Mukokutant lymfonodulært syndrom (Kawasakis syndrom): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Mukokutant lymfodulært syndrom (akutt infantilt febrilt kutan-mukosalt-glandulært syndrom, Kawasakis sykdom, Kawasakis syndrom) er en akutt systemisk sykdom karakterisert ved morfologisk dominerende lesjoner i mellomstore og små arterier med utvikling av destruktiv-proliferativ vaskulitt identisk med nodulær polyarteritt, og klinisk ved feber, endringer i slimhinner, hud, lymfeknuter og mulige lesjoner i koronararteriene og andre viscerale arterier.

ICD 10-kode

M30.3 Mukokutant lymfodulært syndrom (Kawasakis sykdom).

Epidemiologi av Kawasakis syndrom

Kawasakis syndrom er vanligere enn andre former for systemisk vaskulitt. I Japan er Kawasakis syndrom vanligere enn i andre land – omtrent 112 tilfeller av denne sykdommen registreres årlig per 100 000 barn under 5 år, i USA – 10–22, i Tyskland, Finland, Sverige – 6,2–9, i Italia – 14,7. Sesongmessighet i sykdommen observeres også (toppen er i november–februar og juni–august), med noen forskjeller fra land til land. Barn er hovedsakelig rammet, i alderen fra noen uker til 5 år; forholdet mellom gutter og jenter er 1,5:1. I de senere år har det vært rapporter om isolerte tilfeller av Kawasakis syndrom hos voksne i alderen 20–30 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsaker til Kawasakis syndrom

Tilstedeværelsen av sesongvariabilitet og sykliskhet i sykdommen tyder på dens smittsomme natur, men denne antagelsen er til dags dato ikke bekreftet. Mange organismer og toksiner har blitt ansett som mulige årsaksmidler: virus (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptokokker, stafylokokker, candida, rickettsia, spiroketer, bakterietoksiner (streptokokker, stafylokokker) og dannelsen av et superantigen under påvirkning av et toksin. Spørsmål om rasemessig predisposisjon diskuteres også i forbindelse med en betydelig høyere forekomst i østlige land.

Selv om den etiologiske faktoren ennå ikke er identifisert, erkjennes det at immunaktivering kan spille en viktig rolle i patogenesen, noe som bekreftes spesielt ved påvisning av immunkompleksavleiringer i berørte vev og utvikling av destruktiv-proliferativ vaskulitt. Det antas at aktiverte T-celler, monocytter og makrofager, som respons på effekten av et toksin eller et infeksiøst agens, utskiller forskjellige cytokiner som forårsaker kliniske manifestasjoner av sykdommen.

Symptomer på Kawasakis syndrom

Kawasaki syndrom er preget av sykliske manifestasjoner, alvorlighetsgraden av feber, mot bakgrunnen av hvilke symptomer på skade på slimhinner, hud, lymfeknuter og ulike systemer, først og fremst det kardiovaskulære systemet, utvikles.

Generelle manifestasjoner

Kawasakis syndrom starter akutt med en økning i kroppstemperatur, vanligvis til høye verdier (39 °C og over). Pasienten er vanligvis opphisset, noe som uttrykkes i større grad enn ved andre febertilstander hos barn. Pasientene lider av høy temperatur, ofte plages de av smerter i små ledd og mage. Uten behandling varer feberen i 7–14 dager (noen ganger opptil 36).

Skade på slimhinnene. Mot bakgrunn av høy feber oppstår konjunktival hyperemi uten uttalte ekssudative manifestasjoner innen få dager. Bilateral konjunktivitt vedvarer i 1-2 uker og forsvinner. Fra de første dagene av sykdommen observeres tørrhet, hyperemi og sprekker i leppene, hyperemi i munnslimhinnen, hevelse i papillene på tungen, som blir "bringebær" i den andre uken.

Hudlesjoner. Kort tid etter eller med feberens begynnelse oppstår det utslett av forskjellige typer på overkroppen, lemmene og lyskeområdet: uregelmessig formede erytematøse plakk, skarlagensfeberlignende utslett, erythema multiforme. Perineal erytem er mulig, som går over i avskalling innen 48 timer. Noen dager etter sykdomsdebut oppstår erytem og/eller fortykkelse av huden på håndflatene og fotsålene, ledsaget av sterke smerter og begrenset bevegelighet i fingre og tær. Samtidig oppstår hyperemi i håndflatene og fotsålene, intens erytem og tett ødem i hender og føtter. Utslettet forsvinner i løpet av den andre uken. Etter 2-3 uker oppstår periungual lamellær avskalling, som sprer seg til fingrene, og noen ganger til hele hånden eller foten.

Lymfeknuter. Karakterisert av betydelig forstørrelse (minst 1,5 cm i diameter) av en eller flere cervikale lymfeknuter.

Skade på det kardiovaskulære systemet. Patologiske forandringer i det kardiovaskulære systemet forekommer hos nesten halvparten av pasientene. Hjerteforandringer manifesteres klinisk ved takykardi, arytmi, galopprytme, forekomst av hjertebilyd; kongestiv hjertesvikt kan utvikle seg. Patologiens art og lokalisering bestemmes ved hjelp av instrumentelle metoder. Oftest er dette perikardiell effusjon, myokardforandringer og mitralinsuffisiens. Endringer i hjertemembranene følger den akutte fasen av sykdommen og har vanligvis positiv dynamikk etter hvert som pasientens tilstand forbedres og kommer seg. Samtidig er et særtrekk ved denne vaskulitten risikoen for rask utvikling av koronararterieaneurismer. Koronararterieaneurismer oppstår vanligvis innen 1 til 4 uker fra feberdebut, nye lesjoner registreres sjelden etter 6 uker. Ensidig eller tosidig koronararterieskade er representert ved utvidelse av karene, hovedsakelig de proksimale delene av karene er påvirket.

I tillegg til koronararteriene kan andre kar være involvert, inkludert abdominale aorta, de øvre mesenteriske, aksillære, subclavia, brachiale, iliaca og nyrearteriene med distal iskemi og nekrose som følge av aktiv vaskulitt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Andre manifestasjoner

Halvparten av pasientene utvikler leddsmerter, 40–45 % har gastrointestinal og leverskade, og sjeldnere utvikles tegn på nyre- og sentralnervesystemskade. Artralgi eller polyartritt i de små leddene i hender og føtter, etterfulgt av skade på kne- og ankelledd, opptrer i løpet av den første uken av sykdommen. Gastrointestinale manifestasjoner inkluderer hepatomegali, galleblæresuppe, diaré og pankreatitt. I sjeldne tilfeller oppstår manifestasjoner som aseptisk meningitt, lungeinfiltrater og pleuraeffusjon. Disse syndromene og symptomene forsvinner sporløst etter 2–3 uker.

Strømme

Kawasaki syndrom er karakterisert av et syklisk forløp med alternerende tre stadier: et akutt feberstadium som varer 1–2 uker, et subakutt stadium som varer 3–5 uker, og bedring etter 6–10 uker fra sykdomsdebut. I noen tilfeller (3 %) er tilbakefall mulig, som vanligvis utvikler seg innen 12 måneder, oftere hos barn under 3 år og hos de som hadde hjertemanifestasjoner ved debut av Kawasaki syndrom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klassifisering av Kawasakis syndrom

Det skilles mellom fullstendig og ufullstendig Kawasaki syndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose av Kawasakis syndrom

For å stille diagnosen Kawasakis syndrom må 5 av de 6 hovedkriteriene være tilstede, inkludert feber, eller 4 hovedsymptomer i kombinasjon med koronaraneurismer. Med færre kriterier og tegn på hjerteskade klassifiseres tilstanden som ufullstendig (atypisk) Kawasakis syndrom. Ved vurdering av symptomer tas det hensyn til at utviklingen av disse tegnene ikke kan forklares med tilstedeværelsen av en annen sykdom. Hovedkriteriene for Kawasakis sykdom er:

• økt kroppstemperatur i minst 5 dager;
• konjunktival hyperemi;
• inflammatoriske forandringer i slimhinnen i leppene og munnhulen;
• palmar og plantar erytem med hevelse og påfølgende avskalling av huden på fingrene;
• polymorf utslett;
• ikke-purulent forstørrelse av den cervikale lymfeknuten (mer enn 1,5 cm i diameter).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriediagnostikk av Kawasakis syndrom

Fullstendig blodtelling. I de tidlige stadiene av sykdommen oppdages leukocytose, en betydelig økning i ESR, ofte normokrom anemi og trombocytose. I det subakutte stadiet av sykdommen øker antallet blodplater og når ofte 1000x109 ^/ l eller mer i den tredje uken av sykdommen.

Biokjemisk blodprøve. Episodisk økning i transaminaseaktivitet kan observeres; ved galleblærehydrops med funksjonell obstruksjon av galleveiene kan nivået av direkte bilirubin og urobilinogen økes.

Immunologisk blodprøve. Karakteristisk er innholdet av C-reaktivt protein forhøyet.

Urinanalyse. Ofte i den akutte fasen bestemmes lett proteinuri, mikrohematuri og steril pyuri.

Lumbalpunksjon (ved meningealt syndrom). Cerebrospinalvæsken viser mononukleær pleocytose med normale protein- og glukosenivåer.

Instrumentell diagnostikk av Kawasakis syndrom

EKG. I de akutte og subakutte stadiene kan man observere en reduksjon i R-bølgens spenning, depresjon av ST-segmentet, utflating eller inversjon av T-bølgen med ledningsforstyrrelser - forlengelse av PR- eller QT-intervallene.

Ekkokardiell ultralyd (ECCG) bør utføres fra første til andre uke med Kawasakis syndrom, innen utgangen av måneden, og ved koronarsykdom – hver 3. måned opptil ett år, og deretter – én gang hver 6. måned. Perikardiell effusjon, myokardforandringer og mitralinsuffisiens, hovedsakelig milde, kan oppdages.

Koronarangiografi avslører ikke bare aneurismer, men også stenose av eventuelle deler av koronararteriene. Den utføres etter at pasienten har kommet seg under videre observasjon.

Differensialdiagnose av Kawasakis syndrom

Det kliniske bildet av Kawasakis syndrom simulerer mange barnesykdommer. Differensialdiagnostikk utføres ved virusinfeksjoner, toksikose, skarlagensfeber, pseudotuberkulose, erythema multiforme, stafylokokktoksikodermi, sepsis, medikamentell sykdom, oppstått juvenil revmatoid artritt, nodulær polyarteritt. Diffust erytem, skorper, petekkier, purpura og dannelse av vesikler er ikke karakteristisk for Kawasakis syndrom og bør gi mistanke om en annen sykdom. Med tanke på den morfologiske identiteten til vaskulære forandringer i differensialdiagnostikken, bør det tas i betraktning at ved Kawasakis syndrom, i motsetning til nodulær polyarteritt, finnes ikke noduler, distal koldbrann, arteriell hypertensjon, appendikulær arteritt eller multippel asymmetrisk mononeuritt.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Revmatolog - for å diagnostisere Kawasakis syndrom hvis barnet er innlagt på et sykehus for infeksjonssykdommer.
• Spesialist i infeksjonsmedisin – for å utelukke en infeksjonssykdom dersom barnet er innlagt på revmatologisk eller somatisk avdeling.
• Hjertekirurg - ved utvikling av koronararteriestenose, samt ved gjentatte episoder med koronar iskemi, for å avgjøre kirurgisk behandling.

Behandling av Kawasakis syndrom

Indikasjoner for sykehusinnleggelse er sykdomsdebut, tilbakefall, hjerteinfarkt, behov for koronarangiografi hos et barn, behov for kirurgisk inngrep i koronararteriene og undersøkelse for å bestemme behandlingsprotokollen i remisjonsperioden.

Medikamentell behandling av Kawasakis syndrom

Siden etiologien er ukjent, er behandlingen uspesifikk. Den har som mål å modulere immunresponsen og hemme blodplateaktivering for å forhindre koronaraneurismer. Hovedbehandlingsmetoden er en kombinasjon av acetylsalisylsyre med IVIG; bruk av sistnevnte reduserer risikoen for koronararterieskade fra 25 til 5 % eller mindre.

IVIG brukes i en kurdose på 2 g/kg (helst i løpet av de første 10 dagene av sykdommen). En metaanalyse har vist at en enkelt administrering av IVIG i en dose på 2 g/kg er mer effektivt for å forhindre dannelse av koronaraneurismer enn daglig bruk av 0,4 g/kg i 5 dager. Legemidlet bør administreres med en hastighet på ikke mer enn 20 dråper per minutt, og pasienten bør observeres under infusjonen og i 1-2 timer etter at den er fullført. IVIG brukes i kombinasjon med acetylsalisylsyre, som foreskrives i en daglig dose på 50-80 mg/kg inntil den forhøyede kroppstemperaturen synker, og i en dose på 3-5 mg/kg per dag i 6 uker uten koronararterieskade. Ved koronararterieaneurismer foreskrives acetylsalisylsyre inntil de forsvinner (12 måneder eller mer). Omtrent 10 % av pasientene har resistent eller tilbakevendende feber til tross for IVIG-behandling. I dette tilfellet kan en andre kur med IVIG med en dose på 1 g/kg per dag hjelpe, men det er ukjent om det forhindrer aneurismer. Noen pasienter er resistente mot IVIG. De har høyest risiko for å utvikle aneurismer og langvarig sykdom. Det finnes rapporter om at pulsbehandling av PS kan brukes hos noen pasienter som er resistente mot IVIG.

Langtidsbehandling av pasienter med aneurismer som har hatt Kawasakis syndrom bør ta sikte på å forebygge koronar hjertesykdom og aterosklerose (langtidsbruk av acetylsalisylsyre, korrigering av hyperlipidemi, etc.).

Kirurgisk behandling av Kawasakis syndrom

Ved utvikling av koronararteriestenose, samt gjentatte episoder med koronar iskemi (eller etter hjerteinfarkt) assosiert med en koronararterie-aneurisme, utføres aortokoronar bypass-transplantasjon, angioplastikk eller stenting hos personer som har hatt Kawasaki syndrom.

Forebygging av Kawasakis syndrom

Primærforebygging er ikke utviklet. Sekundærforebygging av koronararterietrombose utføres ved koronararterieaneurisme.

Prognose for Kawasakis syndrom

Prognosen er vanligvis gunstig. De fleste pasienter blir friske. Gjentatte tilbakefall av Kawasakis syndrom er sjeldne, og risikoen er høyere i de første 12 månedene etter den første episoden av sykdommen. Dødeligheten er 0,1–0,5 %. Den umiddelbare dødsårsaken i den akutte perioden av sykdommen er myokarditt eller arytmi, i den subakutte perioden - ruptur av en koronaraneurisme eller akutt kardiovaskulær svikt på grunn av koronar trombose, i rekonvalesensperioden - hjerteinfarkt. Den langsiktige prognosen for Kawasakis syndrom er fortsatt uklar. Dynamikken til koronaraneurismer har blitt sporet i flere studier. I nesten halvparten av tilfellene regredierer koronaraneurismer innen 2 år. Det finnes imidlertid rapporter om unge voksne som fikk hjerteinfarkt flere tiår etter sykdommen.