostisering og behandling av skader og sykdommer i kneleddet, samt informasjon om leddets anatomiske og funksjonelle trekk innhentet under endoskopisk undersøkelse av kneleddet, dannet grunnlaget for en ny retning i behandlingen av popliteale cyster. Bruken av artroskopi har gjort det mulig å bevise at cyster i poplitearegionen utvikler seg som sekundære patologiske forandringer på bakgrunn av skader på intraartikulære strukturer og degenerative sykdommer i kneleddet.

Popliteale cyster stammer fra slimposene i kneleddet – lukkede hulrom, i noen tilfeller isolerte, i andre tilfeller i forbindelse med leddhulen eller med en tilstøtende cyste. Underlaget for forekomsten av disse cystene er strekkingen av posene i poplitealregionen som kommuniserer med kneleddets hulrom (spesielt posen som ligger mellom senene i det mediale hodet av gastrocnemius- og semimembranosusmusklene). En økning i væskevolumet i kneleddets hulrom fører til væskeansamling i posen og forekomsten av en poplitealcyste.

Artroskopi lar oss oppdage en anastomose av poplitealcysten. Den har utseendet som en kapseldefekt i den bakre delen av kneleddet, er oftere lokalisert i den mediale delen på nivå med eller over leddrommet, har vanligvis en avrundet form og størrelser fra 3 til 10 mm, sjeldnere - utseendet som en spaltelignende kapseldefekt opptil 12-15 mm lang.

Gjenoppretting av normale forhold mellom intraartikulære strukturer i kneleddet bidrar til å stoppe cysten. For å forhindre utvikling av et cystetilbakefall og oppnå et mer pålitelig behandlingsresultat når en cysteanastomose oppdages, utføres koagulering av cysteanastomosen i tillegg til sanering.