Radiologisk diagnose av artrose

Til tross for den raske utviklingen de siste årene av moderne metoder for medisinsk avbildning som MR, røntgencomputertomografi og utvidelse av ultralyddiagnostiske muligheter, er røntgendiagnostikk av slitasjegikt fortsatt den vanligste objektive metoden for diagnostisering og overvåking av effektiviteten av behandling av slitasjegikt. Dette skyldes tilgjengeligheten av denne metoden, enkelhet i forskningen, kostnadseffektivitet og tilstrekkelig informasjonsinnhold.

Generelt er radiografisk diagnostikk av slitasjegikt basert på påvisning av innsnevring av leddspalten, subkondral osteosklerose og osteofytter (OF), hvor graden av innsnevring av det radiografiske leddspalten er av primær diagnostisk betydning. Leddrøntgenbilder kan vise områder med ossifikasjon av leddkapselen (sen slitasjegikt). Ved den nodulære formen av slitasjegikt er den største diagnostiske betydningen påvisning av osteofytter, noen ganger ledsaget av alvorlig ødeleggelse av leddflatene (såkalt erosiv artrose).

Røntgenbildet av leddrommet, som er fylt med brusk og et lag med synovialvæske, som ikke produserer et bilde på røntgenbilder, har utseendet som en mer gjennomsiktig stripe mellom leddflatene.

Den totale tykkelsen av leddbrusk på røntgenbilder bestemmes ved å måle bredden på det radiografiske leddrommet mellom leddflatene på beinepifysene. Det skal bemerkes at bredden på det radiografiske leddrommet fortsatt brukes som hovedindikator i diagnostisering av artrose, og standard radiografi av kneleddene i direkte og laterale projeksjoner anbefales av WHO og ILAR som den foretrukne metoden for å vurdere dynamikken i endringer i leddbrusken under kliniske studier av legemidler. Innsnevring av det radiografiske leddrommet tilsvarer en reduksjon i volumet av leddbrusk, og subkondral osteosklerose og osteofytter på kantene av leddflatene anses av de fleste forskere som en respons fra beinvevet på en økning i den mekaniske belastningen på leddet, som igjen er et resultat av degenerative forandringer og en reduksjon i volumet av leddbrusk. Ovennevnte er viktig ikke bare for diagnostisering av artrose, men også for å vurdere sykdomsprogresjonen og behandlingen.

De angitte radiologiske symptomene anses som spesifikke for slitasjegikt og er inkludert i listen over radiologiske kriterier for diagnostisering av denne sykdommen sammen med kliniske.

Metoder for optimalisering av radiologisk diagnostikk av slitasjegikt

Som allerede nevnt er metodene for å vurdere progresjonen av slitasjegikt basert på å identifisere den radiografiske dynamikken i leddene. Det bør tas i betraktning at dynamikken i radiografiske endringer ved slitasjegikt kjennetegnes av en langsom hastighet: innsnevringshastigheten av det radiografiske leddrommet hos pasienter med gonartrose er omtrent 0,3 mm per år. Resultatene fra langtidsstudier av radiografiske endringer hos pasienter med slitasjegikt i kneleddene som fikk ikke-hormonell antiinflammatorisk behandling, viste fravær av radiografisk progresjon av sykdommen etter 2 års observasjon og minimale forskjeller mellom pasientgruppene som fikk behandling og kontrollgruppen. Fraværet av pålitelige endringer i langtidsstudier gir grunn til å anta at de radiografiske symptomene på slitasjegikt ved standard radiografi av ledd forblir relativt stabile over lang tid. For å vurdere dynamikken i endringene er det derfor å foretrekke å bruke mer sensitive røntgenteknologier, hvorav en er mikrofokusradiografi av ledd.

Mikrofokus-røntgenapparater bruker spesielle røntgenrør med en punktstrålekilde. Kvantitativ mikrofokus-radiografi med direkte forstørrelse av bildet viser tilstrekkelig følsomhet for å oppdage små endringer i beinstrukturen. Med denne metoden kan utviklingen av slitasjegikt og effekten av behandlingen registreres og måles nøyaktig på relativt kort tid mellom undersøkelsene. Dette oppnås ved å standardisere undersøkelsen og bruke en radiografisk måleprosedyre, noe som forbedrer kvaliteten på de oppnådde røntgenbildene av ledd med direkte forstørrelse av bildet, noe som gjør det mulig å registrere strukturelle beindetaljer som er usynlige på standard røntgenbilder. WHO/ILAR anbefaler å måle bredden på det radiografiske leddrommet manuelt ved hjelp av Lequesne-metoden med et forstørrelsesglass og beregne bredden på det radiografiske leddrommet på forskjellige punkter. Slike målinger viser at variasjonskoeffisienten med gjentatte målinger er 3,8 %. Utviklingen av mikrodatamaskin- og bildeanalyseteknologi gir en mer nøyaktig vurdering av endringer i leddanatomi enn manuelle metoder. Digital prosessering av røntgenbildet av leddet tillater automatisk måling av leddrommets bredde ved hjelp av en datamaskin. Forskerens feil er praktisk talt utelukket, fordi nøyaktigheten av gjentatte målinger er satt av selve systemet.

Fra et synspunkt på diagnostisk effektivitet, enkelhet og brukervennlighet er mobile røntgendiagnostiske enheter med et flerposisjons C-armstativ, som er mye brukt i verdens praksis, av spesiell interesse. Enheter i denne klassen tillater undersøkelse av pasienten i alle projeksjoner uten å endre posisjon.

Verdt oppmerksomhet er metoden for funksjonell radiografi av kneledd, som består av å ta to påfølgende røntgenbilder av kneleddet med pasienten stående i en direkte fremre projeksjon med overveiende støtte på den undersøkte lemmen (det første bildet - med et fullstendig rettet kneledd, det andre - med fleksjon i en vinkel på 30 °). Konturene av beinelementene som danner røntgen-leddgapet fra det første og andre røntgenbildet ble overført til papir og sekvensielt lagt inn i en datamaskin ved hjelp av en skanner, hvoretter graden av skade på hyalinbrusken i kneleddet ble bestemt av forskjellen i forholdet mellom laterale og mediale områder mellom det første og andre røntgenbildet (stadiet av slitasjegikt ble vurdert i henhold til Hellgen). Normalt var den 0,05 ± 0,007; for stadium I - 0,13 ± 0,006; for stadium II - 0,18 ± 0,011; for stadium III - 0,3 ± 0,03. Det er en signifikant forskjell mellom normalverdiene og de ved stadium I (p < 0,001): mellom stadium I og II er forskjellen pålitelig (p < 0,05), mellom stadium II og III av slitasjegikt - en signifikant forskjell (p < 0,001).

De innhentede dataene indikerer at røntgenplanimetri av kneleddet under funksjonell radiografi objektivt viser stadium av kneleddets artrose.

Metoden med funksjonell radiografi med belastning gjorde det mulig å fastslå at hos 8 pasienter, hvor patologiske forandringer ikke ble oppdaget med tradisjonell radiografi, var det en initial reduksjon i høyden på det radiografiske leddrommet. Hos 7 pasienter ble det fastslått en mer alvorlig grad av skade. Dermed ble diagnosen endret hos 15 (12,9+3,1%) pasienter.

Sammen med den tradisjonelle metoden for røntgenundersøkelse av kneleddet – undersøkelse av kneleddet i standardprojeksjoner med pasienten i horisontal stilling – finnes det en metode for å undersøke dette leddet i vertikal stilling. Ifølge V. A. Popov (1986) gjenspeiler ikke et bilde av kneleddet tatt i horisontal stilling de reelle mekaniske forholdene til leddet under kroppsvektbelastning. Han foreslo å utføre en undersøkelse av kneleddet i ortostatisk stilling med overveiende støtte på lemmet som undersøkes. S. S. Messich et al. (1990) foreslo at den beste stillingen for å diagnostisere slitasjegikt er knefleksjon på 28° med pasienten i oppreist stilling, også med overveiende støtte på lemmet som undersøkes, siden biomekaniske studier har vist at den første lesjonen av hyalinbrusk i kneleddet observeres i de bakre delene av lårbenskondylene, plassert i en vinkel på 28° i sagittalplanet, siden det er i denne stillingen den viktigste mekaniske belastningen på brusken virker (kneleddets fysiologiske stilling). H. Petterson et al. (1995) foreslo en teknikk for radiografi av kneleddet med belastning, der den nedre delen av benet er i en vinkel på 5–10° i forhold til filmens plan, og leddet i tillegg er bøyd i en vinkel på 10–15°. Ifølge forfatterne er den sentrale strålen i denne posisjonen rettet tangentielt til tibialkondylens plan, og leddrommet vil bli korrekt representert i bildet.

Dermed tillater målrettet bruk av klassiske radiografimuligheter, med tanke på kliniske manifestasjoner, i mange tilfeller å bekrefte eller i det minste mistenke tilstedeværelsen av skade på en bestemt struktur i ligament-menisk-komplekset i kneleddet og å avgjøre behovet for ytterligere undersøkelse av pasienten ved hjelp av andre medisinske avbildningsmetoder.

Røntgensymptomer som kreves for å stille diagnosen primær artrose

Innsnevring av det radiografiske leddrommet er et av de viktigste radiografiske symptomene, som har en direkte sammenheng med patologiske forandringer som oppstår i leddbrusken. Det radiografiske leddrommet i forskjellige deler av leddet har ulik bredde, noe som skyldes den ujevne reduksjonen i volumet av leddbrusk i forskjellige områder av leddflaten. I henhold til WHO/ILAR-anbefalinger bør bredden på det radiografiske leddrommet måles i det smaleste området. Det antas at i et patologisk endret ledd opplever dette området den maksimale mekaniske belastningen (for kneleddet er dette oftest de mediale seksjonene, for hofteleddet - de superomediale, sjeldnere - de superolaterale seksjonene). De anatomiske landemerkene som brukes til å måle leddrommet på røntgenbilder av store ledd inkluderer:

• for konvekse overflater (hode og kondyler i lårbenet) - det kortikale laget av endeplaten på beinets leddflate;
• for konkave overflater (kanten av acetabulum, proksimale kondyler av tibia) - kanten av leddflaten ved bunnen av glenoidhulen.

Subkondral osteosklerose er en kompaktering av beinvev som ligger rett under leddbrusken. Vanligvis er dette radiografiske symptomet en konsekvens av friksjon av eksponerte, ujevne leddbeinflater mot hverandre. Det oppdages i sene stadier av slitasjegikt, når leddrommet er kraftig innsnevret. Dette symptomet indikerer en dyp degenerativ-destruktiv prosess i leddbrusken eller til og med forsvinningen av sistnevnte. Brudd på leddbruskens integritet, før dens kvantitative reduksjon, kan være et resultat av kompaktering av det kortikale og trabekulære beinvevet som ligger rett under brusken. Kompaktering av det subkondrale beinvevet i området rundt beinets leddflater måles på tre like store punkter langs leddkanten; måleresultatene kan gjennomsnittsberegnes.

Osteofytter er begrensede patologiske beinvekster i forskjellige former og størrelser som oppstår ved produktiv betennelse i periosteum i kantene av leddflatene på bein – et karakteristisk radiografisk symptom på slitasjegikt. I de innledende stadiene av slitasjegikt ser de ut som skjerpinger eller små (opptil 1-2 mm) beinformasjoner i kantene av leddflatene og ved festepunktene til leddbåndene (i kneleddene – langs kantene av tibias interkondylære tuberkler, ved festepunktene til korsbåndene; i hofteleddene – langs kantene av lårbenshodets grobe, på dens mediale overflate, ved festepunktet til lårbenshodets ligament).

Etter hvert som alvorlighetsgraden av slitasjegikt øker og innsnevringen av leddspalten utvikler seg, øker osteofyttene i størrelse, får forskjellige former i form av "lepper" eller "rygger", rettlinjede eller "frodige" beinvekster på en bred eller smal base. I dette tilfellet kan leddhodet og -skålen øke betydelig i diameter, bli mer massive og "flate". Antallet osteofytter kan telles separat eller totalt i begge ledd, og størrelsene deres kan bestemmes av bredden ved basen og lengden. Endringer i antall osteofytter og deres størrelser er en sensitiv indikator på utviklingen av slitasjegikt og overvåking av effektiviteten av behandlingen.

Røntgenfunn er ikke nødvendig for diagnose av primær artrose

Periartikulær marginal beinnefekt. Selv om dette radiografiske funnet, som kan sees ved slitasjegikt, ble definert av RD Altman et al. (1990) som "erosjon av leddflaten", er begrepet "periartikulær marginal beinnefekt" å foretrekke fordi det ikke finnes noen presis histologisk karakterisering av disse radiografisk detekterbare endringene. Marginale beinnefekter kan også sees i tidlige stadier av slitasjegikt, og deres utseende kan være forårsaket av inflammatoriske forandringer i synovialmembranen. Lignende forandringer har blitt beskrevet i store ledd og i leddene i hendene. Vanligvis er disse defektene ved slitasjegikt små i størrelse, med et område med osteosklerose ved basen. I motsetning til ekte erosjoner oppdaget ved revmatoid artritt, som ikke har sklerotiske forandringer ved basen og ofte bestemmes mot bakgrunnen av periartikulær osteoporose, er ikke beinvevet som omgir den periartikulære marginale defekten fortynnet ved slitasjegikt.

Subkondrale cyster dannes som et resultat av resorpsjon av beinvev i områder med høyt intraartikulært trykk (på stedet med størst belastning på leddflaten). På røntgenbilder ser de ut som ringformede defekter av trabekulært beinvev i det subkondrale beinet med en tydelig definert sklerotisk kant. Oftest er subkondrale cyster lokalisert i den smaleste delen av leddrommet og oppstår under en forverring av sykdommen. De er karakteristiske for slitasjegikt i hofteleddene, og kan finnes både i lårbenshodet og i taket på acetabulum. Dynamikken i endringer i subkondrale cyster bedømmes ut fra antall og størrelse.

Intraartikulære forkalkede kondromer dannes fra områder med nekrotisk leddbrusk og kan også være et fragment av beinvev (osteofytter) eller produseres av synovialmembranen. De er vanligvis små i størrelse, plassert mellom leddflatene på bein eller på siden av beinepifysene, har forskjellige former (runde, ovale, langstrakte) og en ujevn flekkete struktur, som skyldes avsetning av kalsiumholdige stoffer i bruskvevet. Vanligvis finnes ikke mer enn 1-2 kondromer i et ledd.

I kneleddet kan sesambeinet (fabella) i knehaseleddet forveksles med et forkalket kondrom, som også endrer form, posisjon og størrelse ved artrose i kneleddet. Fabella-deformitet er et av symptomene på artrose i kneleddet.