Amyloidose og nyreskade - Behandling

I følge moderne konsepter er behandlingen av amyloidose en reduksjon i mengden av forløperproteiner (eller, om mulig, fjerning av dem) for å bremse eller stoppe utviklingen av amyloidose. Den ugunstige prognosen i det naturlige forløpet av amyloidose rettferdiggjør bruk av noen aggressive medikamentregimer eller andre radikale tiltak (høydose cellegift etterfulgt av autolog stamcelletransplantasjon hos pasienter med AL-amyloidose). Den kliniske forbedringen som kan oppnås med denne typen behandling består i stabilisering eller gjenoppretting av funksjonen til vitale organer, samt i å forhindre ytterligere generalisering av prosessen, noe som øker pasientenes forventede levealder. Det morfologiske kriteriet for effektiviteten av behandlingen anses å være en reduksjon av amyloidavleiringer i vev, som for tiden kan vurderes ved hjelp av radioisotopscintigrafi med en serum beta-komponent. I tillegg til de viktigste terapeutiske regimene, bør behandling av amyloidose inkludere symptomatiske metoder som tar sikte på å redusere alvorlighetsgraden av kongestiv sirkulasjonssvikt, arytmier, ødemsyndrom og korrigering av arteriell hypotensjon eller hypertensjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av AA-amyloidose

Målet med behandling av sekundær amyloidose er å undertrykke produksjonen av SAA-forløperproteinet, noe som oppnås ved behandling av kronisk betennelse, inkludert kirurgi (sekvestrektomi for osteomyelitt, fjerning av en lungelapp for bronkiektasi), svulster og tuberkulose. Av spesiell betydning for tiden er behandling av revmatoid artritt, gitt dens ledende posisjon blant årsakene til sekundær amyloidose. Ved grunnleggende behandling av revmatoid artritt med cytostatika: metotreksat, cyklofosfamid, klorambucil, foreskrevet over en lang periode (mer enn 12 måneder), utvikler amyloidose seg sjeldnere. Hos pasienter med allerede utviklet amyloidose, tillater behandling med cytostatika i de fleste tilfeller å redusere de kliniske manifestasjonene av amyloid nefropati. Som et resultat av amyloidosebehandling observeres en reduksjon i proteinuri, lindring av nefrotisk syndrom og stabilisering av nyrefunksjonen. Hos noen pasienter er det mulig å forhindre utviklingen av kronisk nyresvikt eller bremse dens progresjon, noe som forbedrer prognosen betydelig. Overvåking av effektiviteten av amyloidosebehandling med cytostatika er normalisering av konsentrasjonen av C-reaktivt protein i blodet. En lovende behandlingsmetode som kan erstatte tradisjonelle cytostatika er bruk av TNF-α-hemmere.

Det foretrukne legemidlet for behandling av AA-amyloidose ved periodisk sykdom er kolkisin. Ved konstant bruk er det mulig å stoppe tilbakefall av anfall fullstendig hos de fleste pasienter og sikre forebygging av utvikling av amyloidose. Ved utviklet amyloidose fører langvarig (muligens livslang) bruk av kolkisin i en dose på 1,8-2 mg/dag til remisjon, uttrykt i eliminering av nefrotisk syndrom, en reduksjon eller forsvinning av proteinuri hos pasienter med normal nyrefunksjon. Ved kronisk nyresvikt reduseres den initiale dosen av kolkisin avhengig av verdien av glomerulær filtrasjon, men ved en reduksjon i kreatininkonsentrasjonen i blodet er det mulig å øke dosen til standarden. Kolkisin forhindrer også tilbakefall av amyloidose i den transplanterte nyren. Pasienter tolererer dette legemidlet godt. Ved dyspepsi (den vanligste bivirkningen av kolkisin) er det ikke nødvendig å seponere legemidlet: det forsvinner vanligvis av seg selv eller ved forskrivning av enzympreparater. Livslang administrering av kolkisin er trygt. Den anti-amyloide effekten av kolkisin er basert på dens evne til eksperimentelt å undertrykke akuttfasesyntese av SAA-forløperproteinet og blokkere dannelsen av amyloid-akselererende faktor, som hemmer dannelsen av amyloidfibriller. Selv om effektiviteten av kolkisin ved amyloidose i sammenheng med periodisk sykdom er uten tvil, finnes det bare få studier som indikerer vellykket bruk hos pasienter med sekundær amyloidose. Antagelsen om at legemidlet effektivt kan brukes til å behandle AA-type amyloidose generelt er ennå ikke bevist. I tillegg til kolkisin brukes dimetylsulfoksid mot AA-amyloidose, noe som forårsaker resorpsjon av amyloidavleiringer. Bruken i høye doser (minst 10 g/dag), som er nødvendige for vellykket behandling, er imidlertid begrenset på grunn av den ekstremt ubehagelige lukten som pasientene avgir når de tar det. Et moderne legemiddel rettet mot amyloidresorpsjon er Fibrillex; bruken er berettiget som et tillegg til hovedterapien for den predisponerende sykdommen eller behandling med kolkisin.

Behandling av amyloidose av AL-typen

Ved AL-type amyloidose, som ved myelomatose, er målet med behandlingen å undertrykke proliferasjon eller fullstendig utrydde plasmacelleklonen for å redusere produksjonen av lette immunglobulinkjeder. Dette oppnås ved å foreskrive melphalan i kombinasjon med prednisolon. Behandlingen fortsetter i 12–24 måneder i 4–7-dagers kurer med et intervall på 4–6 uker. Melphalan-dosen er 0,15–0,25 mg/kg kroppsvekt per dag, prednisolon – 0,8 mg/kg kroppsvekt per dag. Hos pasienter med kronisk nyresvikt (SCF mindre enn 40 ml/min) reduseres melphalan-dosen med 50 %. Hvis det er tegn på amyloidoseprogresjon etter 3 måneders behandling, bør behandlingen seponeres. En utvilsom indikator på effektiviteten av behandlingen etter 12–24 måneder anses å være en 50 % reduksjon i proteinuri uten nedsatt nyrefunksjon, normalisering av forhøyet kreatininkonsentrasjon i blodet før behandlingsstart, forsvinning av symptomer på sirkulasjonssvikt, samt en 50 % reduksjon i innholdet av monoklonalt immunoglobulin i blod og urin. Langtidsbehandling (minst 12 måneder) kan imidlertid ikke utføres hos alle pasienter, siden sykdomsprogresjonen kan overgå den positive effekten av melphalan: det har myelotoksiske egenskaper, som kan føre til utvikling av leukemi eller myelodysplasi. Behandling av amyloidose med melphalan og prednisolon i henhold til den spesifiserte ordningen gjør det mulig å unngå myelotoksisiteten til melphalan: en positiv effekt oppnås hos 18 % av pasientene, og de beste resultatene observeres i NS uten nedsatt nyrefunksjon og sirkulasjonssvikt. Forventet levealder for pasienter som har utviklet en positiv respons på behandlingen er i gjennomsnitt 89 måneder.

Nylig har mer aggressive polykjemoterapiregimer med inkludering av vinkristin, doksorubicin, cyklofosfamid, melfalan og deksametason i ulike kombinasjoner blitt i økende grad brukt for AL-amyloidose (ikke bare i forbindelse med myelomatosesykdom, men også ved primær amyloidose). Nyere studier indikerer større effektivitet av høydose kjemoterapi. RL Comenzo et al. publiserte derfor i 1996 foreløpige resultater av behandling av 5 pasienter med AL-amyloidose med intravenøse infusjoner av melfalan i en dose på 200 mg/m2 ^{kroppsoverflate}, etterfulgt av introduksjon av autologe stamceller (CD34 ⁺ ) i blodet. Autologe stamceller oppnås ved leukaferese av pasientens blod etter at de er foreløpig mobilisert fra benmargen under påvirkning av granulocyttkolonistimulerende faktor introdusert utenfra. Imidlertid begrenser alvorlig agranulocytose og andre komplikasjoner av denne behandlingen bruken av ultrahøydose melfalanbehandling betydelig, spesielt hos pasienter med sirkulasjonssvikt. Lav overlevelsesrate hos pasienter med AL-amyloidose tillater ikke en endelig vurdering av effektiviteten til disse behandlingsregimene. Bruk av kolkisin til behandling av AL-amyloidose har vist seg ineffektiv.

Behandling av dialyseamyloidose

Målet med behandlingen er å redusere mengden av forløperprotein ved å øke clearance av beta2 mikroglobulin ved hjelp av moderne blodrensemetoder: høyflythemodialyse på syntetiske membraner, som forbedrer absorpsjonen av beta2-mikroglobulin, hemofiltrering og immunosorpsjon. Disse metodene kan redusere konsentrasjonen av forløperprotein med omtrent 33 %, noe som kan forsinke eller bremse utviklingen av dialyseamyloidose. Imidlertid er den eneste virkelig effektive behandlingen nyretransplantasjon. Etter transplantasjon synker beta2 mikroglobulininnholdet til normale verdier, noe som er ledsaget av en rask forsvinning av de kliniske tegnene på amyloidose, selv om amyloidavleiringer i beinene vedvarer i mange år. Reduksjonen i sykdomssymptomer er tilsynelatende assosiert med den antiinflammatoriske effekten av immunsuppressiv behandling etter transplantasjon og, i mindre grad, med seponering av hemodialyseprosedyrer.

Behandling av arvelig amyloid nevropati

Behandlingen som foretrekkes for amyloidose av ATTR-typen er levertransplantasjon, som fjerner kilden til syntesen av amyloidogene forløpere. Etter denne operasjonen, hvis det ikke er tegn til avansert nevropati, kan pasienten anses som praktisk talt helbredet.

Nyreerstatningsterapi

Siden kronisk nyresvikt er en av hovedårsakene til død hos pasienter med systemisk amyloidose, forbedrer hemodialyse eller kontinuerlig ambulerende peritonealdialyse prognosen for disse pasientene. Overlevelse hos pasienter med amyloidose under hemodialyse, uavhengig av type, er sammenlignbar med overlevelsen til pasienter med andre systemiske sykdommer og diabetes mellitus. Samtidig observeres god og tilfredsstillende rehabilitering hos 60 % av pasientene med AA- og AL-typer av sykdommen. Hjerte- og karskade er hovedårsaken til død hos pasienter med amyloidose under hemodialyse. Kontinuerlig ambulerende PD har noen fordeler fremfor hemodialyse, siden det ikke er behov for permanent vaskulær tilgang, arteriell hypotensjon ikke forekommer under dialyseprosedyren, og hos pasienter med AL-type amyloidose er fjerning av immunoglobulinlette kjeder mulig under prosedyren. Nyretransplantasjon er like effektiv ved begge typer systemisk amyloidose. Femårsoverlevelsesraten for pasienter og transplanterte er henholdsvis 65 og 62 %, og er sammenlignbar med tilsvarende indikatorer i andre pasientgrupper med kronisk nyresvikt.

Nyretransplantasjon er indisert for pasienter med langsom progresjon av amyloidose uten hjerte- eller mage-tarmpåvirkning. Ifølge ulike data forekommer amyloidose i den transplanterte nyren hos omtrent 30 % av pasientene, men det forårsaker transplantasjonstap hos bare 2–3 % av pasientene.