Akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret - Behandling

Behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret er delt inn i konservativ og kirurgisk. Konservative behandlingsmetoder brukes når akutt stenose av moderat grad med milde kliniske manifestasjoner oppdages; akutt traume som ikke er ledsaget av betydelig skade på slimhinnen; tidlige postintubasjonsforandringer i strupehodet og luftrøret uten tendens til progressiv innsnevring av lumen. Konservativ behandling av pasienter med akutt og kronisk stenose av I-II grad i fravær av uttalte kliniske manifestasjoner er også tillatt.

Det finnes ulike kirurgiske behandlingsmetoder for behandling av kronisk arrstenose i strupehodet og luftrøret, inkludert et bredt spekter av skader i øvre luftveier fra den supraglottiske delen av strupehodet til carina. For tiden er det to hovedområder innen rekonstruktiv kirurgi av strupehodet og luftrøret: larynx-trakeal rekonstruksjon og sirkulær reseksjon av det patologiske området. Valg av metode avhenger av pasientens indikasjoner og kontraindikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse er tilstedeværelse av akutt stenose i strupehodet og luftrøret, dekompensasjon av kronisk stenose. Planlagt sykehusinnleggelse utføres for trinnvis kirurgisk behandling.

Mål for behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret

Hovedmålet med behandlingen er å gjenopprette strukturen og funksjonen til de hule organene i nakken ved kirurgisk rekonstruksjon og proteser av skadede larynx-trakeale strukturer. Den siste fasen av behandlingen er dekanulering av pasienten.

Medikamentell behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret

Medikamentell behandling for akutt larynxstenose har som mål å raskt undertrykke betennelse og redusere hevelse i slimhinnen i strupehodet og luftrøret. For disse formålene brukes legemidler som reduserer vevsinfiltrasjon og styrker karveggen (hormoner, antihistaminer, kalsiumpreparater, vanndrivende legemidler). Steroidhormoner foreskrives i den akutte perioden intravenøst i 3-4 dager, og deretter oralt i 7-10 dager med gradvis dosereduksjon inntil de inflammatoriske fenomenene avtar og pusten normaliseres.

Når hormonelle legemidler foreskrives etter rekonstruktiv kirurgi, går reparative prosesser, dannelse av granulasjonsvev og epitelisering av såroverflaten mer gunstig; sannsynligheten for innpoding av auto- og allografter øker.

Spørsmål om indikasjoner og behandlingsvilkår for ulike former for stenose bør avgjøres under hensyntagen til muligheten for skade på indre organer. Tilstedeværelsen av langvarig stenose anses som grunnlag for å iverksette tiltak for å forhindre utvikling eller behandling av allerede utviklede lesjoner i de tilsvarende organene og kroppssystemene. I mangel av akutte indikasjoner i den preoperative perioden utføres en omfattende undersøkelse, i henhold til indikasjoner - konsultasjoner med spesialister (kardiolog, terapeut, endokrinolog, nevrokirurg) og korrigering av eksisterende lidelser. Antibiotisk profylakse foreskrives 48 timer før den forventede planlagte operasjonen. For å forhindre purulent-septiske komplikasjoner og infeksjon av transplantater under akutt trakeostomi, administreres antibiotika intraoperativt.

Hovedårsakene til gjentatte kirurgiske inngrep hos pasienter med kronisk larynx-trakealstenose er purulent-inflammatoriske komplikasjoner som forårsaker transplantatutstrømning, restenose av det dannede larynx-trakeallumen. Etiotropisk og patogenetisk terapi foreskrives under hensyntagen til resultatene av mikrobiologisk undersøkelse av sårutflod og mikroorganismers følsomhet for antibiotika. Legemidlene administreres parenteralt eller intravenøst i 7-8 dager. Etter forbedring av pasientens tilstand byttes til orale antibiotika i 5-7 dager. Alle operasjoner med implantater anses som "skitne", ledsaget av høy risiko for å utvikle infeksjoner i det kirurgiske området. Når det gjelder effektivitet og sikkerhet, er de mest akseptable cefalosporiner av første og andre generasjon (cefazolin, cefuroksim) og inhibitorbeskyttede aminopenicilliner (amoksicillin + klavulansyre, ampicillin + sulbactam).

Tidspunktet for antiinflammatorisk behandling justeres avhengig av samtidige sykdommer. Dermed reduseres vevets reparative egenskaper betydelig hos pasienter med viral hepatitt. Den postoperative perioden kompliseres vanligvis av betennelse i operasjonsområdet og overdreven arrdannelse. Symptomatisk behandling foreskrives til slike pasienter avhengig av alvorlighetsgraden av inflammatoriske fenomener, samtidig med forskrivning av leverbeskyttere. For å forhindre ukontrollert arrdannelse er det nødvendig å bruke legemidler som stimulerer vevets regenerative kapasitet og forhindrer dannelse av grove arr.

Symptomatisk behandling består av 8–10 økter med hyperbarisk oksygenering og generell styrkende terapi. For å eliminere inflammatoriske fenomener i kirurgiområdet brukes topiske preparater: salver med fusidinsyre, mupirocin, heparinoid, samt de som inneholder natriumheparin + benzokain + benzylnikotinat eller allantoin + natriumheparin + løkekstrakt. For å forbedre regenereringsevnen til vev i strupehodet og luftrøret foreskrives legemidler som forbedrer blodstrømmen til vev (pentoksifyllin, actovegin), antioksidanter (etylmetylhydroksypyridinsuksinat, retinol + vitamin E, meldonium), et kompleks av B-vitaminer (multivitamin), glykosaminpulver (10–20 dager) og fysioterapi (fonoforese og elektroforese, magnetolaserterapi i 10–12 dager).

I løpet av de første 3 dagene etter operasjonen utføres endofibrotracheobronkoskopi daglig med desinfisering av antibiotika og mukolytiske legemidler (0,5 % hydroksymetylkinoksylinioksidløsning, acetylcystein, trypsin + chymotrypsin, solkoseryl). Deretter bør endofibrotracheobronkoskopi utføres hver 5.-7. dag for å utføre desinfisering og overvåke behandlingen inntil betennelsen i trakeobronkiale treet har avtatt helt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kirurgisk behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret

Ved laryngeal-trakeal rekonstruksjon brukes intervensjoner, hvis essens er å endre strukturen til elementene i det bruskformede rammeverket i respirasjonsrøret, erstatte epitelstrukturene i luftrørets slimhinne og implantere eller transponere strukturer som gir vokale og beskyttende funksjoner.

Utviklingen av rekonstruktiv kirurgi av strupehodet og luftrøret inkluderer to hovedretninger:

• forbedring av kirurgiske teknikker og forebygging av komplikasjoner;
• forebygging av stenose i tidlig og sen postoperativ periode.

Omfanget av kirurgisk inngrep bestemmes i hvert enkelt tilfelle avhengig av etiologien til den underliggende sykdommen, med forutsetning av maksimal radikalitet i operasjonen. Myoarytenoidkordektomi med laterofiksasjon av motsatt stemmebånd, rekonstruksjon av cricoidbrusk, dannelse av larynx- og trakealstrukturer ved bruk av allokondrier er mulig.

Larynx-trakeal rekonstruksjon i sin primære form er et sett med manipulasjoner som resulterer i etableringen av en pustekrets fra den vestibulære delen av strupehodet til den thorakale delen av luftrøret. De manglende delene av veggene i strupehodet og luftrøret dannes (ved hjelp av auto- og allovev) og funksjonelle proteser utføres.

Følgende metoder for rekonstruksjon av strupehode og luftrør skilles ut:

• reseksjon av cricoid bruskbuen og den første seksjonen av luftrøret med tyrotrakeal anastomose;
• dannelse av skadede strukturer i strupehodet og luftrøret med innsetting av et bruskimplantat;
• plastisk kirurgi av defekten ved bruk av en vaskularisert fri klaff;
• strukturell plastisk kirurgi med muskellapper og allograftvev;
• plastisk kirurgi av defekter ved bruk av periosteale eller perikondriale flapper;
• Sirkulær reseksjon med ende-til-ende-anastomose;
• endoprostetikk av den rekonstruerte strupehodet ved bruk av stenter - proteser av forskjellige design.

Utviklingen og forbedringen av fleksibel fiberoptikk har gjort det mulig å bruke endoskopi ganske mye, både for diagnostikk og behandling av larynx- og trakealstenose. Som regel brukes disse inngrepene til arrdannelsesstenose, larynxpapillomatose, endolaryngeal myoarytenoidkordektomi, samt disseksjon av postoperative arr i begrensede stenoser på ikke mer enn 1 cm. Endoskopisk inngrep brukes ofte i kombinasjon med radikal og iscenesatt rekonstruktiv plastisk kirurgi.

For å øke effektiviteten av operasjoner på strupehodet og luftrøret, følges en rekke regler. For det første må kirurgen være kjent med informasjon om larynx-trakeal kirurgi og ha tilstrekkelig antall observasjoner og assistanse under operasjoner. Det legges stor vekt på en grundig preoperativ undersøkelse og valg av optimal kirurgisk tilnærming, planlagt trinn for trinn. Intraoperative funn påvirker ofte resultatet av operasjoner i alvorlig grad, så det er nødvendig å huske at undersøkelsen ikke gir et fullstendig bilde av sykdommen.

Følgende kriterier er viktige for å vurdere skade på strupehodet og cervikalluftrøret: plassering, grad, størrelse, tetthet og grenser for skaden, grad av innsnevring av luftsøylen og dens art; mobilitet av stemmebåndene; grad av ødeleggelse av bruskringene; ossifikasjon av brusk; grad av funksjonsnedsettelse.

Spørsmålet om omfanget av kirurgisk inngrep avgjøres strengt individuelt. Hovedoppgaven i den første fasen av kirurgisk behandling er å gjenopprette respirasjonsfunksjonen. Noen ganger er den første fasen begrenset til kun trakeostomi. Hvis pasientens tilstand tillater det, kombineres trakeostomi med trakeoplastikk eller laryngotrakoplastikk, implantasjon av allokondrier, plastisk kirurgi av defekten med en forskjøvet hudlapp, slimhinne. Antall påfølgende stadier avhenger også av mange faktorer - sårprosessens forløp, arten av sekundær arrdannelse, kroppens generelle reaktivitet.

For å normalisere pusten ved akutt obstruksjon av de øvre luftveiene utføres trakeostomi; hvis det er umulig, brukes konikotomi i sjeldne tilfeller. I mangel av betingelser for intubasjon utføres intervensjonen under lokalbedøvelse. Ved gjenoppretting av luftveienes lumen hos pasienter med akutt stenose er dekannulering eller kirurgisk lukking av trakeostomien mulig. Ved kronisk stenose av strupehodet og luftrøret er trakeostomi det første stadiet av kirurgisk behandling. Den utføres med nøye overholdelse av kirurgisk teknikk og i samsvar med prinsippet om maksimal bevaring av luftrørselementene.

Teknikk for trakeostomidannelseskirurgi

Når man utfører en trakeostomi, er det nødvendig å ta hensyn til graden av hypoksi, pasientens generelle tilstand, de individuelle konstitusjonelle parametrene til hans fysikk (hyper-, a- eller normosthenisk), muligheten for forlengelse av nakkesøylen for å få tilgang til luftrørets fremre vegg.

Vanskeligheter med å utføre en trakeostomi kan oppstå hos pasienter med kort, tykk nakke og dårlig utstrakt nakkesøyle.

Det foretrekkes generell anestesi (endotrakeal kombinert anestesi med introduksjon av muskelavslappende midler), men lokalbedøvelse med 1 % lidokainløsning brukes oftere. Pasienten legges i omvendt Trendelenburg-stilling – på ryggen med hodet trukket så langt bak som mulig og en pute under skuldrene. Overdreven vipping av hodet fører til forskyvning av luftrøret i kranial retning og en endring i anatomiske landemerker. I en slik situasjon er det mulig å utføre en for lav trakeostomi (på nivå med 5-6 halvringer). Ved hyperekstensjon av nakken er det også mulig å forskyve den brachiocephalic arterielle stammen over jugularhakket, noe som er ledsaget av risiko for skade når man isolerer luftrørets fremre vegg.

Et midtlinjesnitt gjøres i huden og det subkutane vevet på halsen fra nivået av cricoidbrusken til det jugulære hakket i brystbenet. Luftrørets fremre vegg isoleres lag for lag ved hjelp av buede klemmer på en stump måte. Dette bør ikke gjøres over et stort område, spesielt langs sideveggene, da det er risiko for forstyrrelse av blodtilførselen til denne delen av luftrøret og skade på de tilbakevendende nervene. Hos pasienter med lang, tynn hals er skjoldbruskkjertelens isthmus i denne posisjonen forskjøvet oppover; hos pasienter med tykk, kort hals og en retrosternal plassering av skjoldbruskkjertelen - nedover bak brystbenet. Hvis forskyvning er umulig, krysses skjoldbruskkjertelens isthmus mellom to klemmer og sys med syntetiske absorberbare tråder på en atraumatisk nål. Trakeostomien dannes på nivå med 2-4 halvringer i luftrøret. Størrelsen på snittet bør tilsvare størrelsen på kanylen; En økning i lengde kan føre til utvikling av subkutant emfysem, en reduksjon - til nekrose av slimhinnen og tilstøtende brusk. For å danne en trakeostomi føres hudens kanter til kantene av snittet uten mye spenning og sys bak de interbruskede rommene. Trakeostomi-termoplastrør med enkel eller dobbel mansjett og passende diameter settes inn i luftrørets lumen. Hovedforskjellene mellom disse rørene er at vinkelen deres er 105°. Slik anatomisk bøying gjør det mulig å minimere risikoen for komplikasjoner forbundet med irritasjon forårsaket av kontakt mellom den digitale enden av røret og luftrørsveggen.

Umiddelbart etter at trakeostomien er avsluttet, utføres endofibrotracheobronkoskopi for å sanitere lumen i luftrøret og bronkiene. For å gjenopprette lumen i de hule organene i nakken brukes forskjellige typer laryngotracheoplastikk og proteser for strupehodet og luftrøret.

Rekonstruktive inngrep på strupehodet er komplekse og krever teknisk støtte i alle stadier av operasjonen. Proteser spiller en spesiell rolle i prosessen med rehabilitering av strupehodefunksjoner.

Avhengig av de spesifikke patologiske endringene og den kirurgiske rehabiliteringsplanen, er alle protesealternativer delt inn i to typer - midlertidige og permanente.

Hovedoppgavene til proteser:

• opprettholdelse av lumen i et hult organ:
• sikre dannelsen av veggene i luftveiene og fordøyelseskanalen:
• utvidelse av det dannede lumen i strupehodet og luftrøret. Larynx-trakealproteser er delt inn i avtakbare (gjenbrukbare) og permanente, som sys eller settes inn i lumen i hule organer og fjernes når det funksjonelle behandlingsresultatet oppnås. Følgende krav stilles til de brukte larynx-trakealprotesene: mangel på toksisitet; biologisk kompatibilitet; motstand mot påvirkning av vev og kroppsmiljøer; evnen til å skape den nødvendige geometrien; tetthet og elastisitet: ugjennomtrengelighet for luft, væske og mikroorganismer; muligheten for rask og pålitelig sterilisering. Funksjonelle proteser for korrekt dannelse og heling av det kirurgiske såret innebærer bruk av trakeotomirør laget av moderne termoplastmaterialer i ønsket størrelse. Varigheten av protesens bruk bestemmes individuelt avhengig av alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen og volumet av rekonstruktiv kirurgi. Stadiet av postoperativ protese anses som fullført etter fullstendig epitelisering av alle sårflater. På dette tidspunktet er de viktigste fysiologiske funksjonene til de hule organene i nakken kompensert, eller langsiktige midlertidige proteser er nødvendige for å oppnå dette. T-formede silikonrør i passende størrelse brukes som langtidsproteser.

Behandling av pasienter med bilateral larynxparalyse avhenger av sykdommens etiologi, varighet og alvorlighetsgrad av kliniske symptomer, graden av funksjonelle forstyrrelser, arten av adaptive og kompenserende mekanismer. Det finnes for tiden ingen enkelt taktikk for behandling av bilateral larynxparalyse. Kirurgiske behandlingsmetoder for bilateral larynxparalyse er delt inn i to grupper.

Metoder rettet mot fast utvidelse av glottislumen

Avhengig av tilnærmingen til stemmebåndene, skilles følgende:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaryngeal.

Metoder for å gjenopprette mobiliteten til stemmebåndene

Ved translaryngeale metoder oppnås tilgang til den berørte stemmebåndet gjennom en laryngofissur, disseksjon av den indre membranen i strupehodet, submukøs fjerning av stemmebåndet med muskelmasse og delvis eller total fjerning av arytenoidbrusk. Tiltak som tar sikte på å forhindre dannelse av arr i operasjonsområdet inkluderer bruk av forskjellige rulletamponger, dilatatorer, slanger og proteser i den postoperative perioden, hvorav T-formede slanger laget av forskjellige materialer er de mest brukte.

Endolaryngeale metoder for behandling av median laryngeal lammelse inkluderer ulike metoder for laterofiksering av stemmebåndet ved direkte laryngoskoliose. Delvis fjerning av arytenoidbrusk er tillatt. Fordelene med endolaryngeale operasjoner er at de er mindre traumatiske og bevarer stemmefunksjonen i større grad. Endolaryngeal kirurgi er ikke indisert for pasienter med ankylose i cricoarytenoidleddene, hvis det er umulig å installere et direkte laryngoskop (overvektige pasienter med en tykk, kort hals). Kompleksiteten til postoperative intraorganproteser kan føre til dannelse av arrmembraner og adhesjoner i den bakre delen av glottis og arrdeformasjon av lumen.

Ekstralaryngeale metoder gjør det mulig å bevare integriteten til larynkslimhinnen. Kirurgisk tilgang til den vokale delen av larynx utføres gjennom et dannet "vindu" i platen av skjoldbruskkjertelen. Metodens kompleksitet skyldes hovedsakelig vanskeligheten med submukosal påføring av en laterofikserende sutur og fiksering av den med maksimal abduksjon av stemmebåndet.

De mest brukte metodene er funksjonelt begrunnet translaryngeal plastikkirurgi. I dette tilfellet utføres ensidig myoarytenoidkordektomi i kombinasjon med laterofiksasjon av motsatt stemmebånd, etterfulgt av protese av det dannede lumen i strupehodet.

Hvis pasientens generelle somatiske tilstand forhindrer påfølgende dekannulering, utføres ikke laryngotrakeoplastikk. En permanent trakeostomi opprettes, og pasienten læres opp til å skifte trakeotomirør selvstendig; i denne situasjonen forblir han en kronisk kannulator.

Ved utbredt arrstenose i larynx-trakeal lokalisering er det alltid et underskudd av støttende levedyktig vev i området med innsnevring eller organdefekt, en kraftig reduksjon eller fravær av det anatomiske lumen i strupehodet og luftrøret på grunn av ødeleggelse av bruskelementer og arrdegenerasjon av slimhinnen med utvikling av larynx-trakeal atresi. Dette krever en individuell tilnærming ved valg av metode for kirurgisk behandling og proteser. For å gjenopprette de anatomiske og fysiologiske egenskapene til strupehodet og luftrøret utføres rekonstruktive operasjoner ved bruk av aldotransplantasjoner og larynx-trakealproteser.

Under gunstige omstendigheter muliggjør en to-trinns operasjon full restaurering av de strukturelle elementene i strupehodet og luftrøret. Allokondral brusk implanteres paratrakealt under den primære rekonstruktive operasjonen. Hvis dette er umulig av flere årsaker (larynxløsning fra luftrøret med en diastase på 4 cm eller mer), dannes larynx- og bakre luftrørsveggstrukturer langs hele lengden i rekonstruksjonsstadiet, og deretter luftrørets laterale vegger. Gjenoppretting av pust gjennom naturlige baner bidrar til å normalisere funksjonene og det fysiologiske arbeidet til respirasjonsmusklene gjennom den reflekterte respirasjonssyklusen. Gjenopprettet afferentasjon i sentralnervesystemet bidrar til raskere restitusjon hos pasienten.

Videre forvaltning

Etter utskrivelse fra sykehuset skal pasienten observeres av en øre-nese-hals-spesialist ved den lokale poliklinikken og kirurgen som utførte operasjonen, og overvåke tilstanden i de øvre luftveiene hver 2.-3. uke. Pasientene får foreskrevet fysioterapi, inhalasjoner, fonopedisk øvelse og pusteøvelser.

Uførhetsperioden for akutt stenose av strupehodet og luftrøret avhenger av sykdommens etiologi og graden av skade på halsens hule organer og er i gjennomsnitt 14-26 dager.

Pasienter med kronisk stenose i strupehodet og luftrøret med svekkede anatomiske og funksjonelle indikatorer har vedvarende svekket arbeidskapasitet i hele behandlings- og rehabiliteringsperioden.