Genitourinær syfilis

Syfilis i kjønnsorganene er en kronisk infeksjonssykdom forårsaket av blek treponem, som hovedsakelig overføres seksuelt, så vel som vertikalt (fra mor til foster). Uten behandling er syfilis preget av et langt forløp med periodiske svekkelser (remisjoner) og forverringer, som er ledsaget av dannelse av fokus på spesifikk betennelse i alle organer og vev.

Det naturlige forløpet av syfilis kan variere betydelig.

ICD-10-koder

• A51. Tidlig syfilis.
• A52. Sen syfilis.
• A50. Medfødt syfilis.
• A53. Andre og uspesifiserte former for syfilis.

Epidemiologi av urogenital syfilis

Det siste tiåret av 1900-tallet var preget av en ekstremt høy forekomst av denne infeksjonen i Russland og østeuropeiske land. Ifølge WHO registreres omtrent 12 millioner tilfeller av syfilis på verdensbasis hvert år. På grunn av ufullstendig registrering av urogenital syfilis er de faktiske forekomstene flere ganger høyere enn offisiell statistikk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker genitourinær syfilis?

Årsaken til urogenital syfilis er blekt treponem (Treponema pallidum). Det tilhører ordenen Spirochaetales, familien Spirochaetaceae, slekten Treponema, arten Treponema pallidum. Under et lysmikroskop varierer spiroketten fra 0,10 til 0,18 nm i diameter og fra 6 til 20 nm i lengde. Visualisering av mikroorganismen er mulig ved hjelp av mørkfelts- eller fasekontrastmikroskopi, samt sølvimpregnering.

Den viktigste smittemåten for urogenital syfilis er seksuell kontakt. Kyssing, blodoverføring, fosterinfeksjon og husholdningssmitte er ikke mindre viktig i dag. De fleste barn med medfødt syfilis ble smittet i livmoren, men en nyfødt kan også bli smittet gjennom kontakt med en infisert fødselskanal under fødsel. Aseksuell infeksjon (gjennom kutt i huden på hendene) er beskrevet hos helsearbeidere gjennom kontakt med en pasient uten bruk av hansker.

Tiden fra infeksjon til manifestasjon av primær syfilom kalles inkubasjonsperioden, hvis varighet i gjennomsnitt er 3–4 uker. Den gjennomsnittlige inkubasjonsperioden (3 uker) tilveiebringes ved introduksjon av 500–1000 mikroorganismer. Den kan imidlertid nå 4–6 måneder på grunn av ukontrollert bruk av antibiotika for ulike sykdommer, samt under påvirkning av noen andre faktorer.

Symptomer på syfilis i kjønnsorganene

Det første kliniske tegnet på sykdommen er en hard sjanker, som i gjennomsnitt oppstår 3–4 uker etter infeksjon på stedet der det bleke treponemet kom inn i kroppen. Fra dette øyeblikket begynner den primære perioden med syfilis, som fortsetter til flere syfilittiske utslett oppstår på hud og slimhinner og varer i 7–8 uker.

I utgangspunktet utvikler den primære effekten seg som en smertefri, kompakt papel. Deretter nekrotiserer overflaten med dannelse av en erosjon eller et sår med klare grenser som inneholder treponemer. Histopatologisk er sjankeren karakterisert ved perivaskulær infiltrasjon av plasmaceller, lymfocytter, histiocytter, proliferasjon av kapillærendotelet med et resultat av utslettende endarteritt. Blek treponem er lokalisert i de interepiteliale rommene, i invaginasjoner av fagosomer i endotelceller, fibroblaster, plasmaceller og endotelceller i små kapillærer, inne i lymfekanalene og regionale lymfeknuter. Det andre karakteristiske symptomet på dette stadiet av syfilis er regional lymfadenitt. Serøs væske fra lesjonene inneholder treponemer. Diagnosen kan bekreftes ved mørkfeltsdeteksjon eller PCR.

Den primære perioden med syfilis i kjønnsorganene er delt inn i primær seronegativ (standard serologiske reaksjoner er fortsatt negative) og primær seropositiv (standard serologiske reaksjoner blir positive, noe som oppstår 3-4 uker etter starten av primær syfilis).

Den sekundære perioden med syfilis begynner 7–8 uker etter at det primære syfilomet har dukket opp, eller 10–12 uker etter infeksjon. Sekundær syfilis i urogenitale organer er spredningsstadiet for sykdommen og er forårsaket av reproduksjon og spredning av spiroketer i kroppen, mens treponemer finnes i de fleste organer og vev, til tross for tilstedeværelsen av antitreponemale antistoffer i høye konsentrasjoner. Klinisk er den sekundære perioden med syfilis preget av manifestasjoner på hud og slimhinner av roseoløse, papulære pustulære utslett, skade på indre organer, nervesystemet og skjelettsystemet. Uspesifikke symptomer på sekundær syfilis inkluderer feber, hodepine, sår hals, artralgi, anoreksi, generalisert lymfadenopati. Utslettene fra den sekundære perioden forsvinner av seg selv etter noen uker, og en latent periode av sykdommen begynner. Etter en tid kommer sykdommen tilbake, og utslett som er karakteristiske for den sekundære perioden, dukker opp igjen på hud og slimhinner, hvoretter den latente perioden av sykdommen kan sette inn igjen. Den sekundære perioden med urogenital syfilis uten behandling kan vare 3-4 år.

I den sekundære perioden av sykdommen, med sjeldne unntak, er alle serologiske tester for urogenital syfilis positive. Treponema pallidum finnes i utskillelsen av syfilider.

Syfilitiske lesjoner kan utvikle seg i ethvert indre organ. De har en inflammatorisk eller dystrofisk natur, er asymptomatiske eller med ulike funksjonelle forstyrrelser, og får sjeldnere en klinisk uttrykt karakter. Tidlige syfilitiske lesjoner i indre organer diagnostiseres ikke alltid, siden de vanligvis ikke kan oppdages under en rutinemessig klinisk undersøkelse. Det kliniske bildet av sykdommer i indre organer som er rammet av syfilittisk infeksjon, viser ingen spesifikke symptomer. Diagnosen stilles basert på påvisning av lesjoner i hud og slimhinner og positive serologiske reaksjoner i blodet. I de aller fleste tilfeller responderer visceral syfilis godt på antisyfilitisk behandling.

Nyreskade oppdages vanligvis ved debut av sekundær fersk syfilis. Det manifesterer seg som asymptomatisk nyredysfunksjon, bestemt av resultatene av radionuklidrenografi, benign proteinuri, syfilittisk lipoid nefrose og glomerulonefritt. Det eneste symptomet på benign proteinuri er tilstedeværelsen av protein i urinen (0,1–0,3 g/l).

Syfilittisk lipoid nefrose observeres i to varianter: akutt og latent. Ved akutt lipoid nefrose er pasientens hud blek og ødematøs. Urinen er uklar, skilles ut i små mengder, har en høy relativ tetthet (opptil 1,040 og høyere): mengden protein i urinen overstiger vanligvis 2-3 g/l. Sedimentet inneholder sylindere, leukocytter, epitel, fettdråper: erytrocytter - sjelden i små mengder, arterietrykket er ikke forhøyet, fundus er normalt. Latent nefrose utvikler seg sakte, noen ganger etter en betydelig tid etter infeksjon, manifesterer seg som moderat albuminuri og mindre ødem.

Spesifikk nefritt diagnostiseres som membranøs tubulopati og infeksiøs glomerulonefritt. Grunnlaget for nyreskade er primærskade på små kar, gradvis død av glomeruli og progressiv krymping av nyren. Syfilitisk glomerulonefritt er en sykdom med immunkomplekser. Disse kompleksene inkluderer treponemalantigen, anti-treponemalantistoffer IgG og den tredje komponenten av komplement (C3).

Immunkomplekser avleires i den subepiteliale basalmembransonen. Spesifikk behandling av sen nyresyfilis er svært effektiv. Den forhindrer utvikling av kronisk nefrose og nyresvikt. Hos en tredjedel av pasientene (hvis de ikke får riktig behandling) etter 10–20 år og tidligere (3–6 år) oppstår den tertiære perioden med urogenital syfilis, som er preget av dannelsen av tertiære syfilider (tuberkler og gummier).

Syfilider kan være enkle eller flere og variere i størrelse fra mikroskopiske defekter til store tumorlignende formasjoner, som vanligvis inneholder et lite antall treponemer. Senere former for syfilis i kjønnsorganene.

• Nervesystemet (nevrosyfilis) - tabes dorsalis, progressiv lammelse
• Indre organer (viscerosyfilis) meso-aortitt, aortaaneurisme, lever- og mageskade.

I løpet av denne perioden er syfilisforløpet også bølgelignende; faser av aktive manifestasjoner kan erstattes av faser av latent syfilis.

I den tertiære perioden av urogenital syfilis kan begrensede gummier eller gummatøse infiltrasjoner forekomme i alle indre organer, og ulike dystrofiske prosesser og metabolske forstyrrelser observeres også. Oftest, ved sen syfilis, påvirkes det kardiovaskulære systemet (90-94%), sjeldnere leveren (4-6%) og andre organer - lunger, nyrer, mage, tarmer, testikler (1-2%).

Nyreskade kan være i form av amyloid nefrose, nefrosklerose og gummatøse prosesser (begrensede lymfeknuter eller diffus gummatøs infiltrasjon). De to første formene er klinisk ikke forskjellige fra lignende lesjoner av andre etiologier, diagnosen stilles kun på grunnlag av samtidige manifestasjoner av syfilis i urogenitale organer, anamnesedata og positive serologiske reaksjoner. Begrensede gummatøse lymfeknuter oppstår under dekke av svulster og er vanskelige å gjenkjenne. I dette tilfellet oppstår ødem, blod, protein og sylindere finnes i urinen. Sykdommen er noen ganger ledsaget av paroksysmal smerte i korsryggen. Når gummien går i oppløsning og innholdet trenger inn i bekkenet, frigjøres tykk, uklar, brun urin med rikelig sediment av erytrocytter, leukocytter og cellulært detritus. Den sklerotiske prosessen i nyren fører til økt blodtrykk og hypertrofi av venstre hjertekammer.

Testikkellesjonen kjennetegnes av forekomsten av begrensede gummiknuter eller diffust infiltrat i organparenkymet. Den berørte testikelen øker i størrelse, blir tett og tung. I den begrensede formen er testikelens overflate humpete, mens den i den diffuse formen er glatt og jevn. Palpasjon er smertefri. Følelsen av tyngde som følge av strekking av sædstrengen er forstyrrende. Begrenset gummi kan åpnes gjennom huden på pungen. Oppløsning av det diffuse gummiknyttede infiltratet fører til testikkelatrofi.

Diagnostisering av sen visceral syfilis er svært vanskelig. Pasienter har vanligvis lesjoner i flere organer og nervesystemet. Syfilitiske lesjoner i ett organ fører ofte til patogenetisk relatert dysfunksjon i andre organer. Disse sekundære sykdommene kan skjule den syfilitiske naturen til den primære prosessen. Fravær av historie med urogenital syfilis hos 75–80 % av pasientene kompliserer diagnosen. Standard serologiske blodprøver er positive hos 50–80 % av pasientene, og den bleke treponema-immobiliseringstesten (PTT) og immunofluorescenstesten er positive hos 94–100 %. I tillegg kan serologiske tester, inkludert PTT og immunofluorescenstest, være negative hos pasienter med aktiv visceral syfilis. I tvilstilfeller bør prøvebehandling brukes som et diagnostisk tiltak.

Den tertiære infeksjonsperioden regnes som ikke-infeksiøs. Grunnlaget for diagnose er vanligvis positive resultater av treponemale reaksjoner. Treponemer kan påvises i gummier eller organbiopsier under direkte mikroskopi.

Det tradisjonelle stadieforløpet av urogenital syfilis forekommer hos et betydelig antall pasienter. I de senere år har imidlertid pasienter med et asymptomatisk sykdomsforløp, som kun diagnostiseres serologisk, blitt identifisert i økende grad.

Hos en rekke pasienter forekommer det ikke infeksjon i det hele tatt, eller det observeres selvhelbredende tilfeller, noe som kan forklares med pasientens kropp, spesielt tilstedeværelsen av normale immobiliziner med treponemacidale og treponematiske egenskaper.

Immunitet ved urogenital syfilis er smittsom og eksisterer så lenge patogenet er tilstede i kroppen. Det er generelt anerkjent at personer som er smittet med syfilis har en viss immunitet mot eksogen reinfeksjon (den såkalte schankerimmuniteten). Mislykkede forsøk på å lage en antisyfilitisk vaksine skyldes det faktum at denne mikroorganismen ikke dyrkes på næringsmedier.

Naturlige barrierer som hindrer patogenen i å komme inn i menneskekroppen:

• intakt hud på grunn av dens integritet og tilstedeværelsen av fettsyrer og melkesyre (avfallsprodukter fra svette og talgkjertler), som skaper lav surhet (pH), noe som er skadelig for mikroorganismer;
• slim som skilles ut av cellene i kjønnsorganet, på grunn av viskositeten, skaper en hindring for penetrering av mikroorganismer;
• bakteriedrepende komponenter i kroppen - spermin og sink fra mannlig sæd, lysozym (spytt, tårer), bakteriedrepende proteolytiske enzymer;
• normal bakteriedrepende flora (for eksempel Döderlein-basiller i skjeden), som virker ut fra prinsippet om konkurranse med mikroben.
• fagocytose.

Diagnose av syfilis i kjønnsorganene

For å stille en diagnose, i tillegg til anamnesedata og objektiv undersøkelse av pasienten, er laboratorieforskningsmetoder nødvendige: bakterioskopisk undersøkelse, serologisk blodprøve, undersøkelse av cerebrospinalvæske.

Sensitivitet og spesifisitet av ulike diagnostiske metoder for urogenital syfilis

Metode	Følsomhet	Spesifisitet
Mørkefeltmikroskopi	70 %	100 %
PCR	70–90 %	99 %
MP (RMP) og dens varianter	70 %	80 %
Komplementfikseringsreaksjon	80 %	98 %
Immunofluorescensreaksjon	84–99 %	97–99 %
RIT	79–94 %	99 %
IFA	98–100 %	96–100 %
Passiv hemagglutinasjonsreaksjon	93–98 %	98 %

Ved de første kliniske tegnene på urogenital syfilis og forekomsten av hard sjanker, kan diagnosen bekreftes ved positive resultater av mørkfeltsmikroskopi og PCR fra utskillelsen av syfilider og punktater fra regionale lymfeknuter, samt RIFABS - den tidligste og mest sensitive treponemale reaksjonen, og ELISA-metoden, som detekterer totale (IgM-IgG) antistoffer, noen ganger den direkte hemagglutinasjonsreaksjonen og komplementfikseringsreaksjonen med treponemal antigen. Etter 2-3 uker etter forekomsten av hard sjanker eller 5-6 uker fra infeksjonsøyeblikket, dvs. i stadiet av primær (seropositiv i henhold til den gamle klassifiseringen) syfilis, viser 60-87% av pasientene positivitet for de såkalte ikke-treponemale testene, som detekterer antistoffer mot ikke-treponemal antigen (AG), som vanligvis er kardiolipinlecitin-kolesterolkomplekset.

Dette er komplementfikseringsreaksjonen med kardiolipin-antigen, eller selve Wasserman-reaksjonen, mikroutfellingsreaksjonen og dens innenlandske (LUES-test) og utenlandske analoger (RPR, VDRL TRUST og andre tester). På dette infeksjonsstadiet er immunofluorescensreaksjoner, ELISA og direkte hemagglutinasjonsreaksjon som regel positive i 80–88 % av tilfellene, og hos et mindre antall pasienter – RIT (30–50 %). Diagnosen kan bekreftes ved positive resultater av mørkfeltsmikroskopi og PCR når man tar materiale fra hard sjanker og regionale lymfeknuter.

I løpet av infeksjonstoppen, i sykdommens sekundære stadium, har nesten alle pasienter positive ikke-treponemale og treponemale tester, inkludert en av de mest "sene" reaksjonene, som registrerer forekomsten av immobilizin-antistoffer - RIT, samt en direkte hemagglutinasjonsreaksjon. Den høye graden av positivitet av disse reaksjonene i den latente og deretter i den tertiære infeksjonsperioden, som regel, beholder seg, noe som ofte tjener som grunnlag for en retrospektiv diagnose i det asymptomatiske forløpet av syfilittisk infeksjon. Antallet positive resultater av ikke-treponemale tester, derimot, synker med progresjonen av latens og overgangen til sen syfilis i kjønnsorganene (opptil 50-70%).

I dette tilfellet elimineres de mest labile antistoffene, bestemt i MP (RMP) og komplementfikseringsreaksjonen med kardiolipinantigen, først, enten spontant eller under påvirkning av behandling, deretter i komplementfikseringsreaksjonen med treponemantigen, samt IgM-antistoffer, som fungerer som en indikator på aktiviteten til den infeksjonsfulle prosessen. Langvarig seropositivitet, spesielt med hensyn til treponemspesifikke IgM-antistoffer, indikerer med høy sannsynlighet bevaring av foci av vedvarende infeksjon. Positive resultater av tester som RIT, immunofluorescensreaksjon, ELISA (IgG eller totale antistoffer), direkte hemagglutinasjonsreaksjon, kan vedvare i lang tid, noen ganger resten av livet, noe som indikerer en historie med syfilis i urogenitale organer. Bekreftelse av diagnosen i det sekundære infeksjonsstadiet forenkles av positive resultater av mørkfeltsmikroskopi og PCR av syfilidsekresjoner, samt PCR i fullblod, lymfeknutepunkturer, cerebrospinalvæske og celler i det fagocytiske systemet.

I de sene stadiene av urogenital syfilis reduseres sannsynligheten for å oppdage treponema og dets forfallsprodukter ved PCR; biopsier av indre organer (lever, mage), innholdet i gummiaktige infiltrater og cerebrospinalvæske kan imidlertid tjene som en kilde til deteksjon.

På grunn av sin høye sensitivitet, spesifisitet og reproduserbarhet er ELISA en tilnærmet universell undersøkelsesmetode og kan brukes i forebyggende undersøkelse av befolkningen for syfilis i kjønnsorganene, i forebyggende undersøkelse av pasienter på øye-, psykonevrologiske og kardiologiske sykehus og gravide for syfilis, i undersøkelse av donorer, for diagnostisering av alle former for syfilis og gjenkjenning av falskt positive resultater.

I syfilidologisk praksis brukes hovedsakelig den indirekte versjonen av ELISA, som er en av de mest moderne og lovende metodene for serodiagnostisering av syfilis. Dette bestemmes av dens høye sensitivitet (95–99 %) og spesifisitet (98–100 %) for syfilis, samt enkelhet, pålitelighet, reproduserbarhet, muligheten for å bruke både en diagnostisk (treponemal test) og en seleksjonsmetode, samt et kriterium for helbredelse av sykdommen og en referansetest ved fjerning av pasienter fra registeret.

PCR er en god metode for å diagnostisere urogenital syfilis med et lite antall treponemer i testmaterialet, selv om resultatene fortsatt kan anses som foreløpige. Den er svært spesifikk, sensitiv, reproduserbar og universell. Hvis den utføres riktig og prøver tilberedes, er den pålitelig. Det bør imidlertid bemerkes at metoden er svært følsom for kvaliteten på reagensene (spesielt valg av primere) og krever et spesielt rom. Det bør bemerkes at det i Russland for øyeblikket ikke finnes et eneste offisielt registrert PCR-testsystem og ikke en eneste standard som tillater vurdering av kvaliteten på de foreslåtte settene. Gitt kompleksiteten i immunresponsen mot syfilis, er omfattende diagnostikk fortsatt nødvendig, som involverer bruk av minst to metoder: ikke-treponemal og treponemal. Et av alternativene for en tilstrekkelig erstatning for det allment aksepterte komplekset av serologiske reaksjoner er en kombinasjon av ELISA og RMP. Den utvilsomme fordelen med kombinasjonen av ELISA og RMP skyldes evnen til å screene og bekrefte diagnosen, samt kvantitativ analyse av antistoffer, noe som er spesielt viktig når man overvåker effektiviteten av behandlingen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av syfilis i kjønnsorganene

Spesifikk behandling av urogenital syfilis foreskrives til en pasient med syfilis etter bekreftelse av diagnosen. Diagnosen stilles basert på de tilsvarende kliniske manifestasjonene, påvisning av patogenet og resultatene av serologisk undersøkelse av pasienten (et kompleks av serologiske reaksjoner, immunofluorescensreaksjon). En studie av cerebrospinalvæsken utføres for diagnostiske formål hos pasienter med kliniske symptomer på skade på nervesystemet. Det anbefales også for latente og sene former for urogenital syfilis. Antisyfilitiske legemidler uten bekreftelse av tilstedeværelsen av syfilisinfeksjon foreskrives kun for forebyggende behandling, behandling av gravide og barn, og prøvebehandling.

Forebyggende behandling utføres for å forhindre syfilis i kjønnsorganene hos personer som har vært i seksuell og nær kontakt med pasienter med tidlige stadier av syfilis.

Forebyggende behandling av syfilis i kjønnsorganene utføres også for pasienter med gonoré med ukjent smittekilde hvis det er umulig å etablere dispensærobservasjon for dem.

Forebyggende behandling foreskrives ikke til personer som har hatt seksuell eller nær husholdskontakt med pasienter med tertiær, sen latent, indre organ- eller nervesystemsyfilis. Forebyggende behandling gis heller ikke til personer som har hatt seksuell kontakt med pasienter som har fått foreskrevet forebyggende behandling (dvs. andreordens kontakter). Når syfilispasienter identifiseres i en gruppe barn, foreskrives forebyggende behandling til de barna der nær husholdskontakt med pasienter ikke kan utelukkes.

Prøvebehandling av urogenital syfilis kan foreskrives ved mistanke om spesifikke lesjoner i indre organer, nervesystemet, sanseorganene og muskel- og skjelettsystemet i tilfeller der diagnosen ikke kan bekreftes av laboratoriedata, og det kliniske bildet ikke utelukker muligheten for syfilittisk infeksjon.

Behandling av urogenital syfilis bør startes tidlig, umiddelbart etter diagnose (ved tidlige aktive former, innen de første 24 timene). Jo tidligere behandlingen startes, desto mer effektiv er den og desto bedre er prognosen.

Behandlingen bør være fullstendig og effektiv. Medisiner bør brukes i tilstrekkelige doser, med overholdelse av enkeltdoser og kurdoser over bestemte perioder.

Behandling av urogenital syfilis bør individualiseres maksimalt, med tanke på pasientens alder og fysiske tilstand, stadium og form av syfilisinfeksjon, tilstedeværelse av interkurrente sykdommer og legemiddeltoleranse. Spesifikk behandling bør være lengre, og de totale dosene av antisyfilitiske legemidler bør være høyere jo lenger tid det har gått siden syfilisinfeksjonen oppsto.

Behandling av urogenital syfilis bør kombineres. Spesifikk terapi bør kombineres med metoder for uspesifikk stimulerende terapi, siden resultatene av behandlingen i stor grad avhenger av pasientens generelle tilstand, arten av reaktiviteten og kroppens mottakelighet. Kombinert behandling er spesielt indisert i de sene stadiene av urogenital syfilis, med seroresistens og lesjoner i nervesystemet.

Syfilis i kjønnsorganene bør behandles under nøye overvåking av pasientens allmenntilstand og toleranse for legemidlene som brukes. En gang hver 10. dag utføres en generell blod- og urinprøve, blodtrykk måles; en gang hver 10. dag, og ved primær seronegativ syfilis og forebyggende behandling - hver 5. dag - en serie serologiske reaksjoner. Ved en skarpt positiv Wasserman-reaksjon under behandling og påfølgende observasjon, gjentas den nødvendigvis, ved bruk av forskjellige fortynninger av serum og bestemmelse av reagentiteren.

For tiden brukes benzylpenicillin og dets herdende preparater og vismutsalter hovedsakelig som antisyfilitiske legemidler (dvs. de med treponemocidale eller treponemostatiske egenskaper).