Trabekulektomi og glaukombehandling

Fistulerende kirurgi - trabekulektomi utføres oftest for å redusere intraokulært trykk hos pasienter med glaukom. Trabekulektomi gjør det mulig å redusere intraokulært trykk, siden det under operasjonen dannes en fistel mellom øyets indre deler og subkonjunktivalrommet med dannelse av en filtreringspute.

Cairns rapporterte om de første operasjonene i 1968. En rekke eksisterende teknikker gjør det mulig å lage og vedlikeholde filterputer i en funksjonell tilstand, og unngå komplikasjoner.

Beskrivelse av trabekulektomi

For tiden brukes alle typer regionalbedøvelse (retrobulbær, peribulbær eller injeksjon av bedøvelse under Tenons kapsel). Lokalbedøvelse er mulig ved bruk av 2 % lidokain-gel, 0,1 ml 1 % lidokain-løsning intrakameralt og 0,5 ml 1 % lidokain-løsning subkonjunktivalt fra den øvre temporale kvadranten, slik at det dannes en konjunktivalrygg over den øvre rectus superior.

Trabekulektomi utføres best i den øvre limbus fordi lavtliggende filtreringsputer er forbundet med høyere risiko for infeksjonskomplikasjoner. Globen kan roteres nedover ved hjelp av en øvre rett trekksutur (4-0 eller 5-0 svart silke) eller en korneal trekksutur (7-0 eller 8-0 svart silke eller Vicryl på en atraumatisk nål).

En konjunktivalflik fra base til limbus eller fornix lages ved hjelp av Wescott-saks og disseksjonstang (uten tenner). En fornix-basert flik foretrekkes når limbus allerede har arrdannelse fra tidligere operasjoner. Denne flik er mer sannsynlig å være assosiert med cystiske puter. Når man lager en konjunktivalflik fra base til limbus, gjøres konjunktivalsnittet 8 til 10 mm posteriort for limbus. Snittet i konjunktiva og Tenons kapsel bør forlenges med omtrent 8 til 12 mm. Flippen mobiliseres deretter anteriort for å eksponere den korneosklerale sulcus. Når man lager en konjunktivalflik fra base til fornix, separeres konjunktiva og Tenons kapsel. En limbal peritomi på omtrent 6 til 8 mm er tilstrekkelig. Stump disseksjon utføres posteriort.

Skleralappen skal dekke fistlen som dannes i senehinnen fullstendig for å gi motstand mot væskeutstrømning. Væske vil strømme rundt senehinnen.

Variasjoner i formen og størrelsen på skleraflappene vil sannsynligvis ikke ha særlig effekt på resultatet av operasjonen. Flappens tykkelse bør være mellom en halv og to tredjedeler av tykkelsen på sklera. Det er viktig å dissekere flappen anteriort (omtrent 1 mm av hornhinnen) for å sikre at fistelen strekker seg til sklerasporen og ciliarlegemet. Før åpning av hornhinnen utføres en hornhinneparacentese med en 30- eller 27-gauge nål eller et skarpt blad. En vevsblokk fjernes deretter fra korneoskleralforbindelsen.

Først lages to radiale snitt med et skarpt blad eller skalpell, startende fra den gjennomsiktige hornhinnen, og forlenges bakover omtrent 1–1,5 mm. De radiale snittene er plassert omtrent 2 mm fra hverandre. Et Vannas-blad eller saks brukes til å forbinde dem, og dermed separere en rektangulær vevsflik. En annen metode involverer et fremre hornhinnesnitt, parallelt med limbus og vinkelrett på øyets akse, som gir tilgang til det fremre kammeret. En Kelly- eller Gass-perforator brukes til å eksidere vevet.

Ved iridektomi bør man være forsiktig så man ikke skader irisroten og ciliarlegemet, samt blødning. Skleralappen lukkes først med to enkle, avbrutte 10-0 nylonsuturer (ved rektangulær lapp) eller med én sutur (hvis lappen er trekantet).

Glideknuter brukes for å oppnå en tett forsegling av skleraklaffen og normal væskedrenering. Ytterligere suturer kan brukes for å bedre kontrollere væskedreneringen. Etter suturering av skleraklaffen fylles det fremre kammeret gjennom en paracentese, og drenering skjer rundt klaffen. Hvis dreneringen virker overdreven eller dybden av det fremre kammeret reduseres, strammes glideknutene eller det plasseres ytterligere suturer. Hvis væsken ikke strømmer gjennom skleraklaffen, kan kirurgen løsne glideknutene eller plassere stramme suturer, og hoppe over noen av dem.

Avslappende suturer kan brukes. Utvendig plasserte avslappende suturer fjernes enkelt og er effektive i tilfeller av betent eller hemorragisk konjunktiva eller fortykket tenons kapsel.

For en limbal lapp lukkes konjunktiva med en dobbel eller enkel kontinuerlig sutur av 8-0 eller 9-0 absorberbar sutur eller 10-0 nylon. Mange kirurger foretrekker å bruke runde nåler. For en fornix-basert lapp må det lages en tett konjunktival-hornhinne-forbindelse. Dette kan oppnås ved hjelp av to 10-0 nylonsuturer eller en madrassutur langs kantene av snittet.

Etter sårlukking fylles det fremre kammeret med balansert saltløsning via paracentese ved bruk av en 30-gauge kanyle for å heve konjunktivalputen og vurdere lekkasje. Antibakterielle midler og glukokortikoider kan injiseres i den nedre fornixen. Øyelapper tilpasses individuelt basert på pasientens syn og den anvendte anestesimetoden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperativ bruk av antimetabolitter

Mitomycin-C og 5-fluorouracil brukes for å redusere postoperativ subkonjunktival fibrose, noe som er spesielt viktig når det er høy risiko for mislykket kirurgi. Bruk av antimetabolitter er assosiert med både større suksess og høy komplikasjonsrate ved primære trabekulektomier og høyrisikokirurgier. Risiko/nytte-forholdet bør vurderes individuelt for hver pasient.

Mitomycin-C (0,2–0,5 mg/ml løsning) eller 5-fluorouracil (50 mg/ml løsning) påføres i 1–5 minutter med en cellulosesvamp dynket i løsningen av preparatet. Hele svampen, eller en del av den i ønsket størrelse, plasseres over episklera. Det er mulig å påføre preparatet under skleralfliken. Konjunktival-Tenon-laget legges over svampen for å unngå kontakt mellom mitomycin og sårkantene. Etter påføring fjernes svampen, og hele området vaskes grundig med en balansert saltløsning. Plastbeholdere som samler opp den utstrømmende væsken, settes på plass igjen og kastes i samsvar med reglene for avhending av giftig avfall.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Postoperativ behandling

Lokale glukokortikoid-instillasjoner (1 % prednisolonløsning 4 ganger daglig) seponeres gradvis etter 6–8 uker. Noen leger bruker ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (2–4 ganger daglig i 1 måned). Antibakterielle legemidler må foreskrives i 1–2 uker etter operasjonen. I den postoperative perioden brukes cykloplegiske legemidler individuelt hos pasienter med et grunt fremre kammer eller alvorlig betennelse.

Hvis det er høy sannsynlighet for å utvikle tidlige komplikasjoner (vaskulariserte og fortykkede filtreringsputer), anbefales det å utføre gjentatte subkonjunktivale påføringer av 5-fluorouracil (5 mg i 0,1 ml løsning) i løpet av de første 2–3 ukene.

Digitalt trykk på øyeeplet i området rundt den nedre senehinnen eller hornhinnen gjennom et lukket nedre øyelokk, samt punkttrykk på kanten av senehinnens klaff med en fuktet bomullspinne, kan være nyttig for å heve filtreringsputen og redusere det intraokulære trykket i den tidlige postoperative perioden, spesielt etter lasersuturlyse.

Suturlyse og fjerning av avslappende suturer er nødvendig ved høyt intraokulært trykk, flat filtreringspute og dypt fremre kammer. Før lasersutolyse utføres, bør gonioskopi utføres for å sikre at sklerostomien er åpen og at det ikke er vev eller trombe i lumen. Suturlyse og fjerning av avslappende suturer bør utføres i løpet av de første 2–3 ukene etter operasjonen. Resultatet kan være vellykket selv en måned etter operasjonen når man tar mitomycin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikasjoner av trabekulektomi

Komplikasjon	Behandling
Konjunktivalåpninger	Pungtrådsutur med 10-0 eller 11-0 tråd på en rund («vaskulær») nål
Tidlig superfiltrering	Hvis det fremre kammeret er grunt eller flatt, men det ikke er kontakt mellom linse og kornea, bruk cykloplegika, reduser belastningen og unngå Valsalva-manøveren. Hvis det er kontakt mellom linse og kornea, er det nødvendig med rask rekonstruksjon av det fremre kammeret. Ved komplikasjoner, suturer sklerallappen på nytt.
Choroidal effusjon (koroidal avløsning)	Observasjon, cykloplegika, glukokortikoider. Drenasje er indisert ved store effusjoner assosiert med et grunt fremre kammer.
Suprakoroidale blødninger
Intraoperativ	Forsøk å sy øyet sammen og legg forsiktig inn den prolapserte årehinnen. Intravenøs mannitol og acetazolamid.
Postoperativ	Observasjon, kontroll av intraokulært trykk og smerte. Drenasje er indisert etter 7–10 dager ved vedvarende overfladisk fremre kammer og uutholdelig smerte.
Feil retning på væskestrømmen	Innledende medikamentell behandling inkluderer intensiv lokal cykloplegika og mydriatika, lokale og orale væskedempende midler og osmotiske diuretika. Ved pseudofakiske øyne – hyaloidotomi med neodym-YAG-laser eller fremre vitrektomi gjennom fremre kammer Ved fakiske øyne - fakoemulsifisering og fremre vitrektomi. Vitrektomi gjennom pars plana
Innkapsling av puten	Observasjon først. Væskesempende midler ved forhøyet intraokulært trykk. Vurder 5-fluorouracil eller kirurgisk revisjon.
Sen fistel av filtreringspute	Ved mindre lekkasje, observasjon og lokal påføring av antibakterielle legemidler. Ved langvarig lekkasje, kirurgisk revisjon (konjunktival plastisk kirurgi)
Kronisk hypotensjon	Ved makulopati og synstap – subkonjunktival blodinjeksjon eller kirurgisk revisjon av skleralklaffen
Betennelse i filtreringsputen, endoftalmitt	Infeksjon av øyeputen uten involvering av intraokulære strukturer - intensiv behandling med sterke bredspektrede antibakterielle legemidler. Fotputeinfeksjon med moderat cellulær reaksjon i fremre segment – intensiv lokalbehandling med sterke antibakterielle legemidler. Puteinfeksjon med alvorlig cellulær reaksjon i fremre segment eller glasslegemeaffeksjon: glasslegemeprøvetaking og intravitreal antibakteriell administrering

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]