Selvmordsatferd

Selvmordsatferd omfatter tre typer selvmordshandlinger: fullført selvmord, selvmordsforsøk og selvmordsgester (handlinger). Tanker og planer om selvmord beskrives som selvmordstanker.

Et fullført selvmord er en selvmordshandling som resulterer i døden. Et selvmordsforsøk er en handling som har til hensikt å begå selvmord, men som ikke resulterer i døden. Ofte innebærer selvmordsforsøk i det minste en viss ambivalens rundt det å ville dø, og kan være et rop om hjelp. Selvmordsgester (handlinger) er forsøk med svært lite dødelig potensial (f.eks. overfladiske kutt i håndleddene, overdose av vitaminer). Selvmordsgester og selvmordstanker er oftest forespørsler om hjelp fra mennesker som fortsatt ønsker å leve. De er det primære middelet for å kommunisere følelser av fortvilelse og håpløshet. Imidlertid er de ganske vanskelige å frigjøre seg fra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi av selvmordsatferd

Statistikk over selvmordsatferd er hovedsakelig basert på dødsattester og rettsmedisinske rapporter, og undervurderer den virkelige forekomsten. Selvmord er den 11. ledende dødsårsaken i USA, med 30 622 fullførte selvmord i 2001. Det er den tredje ledende dødsårsaken blant personer i alderen 15 til 24 år. Menn i alderen 75 år og eldre har den høyeste andelen dødsfall ved selvmord. Av alle aldersgrupper begår menn selvmord oftere enn kvinner, med et forhold på 4:1.

Det anslås at over 700 000 mennesker forsøker selvmord hvert år. For hvert selvmordsdødsfall er det omtrent 25 selvmordsforsøk. Imidlertid begår omtrent 10 % av de som forsøker selvmord faktisk selvmord fordi mange forsøker selvmord mer enn én gang. Omtrent 20–30 % av de som forsøker selvmord gjør det igjen innen et år. Omtrent tre kvinner forsøker selvmord for hver mann som gjør det. Andelen selvmordsforsøk er uforholdsmessig høy blant tenåringsjenter. Selvmord går i familier.

Personer i sterke forhold har betydelig lavere risiko for selvmord enn enslige. Andelen selvmordsforsøk og fullførte selvmord er høyere blant de som bor alene. Selvmord er mindre vanlig blant medlemmer av de fleste religiøse grupper (spesielt katolikker).

Gruppeselvmord, enten de involverer mange personer eller bare to (som elskere eller ektefeller), representerer en ekstrem form for personlig identifikasjon med andre mennesker.

Omtrent én av seks personer som begår selvmord, legger igjen et selvmordsbrev. Innholdet kan avsløre den psykiske lidelsen som førte til selvmordet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsaker til selvmordsatferd

Den viktigste behandlingsbare risikofaktoren er depresjon. Andre faktorer inkluderer sosiale faktorer (skuffelse og tap) og personlighetsforstyrrelser (impulsivitet og aggresjon). Traumatiske opplevelser i barndommen, spesielt stresset fra et oppløst hjem, foreldrenes deprivasjon og misbruk, er betydelig vanligere blant personer som begår selvmord. Selvmord er noen ganger den siste handlingen i en kjede av selvdestruktiv atferd som alkoholisme, hensynsløs kjøring, voldelig og antisosial atferd. Ofte er én faktor (vanligvis bruddet i et viktig forhold) den siste dråpen. Alvorlig fysisk sykdom, spesielt kroniske og smertefulle sykdommer, spiller en viktig rolle i omtrent 20 % av selvmord blant eldre.

Alkohol- og rusmisbruk kan øke hemningsløshet og impulsivitet, samt forverre humøret; en potensielt dødelig kombinasjon. Omtrent 30 % av personer som forsøker selvmord, drikker alkohol før forsøket, og omtrent halvparten av dem var i en beruset tilstand i det øyeblikket. Alkoholikere er utsatt for selvmord, selv om de ikke drikker.

Noen pasienter med schizofreni begår selvmord, noen ganger på grunn av depresjon, som disse pasientene er utsatt for. Selvmordsmetoden kan være bisarr og voldelig. Selvmordsforsøk er ikke vanlige, selv om de kan være det første tegnet på psykisk lidelse som oppstår tidlig i schizofreni.

Personer med personlighetsforstyrrelser er utsatt for selvmordsforsøk, spesielt følelsesmessig umodne personer med borderline eller antisosial personlighetsforstyrrelse, fordi de har dårlig frustrasjonstoleranse og reagerer impulsivt på stress, med vold og aggresjon.

Aggresjon mot andre er noen ganger tydelig i selvmordsatferd. I sjeldne tilfeller er tidligere elskere eller ektefeller involvert i et mord-selvmord, der en person dreper en annen og deretter begår selvmord.

Risikofaktorer og varseltegn på selvmord

• Personlige og sosiale faktorer
• Mannlig kjønn
• Alder >65 år
• Tidligere selvmordsforsøk
• Utarbeide en detaljert selvmordsplan, iverksette tiltak for å implementere planen (anskaffe våpen, medisiner), forholdsregler mot avsløring av planen
• Personlig viktige jubileer
• Tilstedeværelse av selvmord eller affektive lidelser i familien
• Arbeidsledighet eller økonomiske vanskeligheter, spesielt hvis de fører til en markant nedgang i økonomisk status
• Nylig separasjon, skilsmisse eller enkestand
• Sosial isolasjon med reell eller innbilt dårlig behandling fra slektninger eller venner

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på selvmordsatferd

• Depressive lidelser, spesielt i begynnelsen eller mot slutten av sykdommen
• Markert motorisk agitasjon, rastløshet og angst med markert søvnløshet
• Markerte følelser av skyld, håpløshet; ideer om selvbebreidelse eller nihilistiske vrangforestillinger
• Vrangforestillinger eller nesten vrangforestillinger om somatisk sykdom (f.eks. kreft, hjertesykdom, seksuelt overførbare sykdommer)
• Imperative hallusinasjoner
• Impulsiv, uvennlig personlighet
• Alkohol- eller rusmisbruk, spesielt nylig debut
• Kroniske, smertefulle eller invalidiserende medisinske tilstander, spesielt hos tidligere friske pasienter

Bruk av medisiner som kan bidra til selvmordsatferd (for eksempel kan plutselig seponering av paroksetin og noen andre antidepressiva føre til økt angst og depresjon, noe som igjen øker risikoen for selvmordsatferd). Lidelser, spesielt depresjon, er ofte en risikofaktor for selvmord. Anerkjennelse av disse mulige faktorene og igangsetting av passende behandling er et viktig bidrag som allmennlegen kan gi til å forebygge selvmord.

Enhver deprimert pasient bør bli spurt om selvmordstanker. Bekymringer om at slike spørsmål vil oppmuntre pasienten til selvskading er ubegrunnede. Spørsmål vil hjelpe legen med å få et klarere bilde av dybden av depresjonen, støtte konstruktiv diskusjon og formidle legens bevissthet om dybden av pasientens fortvilelse og håpløshet.

Risikoen for selvmord øker tidlig i behandlingen av depresjon, når psykomotorisk retardasjon og ubesluttsomhet reduseres og nedstemthet bare delvis forbedres. Derfor bør psykoaktive legemidler velges nøye og foreskrives i ikke-dødelige mengder, slik at inntak av hele innholdet i den foreskrevne pakningen ikke resulterer i død. Det finnes bevis for at noen antidepressiva øker risikoen for selvmordsatferd, spesielt hos ungdom. Pasienter bør advares når de begynner å ta antidepressiva om at tilstanden deres kan forverres i starten, og instrueres til å kontakte legen sin hvis tilstanden forverres.

Selv personer som truer med nært forestående selvmord (f.eks. pasienter som ringer og erklærer at de har til hensikt å ta en dødelig dose medikamenter, eller som truer med å hoppe fra høyden) kan beholde en viss livsvilje. Legen eller enhver annen person som den selvmordstruede pasienten henvender seg til for å få hjelp, bør støtte pasientens livsvilje. Akuttpsykiatrisk behandling består av å etablere kontakt og åpen kommunikasjon med personen; minne vedkommende på identiteten hans (dvs. gjenta navnet hans med jevne mellomrom); hjelpe vedkommende med å løse problemene som forårsaket krisen; tilby konstruktiv hjelp til å løse disse problemene; støtte vedkommende i positive handlinger; minne vedkommende på familiens og vennenes ønske om omsorg og hjelpsomhet.

Metoder for å velge selvmord

Valg av metoder bestemmes av kulturelle faktorer og tilgjengelighet, samt av hvor alvorlig hensikten er. Noen metoder (f.eks. hopping fra høyden) gjør overlevelse praktisk talt umulig, mens andre (f.eks. bruk av narkotika) beholder muligheten for overlevelse. Bruk av metoder som ikke er dødelige betyr imidlertid ikke nødvendigvis at hensikten var mindre alvorlig. Bisarre, bisarre selvmordsmetoder indikerer en underliggende psykose. Overdose av narkotika er den vanligste metoden for selvmordsforsøk. Metoder som involverer voldelige midler, som skytevåpen og henging, brukes sjelden i selvmordsforsøk. Noen metoder, som å kjøre en bil utfor en klippe, kan sette andres liv i fare. Politiassistert selvmord er en uvanlig form for selvmord der en person begår en handling (f.eks. å svinge et våpen) som tvinger en politibetjent til å drepe ham eller henne.

Assistert selvmord

Assistert selvmord refererer til situasjoner der en lege eller annen fagperson gir bistand til en person som ønsker å avslutte livet sitt. Bistanden kan omfatte å foreskrive medisiner som kan hamstres for en dødelig dose, gi råd om en smertefri metode for selvmord eller administrere en dødelig dose medisin. Assistert selvmord er kontroversielt og ulovlig i de fleste stater i USA. Imidlertid kan pasienter med smertefulle, svekkende og uhelbredelige tilstander diskutere det med legene sine. Assistert selvmord kan reise vanskelige etiske spørsmål for leger.

Selvmordshåndtering

Helsepersonell som blir oppmerksom på at en pasient vurderer selvmord, må i de fleste rettssystemer informere de aktuelle myndighetene for å gripe inn. Unnlatelse av å gjøre dette kan føre til strafferettslige og sivile konsekvenser. Slike pasienter bør ikke overlates til seg selv før de er i et trygt miljø. Transport til psykiske helseinstitusjoner bør ledsages av opplært fagpersonell (f.eks. ambulanse, politi), ikke familie eller venner.

Enhver selvmordshandling, enten forsøkt eller faktisk, må tas alvorlig. Alle som skader seg alvorlig bør vurderes og behandles for fysisk skade. Hvis en overdose av et potensielt dødelig legemiddel bekreftes, bør det iverksettes umiddelbare tiltak for å forhindre absorpsjon og akselerere utskillelse, administrere en motgift hvis tilgjengelig, og gi støttende behandling (se kapittel 326 på side 3464).

Den første vurderingen bør utføres av noen som er spesialutdannet i vurdering og behandling av selvmordsatferd. Psykiatrisk vurdering bør imidlertid utføres så snart som mulig på alle pasienter. Det bør tas en avgjørelse om pasienten trenger sykehusinnleggelse, tvangstiltak eller tvangstiltak. Pasienter med psykotiske lidelser, delirium, epilepsi, noen med alvorlig depresjon og de i en uløst krise bør legges inn på en psykiatrisk avdeling.

Etter et selvmordsforsøk kan pasienten benekte eventuelle problemer, ettersom den alvorlige depresjonen som førte til selvmordshandlinger kan bli etterfulgt av en kort periode med hevet humør. Risikoen for å begå selvmord senere forblir imidlertid høy, til tross for at pasientens problemer har blitt bedre.

En psykiatrisk vurdering identifiserer noen av problemene som er viktige i selvmordsforsøket og hjelper legen med å planlegge passende behandling. Den består av å etablere en god kontakt; forstå selvmordsforsøket, dets bakgrunn, forløpere og omstendighetene det ble utført under; forstå vanskelighetene og problemene som er involvert; nøye vurdere de personlige og familiære forholdene som ofte er relevante for selvmordsforsøket; en fullstendig vurdering av pasientens mentale tilstand, med særlig vekt på å gjenkjenne depresjon, angst, agitasjon, panikkanfall, alvorlig søvnløshet eller andre psykiatriske lidelser og rusmisbruk som krever spesifikk behandling i tillegg til kriseintervensjon; kommunisere med nære familiemedlemmer og venner; og kontakte familielegen.

Selvmordsforebygging

Forebygging krever at man identifiserer personer i selvmordsrisiko og iverksetter passende tiltak.

Selv om noen selvmordsforsøk og fullførte selvmord er svært uventede, selv for nære slektninger og kolleger, kan klare hint om forestående handling gis til familiemedlemmer, venner eller helsepersonell. Disse budskapene er ofte åpenlyse, for eksempel å diskutere planer eller plutselig skrive eller endre et testamente. Advarsler kan imidlertid være mindre åpenlyse, for eksempel kommentarer om livets tomhet eller at det ville være bedre om han døde.

I gjennomsnitt ser en fastlege 6 eller flere selvmordstruede pasienter hvert år. Omtrent 77 % av personer som begår selvmord hadde blitt undersøkt av en lege året før selvmordet, og omtrent 32 % hadde vært under psykiatrisk behandling året før. Fordi alvorlige, smertefulle medisinske sykdommer, rusmisbruk og psykiske lidelser

Selvmordseffekten

Enhver selvmordshandling har en dyp emosjonell innvirkning på alle involverte. Legen, familien og vennene kan føle skyld, skam, anger for ikke å ha klart å forhindre selvmordet, og sinne mot selvmorderen eller andre. Legen kan være en verdifull ressurs for å hjelpe familien og vennene til den avdøde med å takle sine følelser av skyld og anger.