Syklodestruktive operasjoner for glaukom

Økt intraokulært trykk er en viktig risikofaktor for glaukom som øyeleger kan kontrollere.

For å effektivt redusere det intraokulære trykket ved å redusere væskeproduksjonen eller øke utstrømningen, brukes medisiner (øyedråper eller tabletter). De fleste kirurgiske inngrep og laserinngrep, trabekulotomi, filtreringsoperasjoner, tubulære shunter, goniotomi, iridektomi, lasertrabekuloplastikk og laseriridotomi reduserer det intraokulære trykket ved å øke utstrømningen. Syklodestruktive operasjoner har som mål å ødelegge ciliære prosesser, noe som reduserer produksjonen av intraokulær væske. På grunn av uforutsigbarheten ved disse operasjonene når det gjelder å redusere det intraokulære trykket og komplikasjonene forbundet med bruken av dem, brukes syklodestruktive operasjoner sist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikasjoner for syklodestruksjon

Syklodestruksjon av ciliarlegemet er vanligvis forbeholdt pasienter som er refraktære mot medisinsk eller kirurgisk behandling. Unntak fra denne regelen inkluderer pasienter som ikke kan gjennomgå kirurgisk behandling av medisinske årsaker, eller i underutviklede land. I disse landene, hvor medisinsk behandling er dyr og sjelden tilgjengelig, kan diodekontakt-DPC, som er bærbar og relativt enkel å utføre, i fremtiden være førstelinjebehandlingen for glaukom. Slike prosedyrer er nyttige for å lindre smertene forbundet med glaukom og synstap, noe som kan hjelpe pasienten med å unngå enukleasjon inntil en malignitet oppdages ved ultralyd. Disse teknikkene har blitt brukt med varierende grad av suksess for å behandle åpenvinklet glaukom i sluttstadiet, neovaskulært glaukom, blindt smertefullt øye, glaukom etter penetrerende keratoplastikk, progressiv vinkellukking, både primær og sekundær glaukom, traumatisk glaukom, malignt glaukom, silikonoljeindusert glaukom, medfødt glaukom, pseudofakisk og afakisk åpenvinklet glaukom og sekundær åpenvinklet glaukom. Alternative behandlinger som kan brukes i disse pasientgruppene inkluderer fistulerende prosedyrer ved bruk av antimetabolitter eller tubeshunts.

Kontraindikasjoner for syklodestruksjon

Det er få kontraindikasjoner for disse operasjonene. En direkte kontraindikasjon er tilstedeværelsen av en krystallinsk linse og godt syn. I disse tilfellene bør alternative behandlinger brukes først. Alvorlig uveitt er en relativ kontraindikasjon, siden alvorlig betennelse oppstår etter prosedyren: nøye forsiktighet er nødvendig før prosedyren. Imidlertid er uveitt-glaukom en av de sekundære glaukomene som behandles med den beskrevne metoden. For alle metodene ovenfor, med unntak av endoskopisk cyklofotokoagulasjon, er pasientens samarbeid nødvendig, og fravær av dette kan være en kontraindikasjon.

Metoder for syklodestruksjon

Flere metoder brukes for cyklodestruksjon: kontaktløs transskleral cyklofotokoagulasjon (CPC), cyklokryoterapi, kontakt transskleral CPC, transpupillær CPC og endoskopisk cyklofotokoagulasjon. Hvis ønsket trykknivå ikke er oppnådd, kan disse inngrepene gjentas så mange ganger som nødvendig, vanligvis med 1 måneds intervaller.

Ikke-kontakt transskleral cyklofotokoagulasjon

En neodym YAG-laser brukes til å utføre denne operasjonen. Tidligere ble en halvlederdiodelaser brukt. En mikrolaser ble også brukt. Retrobulbær anestesi administreres. Et øyelokkspekulum settes inn hvis kontaktlinse ikke brukes. Noen ganger brukes en kontaktlinse utviklet av Bruce Shields. Fordelene med en slik linse er: merker med 1 mm intervaller for mer nøyaktig bestemmelse av avstanden til limbus, blokkering av deler av laserstrålene fra å komme inn i pupillen, og anemisering av den betente konjunktiva for å redusere den overfladiske brannskaden. I en avstand på 1 til 3 mm fra limbus (optimalt 1,5 mm) påføres 8-10 brannskader over 180-360°, og meridianene ved klokken 3 og 9 unngås, for ikke å koagulere de lange bakre ciliararteriene og dermed ikke forårsake nekrose av de fremre segmentene. De bruker en energi på 4–8 J. Laserstrålen er fokusert på konjunktiva, men laseren er spredt på en slik måte at effekten faller nøyaktig 3,6 mm under overflaten av konjunktiva, og mesteparten av energien absorberes av ciliarlegemet. Generelt sett gjelder det at jo høyere energinivå som brukes, desto større er betennelsen.

Kontakt transskleral cyklofotokoagulasjon

Denne teknikken er for tiden det mest populære mediet for cyklodestruktiv kirurgi. Prosedyren bruker en relativt liten kontaktlaser-halvlederprobe (G-probe; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG- og kryptonlasere brukes også til kontakttransskleral CPC.

Metode: Retrobulbær anestesi administreres og et øyelokkspekulum settes inn. Pasienten ligger i ryggleie. Den fremre enden av proben plasseres på limbus.

På grunn av G-sondens design treffer energien faktisk et punkt 1,2 mm fra limbus. Utfør 30–40 påføringer av 1,5–2 W energi i 1,5–2 sekunder ved 360°, og unngå klokken 3- og 9-posisjonene. Hvis du hører en poppelyd, reduser energien med 0,25 V for å forhindre mer alvorlig betennelse og hyphemdannelse.

Syklokryoterapi

I denne teknikken avkjøles en 2,5 mm probe i flytende nitrogen til -80 °C. Den plasseres deretter omtrent 1 mm posteriort for limbus i 60 sekunder. Behandlingen utføres i 2–3 kvadranter, med fire kryoterapiøkter per kvadrant, unntatt klokken 3- og 9-posisjonene.

Transpupillær cyklofotokoagulasjon

En kontinuerlig bølge av argonlaser styres ved hjelp av et biomikroskop. Metoden er basert på ideen om direkte virkning av laserenergi på ciliærprosessene i stedet for tvungen virkning gjennom andre strukturer som konjunktiva og senehinnene. For å visualisere prosessene i ciliærlegemet er et Goldmann-gonioprisme, senehinnesenkning og en stor sektorformet iridektomi nødvendig. Laservirkningspunktene er 50 til 100 μm i størrelse med en energi på 700–1000 mW, varigheten av hver virkning er 0,1 s. Mengden energi som brukes velges slik at det forårsaker vevsbleking. Hver synlig prosess behandles på denne måten. Den største ulempen med denne metoden er vanskeligheten med visualisering.

Endoskopisk cyklofotokoagulasjon

Denne teknikken utføres på operasjonsstuen under lokal retrobulbær anestesi. Det finnes to forskjellige tilnærminger: limbal og gjennom pars plana. Med den limbale tilnærmingen utvides pupillen maksimalt, et snitt på omtrent 2,5 mm gjøres med et keratom, og viskoelastik settes inn mellom linsen og irisen til ciliærprosessene er nådd. Gjennom ett snitt kan prosessene behandles i en bue på 180°. For å behandle de resterende 180° må et andre snitt gjøres motsatt av det første. Etter at behandlingen av prosessene er fullført, vaskes viskoelastikumet ut og såret sys med 10-0 nylon. Kataraktutvinning kan også utføres sammen med denne prosedyren.

Endoskopisk cyklofotokoagulasjon gjennom pars plana utføres kun hos afakiske eller pseudofakiske pasienter. Et typisk pars plana-snitt gjøres 3,5–4,0 mm fra limbus, en anterior vitrektomi utføres, og et laserendoskop settes inn. Hvis mer enn 180 av vedhengene må behandles, gjøres to snitt. Sklerasnittene sutureres med 7-0 vicryl. Laserendoskopet inneholder en videoleder, en lysleder og en laserleder i en 18- eller 20-gauge endoprobe.

20-gauge-sonden har et synsfelt på 70 og en brennvidde på 0,5 til 15 mm. 18-gauge-sonden har et synsfelt på 110° og en brennvidde på 1 til 30 mm. Sonden er koblet til et videokamera, en lyskilde, en videomonitor og en videoopptaker. En halvlederdiodelaser med en bølgelengde på 810 nm er koblet til laserlederen. Lasereksponeringer på 500–900 mW i 0,5 til 2 sekunder brukes til å forårsake endelig hvitning og rynking av hver ciliærprosess. Hvis det høres en poppelyd eller lyden av sprekkende bobler, bør varigheten og/eller effekten av eksponeringen reduseres. Kirurgen utfører operasjonen og observerer handlingene sine gjennom en videomonitor.

Postoperativ behandling

Alle disse behandlingene bruker glukokortikoider lokalt og under Tenons kapsel for å lindre betennelse, noe som forekommer hos alle pasienter. Noen ganger foreskrives atropindråper. Mot smerter brukes smertestillende midler, og is påføres.

Komplikasjoner av syklodestruksjon

Den farligste av disse komplikasjonene er kronisk hypotensjon, som fører til ftisis, som forekommer hos 8–10 % av pasientene, og til sympatisk oftalmia, som observeres sjeldnere. Sterke smerter forekommer hos omtrent 50 % av pasientene, og kan vare fra flere timer til flere uker. Vanligvis avtar smertene 2–3 dager etter inngrepet. Smertelindring lindres ved å ta smertestillende midler og bruke is.