Abdominale traumer

Lukket abdominalt traume oppstår som følge av eksponering for en eksplosjonsbølge, fall fra en høyde, slag mot magen, kompresjon av torsoen av tunge gjenstander. Alvorlighetsgraden av skaden avhenger av graden av overtrykk fra sjokkbølgen eller støtkraften på magen av en bevegelig gjenstand.

Mindre skader er ledsaget av isolerte skader på bukveggen og manifesteres av hudavskrabber og blåmerker, begrenset smerte, hevelse og spenning i magemusklene.

ICD-10-kode

S30–S39 Skader på mage, korsrygg, korsrygg og bekken.

Epidemiologi av abdominalt traume

Det finnes lukkede og åpne mageskader, som utgjør 6–7 % av de sanitære tapene i militære konflikter de siste årene. Under fredelige forhold dominerer skader på bukorganene forårsaket av trafikkulykker. Det bør bemerkes at den sanne hyppigheten av mageskader er ukjent, kanskje fordi spesialiserte medisinske sentre (for behandling av traumer) publiserer informasjon om pasientene de behandler, mens andre medisinske sykehus (ikke traumatologi) ikke oppgir sine data.

Ifølge Coopers nasjonale register over pediatriske traumer (USA) utgjør dermed abdominale traumer 8 % av alle skader hos barn (totalt 25 000), hvorav 83 % av dem har en lukket skade. Abdominale skader forbundet med bilulykker utgjorde 59 % av andre typer traumatiske skader.

Lignende gjennomganger av medisinske databaser for voksne viser at stumpe abdominale skader er den viktigste årsaken til intraabdominale skader, med trafikkulykker ansett som den viktigste mekanismen.

Hulorgantraume er oftest forbundet med skade på parenkymatøse organer, spesielt bukspyttkjertelen. Omtrent 2/3 av pasienter med hulorgantraume rammes av trafikkulykker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Internasjonale data

WHO-data viser at trafikkulykker er den vanligste årsaken til denne typen skader.

Generaliserte data fra Sørøst-Asia definerer traumer som den ledende dødsårsaken i aldersgruppen 1–44 år. Trafikkulykker, stumpe krafttraumer og fall fra høyder regnes som de viktigste etiologiske årsakene til abdominaltraumer. I følge deres data står lukkede traumer for 79 % av alle ofre med abdominaltraumer.

Sykelighet og dødelighet

Lukket abdominaltraume forekommer i 85 % av tilfellene som følge av en trafikkulykke. Dødeligheten er 6 %.

Gulv

Ifølge internasjonale data er forholdet mellom menn og kvinner for abdominale traumer 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Alder

De fleste studier indikerer at magetraumer forekommer hos personer i alderen 14–30 år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Innflytelsen av mekanismene for abdominalt traume

Fullstendig informasjon om skademekanismen bidrar til å stille en mer korrekt og rask diagnose. Ved skader på nedre halvdel av brystkassen mistenkes dermed stumpe abdominale traumer i øvre etasje og omvendt. Ved en ulykke er en bilbelteskade mulig ("belteskade"), der det er høy sannsynlighet for skade på milt og lever, noe som må tas i betraktning når man diagnostiserer årsaken til den kritiske tilstanden (sjokk, hypotensjon).

Ved skuddsår avhenger sårets art av prosjektilets kaliber og hastighet, samt bevegelsesbanen i offerets kropp.

Ved alvorlige og ekstremt alvorlige skader på bukorganene og retroperitonealrommet er leverens, miltens, nyrenes og tarmenes integritet oftest skadet.

Abdominal kompartmentsyndrom

Abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) oppstår når de indre organene i bukhulen komprimeres inne i selve hulrommet. De nøyaktige kliniske tilstandene som fører til utviklingen av syndromet er kontroversielle og usikre. Dysfunksjon av organer assosiert med intra-abdominal hypertensjon er assosiert med utviklingen av ACS. Slik dysfunksjon er forhåndsbestemt av sekundær hypoksi på grunn av nedsatt blodstrøm og redusert urinproduksjon forårsaket av nedsatt nyreblodstrøm. Syndromet ble først beskrevet på 1800-tallet (Mareu og Bert). På begynnelsen av 1900-tallet ble forholdet mellom ACS og intra-abdominal hypertensjon først beskrevet, da det ble mulig å måle intra-abdominalt trykk.

Følgende skilles ut:

• primær ACS - med utviklingen av intra-abdominal patologi som er direkte ansvarlig for utviklingen av hypertensjon,
• sekundær - når det ikke er noen synlig skade, men det er væskeansamling på grunn av skade utenfor organet i magen,
• kronisk - forekommer med levercirrose og ascites i senere stadier av sykdommen, ikke typisk for mageskader.

På intensivavdelinger (med utvikling av metabolsk acidose under studiet av syre-base-balansen) kan en reduksjon i diuresehastigheten, tegn på hjertepatologi hos eldre ofre diagnostiseres. I mangel av kunnskap om denne typen lidelse, oppfattes utviklingstilstander som andre patologiske tilstander (for eksempel hypovolemi), i denne forbindelse vil vi dvele ved denne typen komplikasjon mer detaljert.

Patofysiologi er relatert til organdysfunksjon som følge av direkte eksponering for intra-abdominal hypertensjon. Problemer starter i de parenkymatøse organene i form av trombose eller ødem i tarmveggen, noe som fører til translokasjon av bakterieprodukter og toksiner, ytterligere væskeopphopning og økende hypertensjon. På cellenivå forstyrres oksygentilførselen, noe som resulterer i iskemi og anaerob metabolisme. Vasoaktive stoffer som histamin øker endoteltap, noe som fører til "svetting" av røde blodlegemer og progresjon av iskemi. Til tross for at bukhulen er mer utvidbar enn ekstremitetene, ser de patologiske prosessene i en akutt situasjon ikke mindre dramatiske ut og anses som årsaken til dekompensasjon i enhver kritisk tilstand hos skadde pasienter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hyppighet

I USA er frekvensen på intensivavdelinger, ifølge litteraturdata, fra 5 til 15 % og på spesialiserte avdelinger omtrent 1 %. Internasjonale data er ikke publisert.

Sykelighet og dødelighet

Alvorlighetsgraden av ACS er forbundet med dens påvirkning på organer og systemer, og det er derfor høy dødelighet er notert.

Dødeligheten er 25–75 %. Intraabdominalt trykk på 25 mm Hg og over fører til forstyrrelser i de indre organenes funksjon.

Undersøkelse

Smerte (kan gå forut for utviklingen av ACS) er direkte relatert til abdominalt traume og posttraumatisk pankreatitt.

Besvimelse eller svakhet kan være et tegn på hypovolemi. Pasienter opplever kanskje ikke smerter. Anuri eller oliguri kan være de første tegnene på økende intraabdominal kompresjon.

Objektive kliniske symptomer (i fravær av produktiv kontakt):

• økning i mageomkretsen,
• pusteubehag,
• oliguri,
• kollapse,
• melena,
• kvalme og oppkast,
• klinisk bilde av pankreatitt, peritonitt.

Fysisk undersøkelse av ACS tyder vanligvis på en økning i abdominalvolum. Hvis disse endringene er akutte, er magen oppblåst og smertefull. Dette tegnet er imidlertid vanskelig hos overvektige ofre. Pipende pust i lungene, cyanose og blekhet observeres også.

Årsaken til ACS oppstår når det intraabdominale trykket er for høyt, i likhet med kompartmentsyndrom ved lemskader. Når magen er berørt, finnes det to typer ACS, som har forskjellige og noen ganger kombinerte årsaker:

• Primær (akutt).
• Gjennomtrengende skader.
• Intra-abdominal blødning.
• Pankreatitt.
• Kompresjon av mageorganer på grunn av mekanisk kompresjon (i henhold til skademekanismen).
• Bekkenbrudd.
• Ruptur av abdominal aorta.
• Perforering av sårdefekten.
• Sekundær kan utvikles hos ofre uten abdominalt traume, når væske akkumuleres i volumer som er tilstrekkelige til å forårsake intra-abdominal hypertensjon.
• Overdreven infusjonsbehandling ved hyponatremi.
• Sepsis.
• Langvarig dynamisk tarmobstruksjon.

Differensialdiagnostikk utføres med alle skader og lesjoner i bukorganene: akutt koronarsyndrom, ARDS, nyresvikt, ketoacidose, inkludert alkoholisk, anafylaksi, blindtarmbetennelse, kolecystitt, forstoppelse, bulimi, Cushings syndrom, diafragmaskader, elektriske skader, gastroenteritt, divertikulose, intestinal gangren, vena cava inferior syndrom, urinretensjon, peritonitt, trombocytopenisk purpura, etc.

[ 18 ]

Laboratoriediagnostikk

• generell blodprøve med beregning av blodtelling,
• protrombintid, APTT, PTI,
• amylase og lipase,
• test av markør for myokardskade,
• urinanalyse,
• plasmalaktatinnhold,
• arterielle blodgasser

Instrumentell diagnostikk

• Røntgen er ikke informativ,
• CT (bestemmelse av forholdet mellom anteroposterior og tverrgående størrelser, fortykkelse av tarmveggene, utvidelse av lyskeringen på begge sider),
• Ultralyd (vanskelig på grunn av tarmgass),
• måling av trykket i blæren med et spesielt system gjennom et Foley-kateter.

Behandling

• Den underliggende sykdommen behandles. Ulike kirurgiske teknikker brukes for forebygging, noe som bidrar til å redusere sannsynligheten for å utvikle ACS-syndrom. Balansert infusjonsbehandling utføres, krystalloider administreres ikke. Det er viktig å huske at udiagnostisert ACS anses som dødelig i nesten 100 % av tilfellene på grunn av utvikling av akutt nyresvikt, akutt leversvikt, ARDS og tarmnekrose.
• Når man stiller en diagnose, er det først og fremst nødvendig å frigjøre magen fra eventuelle pressende bandasjer og klær. Farmakoterapi er foreskrevet for å redusere intraokulær luftveistrykk. Furosemid og andre diuretika brukes, som er mindre effektive enn kirurgisk inngrep.
• Perkutan væskedrenasje (punktur). Flere data beviser effektiviteten ved ACS. Dekompressiv laparotomi kan utføres.
• Laparoskopisk dekompresjon.

Abdominal sepsis. Infeksjonskomplikasjoner

Abdominalt kirurgisk traume er ofte ledsaget av infeksjonskomplikasjoner. Bruk av antibakteriell terapi uten å desinfisere det infeksjonsfokuserte området er ineffektivt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteral svikt

Enteral insuffisiens (fordøyelsesproblemer, malabsorpsjon, intestinal parese, etc.) er en tilstand som følger med pasienter med skade på bukorganene (tarm, lever, galleblære, bukspyttkjertel, ved retroperitoneal hematom). Syndromets hyppighet er opptil 40 % av tilfellene. Med utviklingen av tarmpatologi blir enteral ernæring umulig (ved vedvarende intestinal parese forstyrres absorpsjonsprosessen). I denne forbindelse, mot bakgrunn av nedsatt vaskularisering av slimhinnen, har fenomenet mikroorganisme-translokasjon blitt bestemt. Dens betydning i utviklingen av infeksjonskomplikasjoner fortsetter å studeres. Enterosorpsjon utføres i fravær av kontraindikasjoner.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klassifisering av mageskader

Klassifisering av BV Petrovsky (1972)

Etter skadens art:

• åpne,
• lukket.

Av arten av skade på andre organer og den skadelige faktoren:

• isolert og kombinert (i kombinasjon med skade på andre organer),
• kombinert - når kroppen utsettes for to eller flere skadelige faktorer.

Etter type sårende våpen:

• stikke og kutte,
• skudd.

Av sårkanalens natur:

• gjennom,
• tangenter,
• blind.

I tillegg kan magesår være penetrerende eller ikke-penetrerende, med eller uten skade på indre organer, med eller uten intraperitoneal blødning.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikasjoner av abdominalt traume

Det gitte komplekset av behandlings- og diagnostiske tiltak er ikke bare rettet mot å diagnostisere den underliggende sykdommen, avklare skadens art, men også mot rettidig oppdagelse av komplikasjoner av magetraumer. De mest spesifikke er:

• massivt blodtap og hemoragisk sjokk,
• DIC-syndrom og MODS,
• posttraumatisk pankreatitt,
• abdominalt kompartmentsyndrom (abdominalt hypertensjonssyndrom),
• abdominal sepsis, septisk sjokk,
• enteral insuffisiens.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massivt blodtap og hemoragisk sjokk

Massivt blodtap er tap av én BCC i løpet av 24 timer eller 0,5 BCC-volum i løpet av 3 timer. Ved traumer fører massivt blodtap til død hos 30–40 %. I beskrivelsen av denne delen vil vi fokusere på faktorene som bidrar til tidlig diagnose og metoder for korrigering av anemi og hypovolemi hos denne kategorien ofre, ved bruk av protokollen «Management of blødning following major trauma», en europeisk retningslinje fra 2007. Når man utfører gjenopplivningstiltak hos ofre med en uoppdaget blødningskilde, er rask diagnose av kilden nødvendig for å eliminere den, gjenopprette perfusjon og oppnå hemodynamisk stabilitet.

• Å redusere tiden fra skade til operasjon forbedrer prognosen (nivå A).
• Skader med hemoragisk sjokk og en identifisert blødningskilde bør gjennomgå øyeblikkelig kirurgisk inngrep for å definitivt stoppe blødningen (nivå B).
• Pasienter med hemoragisk sjokk og en uoppdaget blødningskilde gjennomgår videre øyeblikkelig diagnostisk utredning (nivå B).
• Ofre med betydelig væskeansamling i det frie bukhulen (ifølge ultralyddata) og ustabil hemodynamikk gjennomgår akuttkirurgi (nivå C).
• Hos hemodynamisk stabile pasienter med kombinert skademønster og/eller abdominal blødning er CT-skanning nødvendig (nivå C).
• Bruk av hematokritverdier som eneste laboratoriemarkør for graden av blodtap anbefales ikke (nivå B).
• Bruk av dynamisk plasmalaktatbestemmelse som diagnostisk test i tilfeller av massivt blodtap og/eller hemoragisk sjokk anbefales (nivå B).
• Avklar mangelen på grunnlag for ytterligere diagnostikk av konsekvensene av massivt blodtap (nivå C).
• Systolisk blodtrykk bør opprettholdes innenfor 80–100 mm Hg (hos ofre uten hjerneskade) inntil blødningen stoppes kirurgisk i den akutte skadeperioden (nivå E).
• Bruk av krystalloider til infusjonsbehandling hos pasienter med pågående blødninger anbefales. Administrering av kolloider utføres individuelt (nivå E).
• Det anbefales å varme opp pasienter for å oppnå normotermi (nivå C).
• Det nødvendige hemoglobininnholdet er 70–90 g/l (nivå C).
• Ferskfrossen plasma foreskrives til pasienter med massivt blodtap komplisert av koagulopati (APTT er høyere eller PTI er 1,5 ganger lavere enn normalt). Den initiale plasmadosen er 10–15 ml/kg, med mulig påfølgende korreksjon (nivå C).
• Opprettholdelse av blodplatenivåer over 50x10 ⁹ /l (nivå C).
• Fibrinogenkonsentrat eller kryopresipitat anbefales dersom alvorlig blodtap er ledsaget av en reduksjon i serumfibrinogennivåer til under 1 g/l. Startdosen av fibrinogenkonsentrat er 3–4 g eller 50 mg/kg kryopresipitat, tilsvarende 15–20 enheter hos en voksen på 70 kg. Gjentatt dosering er basert på laboratoriedata (grad C).
• Administrasjon av antifibrinolytiske legemidler foreskrives kun inntil endelig kirurgisk stopp av blødningen (nivå E).
• Bruk av rekombinant aktivert faktor VII anbefales for effektiv hemostatisk behandling ved stumpe traumer (nivå C).
• Antitrombin III brukes ikke ved intensivbehandling av traumeofre (nivå C).

Koagulopati og DIC-syndrom

Beskrivelsen og utviklingen av DIC-syndrom er beskrevet mer detaljert i andre kapitler i manualen. Det finnes ingen bevis for at graden av blodtap eller nivået av systolisk blodtrykk bestemmer den videre utviklingen av koagulopatiske lidelser. Tilstrekkelig intensivbehandling, fokusert på nødvendig volumstatus og balansert infusjonsbehandling reduserer risikoen for å utvikle DIC-syndrom. Prognosen for ofre med koagulopati er dårligere enn for ofre med samme patologi, men uten koagulopati.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatisk pankreatitt

I strukturen til akutt pankreatitt står posttraumatisk pankreatitt for 5–10 %. Det særegne ved forløpet er en høy (mer enn 30 %) frekvens av nekroseutvikling (ved akutt pankreatitt av annen genese - ikke mer enn 15 %) og en høy (opptil 80 %) frekvens av infeksjon. Problemstillinger knyttet til det kliniske bildet og behandling av komplikasjoner er beskrevet i de relevante kapitlene i manualen. Utvikling av pankreatitt forverrer prognosen for forløpet av traumatisk sykdom ved mageskader. I 15–20 % av tilfellene regnes det som den direkte dødsårsaken.

Anbefalinger for diagnostisering av ofre med abdominalt traume

• Mageskader bør utelukkes hos alle pasienter som har hatt en trafikk-, arbeids- eller sportsskade. Selv mindre traumer kan være ledsaget av alvorlig skade på mageorganene.
• Diagnostisering av lukkede mageskader er vanskelig. Symptomer oppstår noen ganger ikke umiddelbart, og når flere organer eller systemer er skadet, kan noen tegn maskeres av andre.
• Det kliniske bildet er ofte forvrengt av samtidig skade på andre anatomiske områder. Nedsatt bevissthet og ryggmargsskade gjør undersøkelsen ekstremt vanskelig.
• Hvis det ikke oppdages noen skade på magen under den første undersøkelsen, kreves det en ny undersøkelse etter en viss tidsperiode.
• Ruptur av et hult organ er vanligvis ledsaget av symptomer på irritasjon i buken og fravær av tarmlyder. Disse tegnene kan være fraværende under den første undersøkelsen. Ved skade på tynntarmen og blæren er derfor tidlige symptomer noen ganger sparsomme, så hyppige oppfølgingsundersøkelser er nødvendige.
• Når et parenkymatøst organ (lever, milt, nyrer) er skadet, oppstår det vanligvis blødning. Ved sjokk av uklar etiologi som oppstår etter traumer, antas det primært at det er skade på bukorganene. Dette skyldes først og fremst de anatomiske trekkene ved de parenkymatøse organene, nemlig deres uttalte vaskularisering.
• Ved abdominalt traume er den overfylte blæren og den gravide livmoren spesielt følsomme for skade.

Diagnose av abdominalt traume

I noen tilfeller er diagnosen "abdominalt traume" uten tvil (sårkanal i abdominalprojeksjonen, hematomer, eventrasjon av bukorganer). For å utelukke skade på indre organer utføres objektive (fysiske), instrumentelle og laboratorieundersøkelser.

Undersøkelsen og/eller den første vurderingen av skadens alvorlighetsgrad bør utføres samtidig med tiltakene for umiddelbar intensivbehandling. Tilstanden vurderes ikke i detalj før alle livstruende lidelser er identifisert. Anamnestiske data fra ledsagende personell eller vitner, samt resultater av ventrikkelintubasjon og blærekateterisering er svært nyttige.

Fysisk undersøkelse anses ikke som minimum diagnostisk for abdominale traumer. Diagnostisk peritoneal lavage, CT og/eller ultralyd anbefales. Det er etablert diagnostiske algoritmer som tillater mest mulig adekvat bruk av hver metode. Valget påvirkes av:

• type sykehus (spesialisert for traumebehandling eller ikke),
• teknisk utstyr,
• erfaringen til legen som utfører behandlingen i et bestemt tilfelle.

Det er viktig å huske at enhver diagnostisk taktikk må være fleksibel og dynamisk.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Historie og fysisk undersøkelse

Hovedmålet med den første undersøkelsen er å umiddelbart identifisere livstruende tilstander. Unntaket er hemodynamisk ustabile ofre. Den dominerende betydningen ved undersøkelse av denne kategorien ofre er å bestemme graden av svekkelse av vitale funksjoner og dermed volumet av intensivbehandling.

Ved innsamling av anamnese er det nødvendig å ta hensyn til allergier, tidligere operasjoner, kronisk patologi, tidspunktet for siste måltid og omstendighetene rundt skaden.

Følgende saker:

• anatomisk plassering av såret og type prosjektil, tidspunkt for nedslag (ytterligere data om bane, kroppsstilling),
• avstanden slaget ble utløst fra (fallhøyde osv.). Ved skuddsår er det nødvendig å huske at et skudd på kort avstand overfører en større mengde kinetisk energi,
• prehospital vurdering av mengden blodtap utført av ledsagende personell,
• initialt bevissthetsnivå (i henhold til Glasgow Coma Scale). Under transport fra prehospitalt stadium er det nødvendig å bestemme omfanget av assistanse og offerets respons på behandlingen som gis.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Ytterligere kontinuerlig overvåking

• Blodtrykk og hjertefrekvensnivåer i dynamikk.
• Kroppstemperatur, endetarmstemperatur.
• Pulsoksimetri _(SpO2 ).
• Vurdering av bevissthetsnivået.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ytterligere diagnostikk

• Røntgen av bryst og mage, stående hvis mulig.
• Ultralyd av bukhulen og bekkenhulen.
• Gassanalyse av arterielt og venøst blod (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indikatorer for syre-base-balanse.
• Plasmalaktatinnhold, baseunderskudd som kriterier for vevshypoperfusjon.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glykemisk nivå.
• Innhold av kreatinin og restnitrogen.
• Bestemmelse av blodgruppe.
• Kalsium og magnesium i blodserum.

Intervensjoner og tilleggsstudier (utført når offeret er hemodynamisk stabilt)

• laparocentese (diagnostisk peritoneal lavage),
• laparotomi

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Detaljert inspeksjon

I noen tilfeller utføres en mer detaljert undersøkelse og fullstendige laboratorietesting med sikte på å identifisere alle skader og planlegge videre diagnostikk og behandlingstiltak i forbindelse med gjenopplivningstiltak.

[ 61 ]

Fysisk undersøkelse

• Fysisk undersøkelse er det primære verktøyet for å diagnostisere abdominalt traume. Med riktig organisering av undersøkelsen og visse ferdigheter tar den fysiske undersøkelsen omtrent 5 minutter. For å optimalisere tidskostnadene, med tanke på betydningen av offerets kliniske tilstand, anbefales det å gjennomføre undersøkelsen sekvensielt.
• Luftveier. Bestem åpenhet, bevaring av beskyttende reflekser, fravær av fremmedlegemer i munnhulen, sekresjon, skade på luftveiene.
• Pusting. Tilstedeværelse eller fravær av spontan pusting. Bestem respirasjonsfrekvensen, subjektiv vurdering av dybden og innåndingen.
• Sirkulasjon. Undersøkelsen av sirkulasjonen starter med en vurdering av huden, offerets mentale tilstand, hudtemperatur og hvor tette venene i ekstremitetene er. Hos ofre i en tilstand av hemoragisk sjokk er endringer i mental status fra angst til koma mulige. Tradisjonelle indikatorer for blodtrykk, hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens er av stor betydning, men anses ikke som veldig følsomme for å bestemme graden av hemoragisk sjokk (data om oksygentransport, syre-base-balanse og blodplasmalaktat er nødvendig).
• Nevrologisk status (nevrologisk underskudd). Det er nødvendig å objektivt vurdere graden av nevrologisk underskudd (så tidlig som mulig før administrering av beroligende midler eller smertestillende midler).
• Hud (synlige slimhinner). Det er svært viktig å undersøke alt – fra bakhodet til tåspissene, siden sår kan være sekundære og tertiære og bestemme sykdommens videre forløp og prognosen for traumatisk skade.

Klassiske funn fra fysisk undersøkelse

Etter den første undersøkelsen utføres en fysisk undersøkelse som en integrert del av en detaljert undersøkelse, inkludert laboratorie- og instrumentelle metoder. En detaljert undersøkelse kan utsettes for perioden med kirurgisk inngrep, som utføres for endelig eliminering av livstruende skade.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorieforskning

Måling av hemoglobin og hematokrit for å vurdere pasientens tilstand og blodtapet umiddelbart etter innleggelse er av lite informasjon, men hvis blødningen fortsetter, er dataene som innhentes svært viktige for dynamisk overvåking.

Leukocytose (over 20x10 ⁹ /l) uten tegn på infeksjon indikerer betydelig blodtap eller miltruptur (et tidlig tegn).

En økning i aktiviteten til serumamylase (spesifikk test - pankreatisk amylase) er et tegn på skade på bukspyttkjertelen eller tarmruptur, en økning i aktiviteten til serumaminotransferaser er karakteristisk for leverskade.

Instrumentell forskning

• Undersøkelsesrøntgen. Parallelt med infusjonsbehandling utføres undersøkelsesrøntgen av bukhulen og brystkassen. Følgende tegn observeres: fri gass i bukhulen og retroperitonealrommet (spesielt nær tolvfingertarmen), høy plassering av diafragmakuppelen, fravær av skygge fra korsryggmuskelen, forskyvning av gassboblen i magen, endret plassering av tarmslynger, fremmedlegemer. Ved brudd i nedre ribbein er skade på lever, milt og nyrer mulig.
• CT. Bruk av røntgentette stoffer (intravenøst eller oralt) utvider metodens muligheter og muliggjør samtidig visualisering av parenkymatøse og hule organer i bukhulen. Det er fortsatt ingen enighet om fordelene med CT fremfor peritoneal lavage: CT oppdager det skadede organet (en mulig blødningskilde), mens peritoneal lavage oppdager blod i bukhulen.
• Røntgenkontrastundersøkelser av urinveiene. Uretroragi, unormal posisjon av prostata eller dens mobilitet under digital rektal undersøkelse, hematuri er tegn på skade på urinveiene eller kjønnsorganene. Uretrografi brukes til å diagnostisere skade på urinrøret. Intraperitoneal og ekstraperitoneal ruptur av blæren kan oppdages ved hjelp av cystografi, en røntgentett substans introduseres gjennom et Foley-kateter. Nyreskade og retroperitoneale hematomer diagnostiseres ved hjelp av abdominal CT, som utføres på alle pasienter med hematuri og stabil hemodynamikk. Ved penetrerende abdominale sår foreskrives ekskretorisk urografi, som brukes til å vurdere tilstanden til nyrer og urinledere. Ved mistanke om samtidig TBI, bør ekskretorisk urografi utsettes til CT av hodet er utført.
• Angiografi. Utføres på hemodynamisk stabile ofre for å diagnostisere ytterligere skader (for eksempel skader på thorax- og abdominalorta).

Andre studier

Diagnostisk peritoneal lavage med laboratorieundersøkelse av aspirat Blod i aspiratet er et tegn på intraabdominal blødning, som kan være årsaken til arteriell hypotensjon. Innholdet av erytrocytter i vaskevannet, lik 100 000 i 1 ml, tilsvarer 20 ml blod per 1 liter væske og indikerer intraabdominal blødning.

Ultralyd er en mer informativ metode for å diagnostisere intraabdominal blødning sammenlignet med peritoneal lavage.

Hvis blod slippes ut fra anus eller blir liggende igjen på hansken under en digital rektalundersøkelse, utføres en rektoskopi for å diagnostisere skade på endetarmen.

Alle pasienter med mistanke om abdominalt traume må få satt inn en nasogastrisk sonde og urinkateter (ved kombinert traume med basalskallebrudd settes sonden inn gjennom munnen). Blod i den resulterende væsken er et tegn på skade i øvre mage-tarmkanal eller urinveiene.

I henhold til protokollen for diagnostisering og behandling av stumpe abdominale traumer (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

A-nivå I

• Diagnostisk laparotomi utføres hos alle ofre med positiv peritoneal lavage.
• CT anbefales for evaluering av hemodynamisk stabile pasienter med tvetydige funn ved fysisk undersøkelse, spesielt i tilfeller av kombinert skade og CNS-traume. Under slike omstendigheter bør pasienter med negative CT-funn følges opp.
• CT er det foretrukne diagnostiske verktøyet for pasienter med isolert indre organtraume som får konservativ behandling.
• Hos hemodynamisk stabile pasienter er diagnostisk peritoneal lavage og CT ytterligere diagnostiske metoder.

I nivå II

• Ultralyd foreskrives som et initialt diagnostisk verktøy for å utelukke hemoperitoneum. Hvis ultralydresultatet er negativt eller usikkert, foreskrives diagnostisk peritoneal lavage og CT som tilleggsmetoder.
• Når diagnostisk peritoneal lavage brukes, bør den kliniske avgjørelsen baseres på tilstedeværelsen av blod (10 ml) eller mikroskopisk undersøkelse av aspiratet.
• Hos hemodynamisk stabile pasienter med positiv diagnostisk peritoneal lavage, bør neste trinn være CT, spesielt ved bekkenbrudd eller mistanke om skade på urogenitale organer, diafragma eller bukspyttkjertel.
• Diagnostisk laparotomi foreskrives til pasienter med ustabil hemodynamikk; ultralyd brukes til stabile pasienter. Hemodynamisk stabile pasienter med positiv ultralydrespons gjennomgår CT, noe som hjelper til med å velge videre taktikker.
• Undersøkelser (diagnostisk peritoneal lavage, CT, gjentatt ultralyd) hos hemodynamisk stabile pasienter avhenger av de første ultralydresultatene.

C-nivå III

• Objektive diagnostiske studier (ultralyd, diagnostisk peritoneal lavage, CT) utføres på ofre med encefalopati, tvilsomme data innhentet under fysisk undersøkelse, kombinert traume eller hematuri.
• Personer med en «belte»-skade trenger diagnostisk observasjon og en grundig fysisk undersøkelse. Hvis det oppdages intraperitoneal væske (ved ultralyd eller CT), bestemmes ytterligere taktikker – enten diagnostisk peritoneal lavage eller laparotomi.
• CT utføres på alle ofre med mistanke om nyreskade.
• Hvis ultralydundersøkelsen er negativ, bør CT-skanning utføres hos pasienter med høy risiko for intra-abdominal skade (f.eks. komplekst ekstremitetstraume, alvorlig brysttraume og negative nevrologiske tegn).
• Angiografi av indre organer utføres for å diagnostisere tilleggsskader (traumer på thorax- og/eller abdominale aorta).

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle mageskader, inkludert overfladiske, krever legehjelp. Sen behandling fører til økt uførhet.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

For vellykket behandling og diagnostiske taktikker er det nødvendig med samarbeid mellom team fra intensivavdeling, thorax- og abdominalkirurgiske avdelinger, samt diagnostiske enheter (ultralyd, CT, angiokirurgi, endoskopirom).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Behandling av magetraumer

Penetrerende abdominalt traume (kule, kniv, haglehagl osv.) er en indikasjon for laparotomi og revisjon av bukhulen. Diagnostisk laparotomi startes umiddelbart ved sjokk eller oppblåsthet i magen. I andre tilfeller anbefales det å først utføre studiene som er nevnt ovenfor.

Ekspektant konservativ behandling er kun mulig for små sår i den fremre bukveggen, når skade på peritoneum er usannsynlig. Hvis symptomer på peritoneal irritasjon oppstår (smerter ved palpasjon, spenning i musklene i den fremre bukveggen) og tarmlydene forsvinner, er kirurgi nødvendig. Den sikreste behandlingstaktikken er sårrevisjon under lokalbedøvelse. Hvis et penetrerende sår oppdages, utføres diagnostisk laparotomi under generell anestesi. Imidlertid kan observasjon i de fleste tilfeller være tilstrekkelig hvis det ikke er symptomer på peritoneal irritasjon, selv med stikksår i den fremre bukveggen.

Behandlingstaktikk for stumpe abdominale traumer avhenger av det kliniske bildet og resultatene av diagnostiske tester. Hvis symptomene er milde og mistanke om alvorlig skade på bukorganene bekreftes, legges pasienten inn på sykehus, overvåkes og gjennomgår gjentatte røntgenbilder av abdomen. Hyppige oppfølgingsundersøkelser bør utføres av samme lege.

Indikasjoner for diagnostisk laparotomi ved lukket abdominalt traume:

• vedvarende spenning i musklene i den fremre bukveggen eller smerter ved palpasjon,
• eventuelle uforklarlige symptomer diagnostisert ved hver abdominalundersøkelse,
• tegn på sjokk og blodtap,
• patologiske forandringer på røntgenbilde av abdomen og laboratoriedata.

Ved bekkenbrudd med kraftig blødning er infusjonsbehandling ofte ineffektiv. I dette tilfellet brukes en pneumatisk antisjokkdrakt. Hvis en pasient med mistanke om abdominalt traume legges inn i en antisjokkdrakt, må luften slippes ut fra kammeret som er plassert på abdomen for å utføre peritoneal lavage eller ultralyd.

Medikamentell behandling

Hovedkomponentene i terapi for ofre med magetraumer:

• smertestillende midler (morfin, fentanyl). For tilstrekkelig smertelindring (hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner) anbefales epidural smertelindring,
• angstdempende midler (benzodiazepiner, haloperidol),
• antibakterielle legemidler,
• infusjons- og transfusjonsbehandling.

[ 70 ]

Anbefalinger for antibakteriell behandling hos ofre med penetrerende magesår (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-nivå I

Basert på tilgjengelig bevis (klasse I og II-data) anbefales preoperativ profylakse med bredspektrede antibakterielle midler (mot aerobe og anaerobe bakterier) som standard for pasienter med penetrerende skader.

Hvis det ikke er noen skade på indre organer, stoppes videre administrering av legemidlene.

I nivå II

Basert på tilgjengelig bevis (klasse I og II-data) anbefales profylaktisk administrering av antibakterielle legemidler for ulike indre organskader i 24 timer.

C-nivå III

Det finnes ikke tilstrekkelige kliniske studier til å utvikle retningslinjer for å redusere risikoen for infeksjon hos pasienter med hemoragisk sjokk. Vasospasme endrer den normale fordelingen av antibiotika, noe som reduserer penetrasjonen deres inn i vev. For å løse dette problemet foreslås det å øke antibiotikadosen med 2–3 ganger inntil blødningen stopper. Når hemodynamisk stabilitet er oppnådd, foreskrives antibakterielle midler med høy aktivitet mot fakultative anaerobe bakterier i en viss periode, som avhenger av graden av sårforurensning. For dette formålet brukes aminoglykosider, som har vist suboptimal aktivitet hos ofre med alvorlig traume, noe som er assosiert med endret farmakokinetikk.

Muskelavslappende midler brukes i situasjoner der avslapning er nødvendig under beroligende behandling for å sikre tilstrekkelig ventilasjon (ikke-depolariserende muskelavslappende midler anbefales blant legemidlene).

Immunprofylakse. I tillegg til serum anbefales bruk av polyvalente immunglobuliner ved penetrerende magesår for å forbedre langsiktige behandlingsresultater.

Andre grupper av legemidler brukes til symptomatisk behandling. Det bør bemerkes at bruken av mange tradisjonelle legemidler ikke beviser effektiviteten i studier.

[ 71 ], [ 72 ]

Bedøvelsesstøtte

Anestesi utføres i henhold til alle anestesiologiske regler, med sikkerhet og effektivitet som grunnlag. Det bør tas i betraktning at det er bedre å avstå fra intraoperativ administrering av lystgass på grunn av mulig tarmdistensjon.

Det anbefales å installere et epiduralkateter på ønsket nivå (avhengig av skadenivået) for påfølgende tilstrekkelig smertelindring i den postoperative perioden.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Kirurgisk behandling av magetraume

Akuttdiagnostisk laparotomi

I tillegg til tiltakene som kreves ved forberedelse av pasienter til planlagte operasjoner, utføres følgende før diagnostisk laparotomi:

• installasjon av en nasogastrisk sonde og et permanent urinkateter,
• parenteral administrering av antibiotika (hvis det er mistanke om skade på mage eller tarm, alvorlig sjokk, omfattende skade),
• drenering av pleurahulen (ved penetrerende sår og lukket brysttraume med tegn på pneumothorax eller hemothorax),
• sikre pålitelig vaskulær tilgang, inkludert for overvåking av hemodynamikk på en invasiv måte.

Den kirurgiske tilnærmingen er en midtlinjelaparotomi. Snittet bør være langt, slik at man raskt kan inspisere hele bukhulen.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodikk

• En rask undersøkelse av bukhulen for å oppdage blødningskilder.
• Midlertidig stopp av blødning: tamponade - ved skade på parenkymatiske organer, påføring av klemmer - ved skade på hovedarteriene, fingertrykk - ved skade på store vener.
• Påfyllingen av basalcellekarboksylen (BCC) begynner etter at blødningen har stoppet midlertidig. Uten dette er det umulig å fortsette operasjonen, noe som kan føre til ytterligere blodtap.
• Skadede tarmslynger pakkes inn i en serviett og føres ut til bukveggen for å forhindre ytterligere infeksjon i bukhulen med tarminnhold. Store eller voksende retroperitoneale hematomer må åpnes, kilden må fastslås og blødningen må stoppes.
• Endelig stopp av blødning: påføring av vaskulære suturer, ligering av kar, suturering av sår, leverreseksjon, reseksjon eller fjerning av nyre, milt. I ekstreme tilfeller tamponeres blødningskilden og relaparotomi utføres.
• Suturering av sår eller reseksjon av mage og tarm.
• Vask bukhulen med en stor mengde isotonisk natriumkloridløsning hvis den var forurenset med tarminnhold.
• Inspeksjon av bukhulen, inkludert åpning av omental bursa og undersøkelse av bukspyttkjertelen. Hvis blødninger eller ødem oppdages, utføres mobilisering og full undersøkelse av bukspyttkjertelen. For å undersøke tolvfingertarmens bakre vegg utføres mobilisering i henhold til Kocher.
• Ny undersøkelse av alle skadede organer, suturer osv., toalett av bukhulen, installasjon av dren (om nødvendig), lagvis suturering av bukveggsåret.
• Hvis bukhulen har blitt forurenset med tarminnhold, blir ikke hud og underhud suturert.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognose for abdominalt traume

I følge globale data regnes det prognostiske nivået som poengsummen på TRISS-skalaen. I dette tilfellet tas prognosen for penetrerende og lukkede skader i betraktning separat.

[ 89 ], [ 90 ]