Doppleranalyse av arteriene i underekstremitetene

Hos friske individer ble lokaliseringen av UPA, OBA og SCA utført hos alle undersøkte individer. Ved vaskulær skade ble det ikke oppnådd blodstrømssignaler i UPA hos 1,7 % av de undersøkte individene, i OBA - hos 2,6 %, i SCA - hos 3,7 %, noe som hos 96 % av de undersøkte individene var en konsekvens av karokklusjon i det studerte området, bekreftet av angiografidata. Signaler fra en av arteriene: PBA eller PBA (ATS) - ble ikke oppnådd hos 1,8 % av friske individer, og hos pasienter sank hyppigheten av lokalisering av leggarteriene kraftig avhengig av lesjonens forekomst.

Normalt er arteriesignalet kort og trekomponents. Den første lyden er høy og høyfrekvent, og de to påfølgende har lavere volum og lavere tonalitet. Endringer i lydegenskapene til blodstrømssignaler over stenosesonen er assosiert med en økning i blodstrømshastigheten gjennom den innsnevrede sonen og med den tilhørende turbulensen. Etter hvert som stenosen øker, endres egenskapene til Doppler-signalet: frekvensen avtar, varigheten øker, og trekomponentstrukturen forsvinner. Ved okklusjon er endringene de samme som ved alvorlig stenose, men de er mer uttalte, signalene har en enda lavere tonalitet og fortsetter gjennom hele hjertesyklusen.

Auskultatorisk analyse av Doppler-blodstrømningssignaler er det første stadiet i ultralydundersøkelsen, og med litt erfaring gir den en god mulighet til å lokalisere kar og skille mellom normale og patologiske blodstrømningssignaler. Metoden er spesielt viktig ved bruk av ultralydstetoskoper som ikke har opptaksenheter.

Evaluering av Doppler-kurver for blodstrømningshastighet i arteriene i nedre ekstremiteter

Registrering av Doppler-blodstrømningssignaler i form av analoge hastighetskurver (Dopplerogram) gjør det mulig å gjennomføre en kvalitativ og kvantitativ analyse av blodstrømningshastigheten i de undersøkte karene.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitativ analyse av Doppler-blodstrømningshastighetskurver

Den normale perifere arterielle blodstrømskurven, i likhet med det auskultatoriske signalet, består av tre komponenter:

1. det største avviket i systole på grunn av direkte blodstrøm;
2. reversert blodstrøm i tidlig diastole assosiert med arteriell refluks på grunn av høy perifer motstand;
3. avvik i sen diastole forårsaket av fremovergående blodstrøm på grunn av elastisiteten til arterieveggene.

Etter hvert som den stenotiske sykdommen utvikler seg, endres pulsbølgeformen, og går fra hovedtypen til kollateraltypen. Hovedkriteriene for bølgeformforstyrrelse er forsvinningen av den reverserte blodstrømskomponenten, avstumping av hastighetstoppen og forlengelse av stignings- og falltiden for pulsbølgehastigheten.

Normalt kjennetegnes alle kurver av en bratt stigning og fall, en skarp topp av den første komponenten og en uttalt bølge av reversert blodstrøm. Ved SFA-okklusjon detekteres deformasjonen av Dopplerogrammer fra nivået av SCA, og ved OPA-okklusjon registreres den kollaterale typen av kurven på alle steder.

Kvantitativ og semi-kvantitativ analyse av Doppler-kurver for blodstrømningshastighet i arteriene i underekstremitetene

Kvantitativ evaluering av dopplerogrammer kan utføres basert på analyse av både analoge blodstrømningshastighetskurver og spektrogramdata av dopplerblodstrømningssignaler i sanntid. Ved kvantitativ evaluering analyseres amplitude- og tidsparametrene til dopplerogrammet, og ved semikvantitativ evaluering analyseres de beregnede indeksene. På grunn av faktorer som endrer formen på dopplerhastighetskurven, er det imidlertid problemer forbundet med tolkning og kvantitativ evaluering av dopplerogrammer. Dermed avhenger kurvens amplitude av sensorens posisjon og dens helningsvinkel i forhold til blodstrømningsaksen, dybden av ultralydpenetrering i vevet, avstanden til sensoren fra hovedinnsnevringsområdet, forsterkningsinnstillingen, bakgrunnsforstyrrelser, superposisjon av venøs støy, osv. Hvis ultralydstrålen skjærer karet delvis (ikke langs hele aksen), og spesielt hvis den er rettet mot karets akse i en vinkel som nærmer seg 90 ^°, oppnås feilaktige resultater. I denne forbindelse har en rekke forskere foreslått (som en mer foretrukket) en semi-kvantitativ metode for dopplerogram-evaluering - beregning av forholdstall som karakteriserer bølgeformen og representerer relative indekser (for eksempel pulsasjonsindeks, dumpingfaktor), hvis verdi ikke påvirkes av de ovennevnte faktorene. Imidlertid kritiserer en rekke forfattere denne metoden og foretrekker kvantitativ evaluering av blodstrømssignaler basert på spektralanalysedata; andre forskere forbinder påliteligheten til ikke-invasiv evaluering av vaskulær skade kun med dupleksskanning, der bestemmelse og analyse av blodstrømssignaler utføres i den visualiserte delen av det vaskulære systemet.

Samtidig finnes det en rekke situasjoner der den eneste mulige og diagnostisk signifikante ikke-invasive metoden for å vurdere vaskulær skade er analyse av formen og kvantitativ vurdering av Dopplerogram: når mulighetene for å måle SVD er begrensede, når det er umulig å påføre mansjetten i en posisjon proksimalt for sensoren, når mansjettpåføringsstedet sammenfaller med det kirurgiske såret, når man vurderer tilstanden til iliacarteriene, og også når en falskt høy SVD bestemmes i kar som er inkompressible som følge av forkalkning eller sklerose av arterieveggen, til tross for tilstedeværelsen av arteriell sykdom. I følge den treffende formuleringen til J. Yao et al., tillater registrering av pulsbølgen i perifere arterier gjenkjenning av lemiskemi, på samme måte som EKG brukes til å diagnostisere myokardiskemi.

Spektralanalyse av Doppler-blodstrømningssignaler

Spektralanalyse av Doppler-blodstrømningssignaler har blitt utbredt i arbeid med kontinuerlige Doppler-systemer for å vurdere okklusive lesjoner i de ekstrakranielle delene av carotisbekkenet, når studieområdet er i nærheten av sensorens plassering og det er mulig å undersøke karene langs deres lengde.

Tilgjengeligheten av perifere arterier for lokalisering av blodstrøm kun på visse punkter der de er nærmest kroppsoverflaten, og den varierende avstanden mellom hovedlesjonsstedene og undersøkelsespunktet reduserer verdien av spektralanalyse for vurdering av perifere lesjoner. I følge dataene er det derfor diagnostisk ubetydelig å registrere Doppler-spektrumsignaler mer enn 1 cm distalt til hovedlesjonsstedet, og det kan praktisk talt ikke skilles fra Doppler-signaler registrert proksimalt for stenosestedet. Doppler-signalspektre for blodstrøm i felles lårbensarterier med 50 % monofokal stenose av iliacarterier på forskjellige steder – det er ingen korrelasjon mellom spektralanalysedata og graden av stenose: spektralutvidelse (SB) – hovedstenoseindikatoren som karakteriserer den turbulente strømningsprofilen – varierer mye – fra 19 til 69 %. Årsaken til et så bredt spekter av SB-verdier med samme grad av innsnevring blir tydelig hvis vi husker forekomstskjemaet for strømningsturbulens. I et kar er blodstrømmen laminær. En reduksjon i tverrsnittet under stenose fører til en økning i strømningshastigheten. Når karet utvider seg kraftig etter innsnevring, observeres en "strømningsseparasjon", bevegelsen ved veggene avtar, reverserte strømninger oppstår, og turbulens dannes. Da får strømningen igjen en laminær karakter. Derfor er spekteret som oppnås umiddelbart etter innsnevring av karet og har en spektral utvidelse på 69 % det eneste diagnostisk signifikante i dette tilfellet.

Det maksimale Doppler-frekvensskiftet i systole, som bestemmer blodstrømningshastigheten, øker med stenose og avtar med okklusjon. Den vaskulære motstandsindeksen minket med overgangen fra stenose til okklusjon, og den spektrale utvidelsen økte. De største endringene ble observert for pulsasjonsindeksen med overgangen fra normal til okklusjon.

Komparativ evaluering av spektralanalysedata av Doppler-blodstrømningssignaler og analoge hastighetskurver viste at de mest sensitive tegnene på utvikling av okklusiv sykdom var: reduksjon eller forsvinning av revers blodstrømningsbølge, økning i A/D-forholdet (hovedsakelig på grunn av forlengelse av deselerasjonsfasen), reduksjon i IP _GK og forekomst av DF < 1. Dermed var revers blodstrøm i OBA fraværende hos alle pasienter med iliacarterieokklusjon og stenose > 75 %. Ved SFA-okklusjon observerte vi imidlertid revers blodstrøm i leggarteriene hos 14 % av pasientene og i poplitealarterien hos 4,3 % av pasientene. Lignende observasjoner ble beskrevet av M. Hirai, W. Schoop. Den mest indikative og derfor mest brukte indeksen for okklusiv sykdom er Goessling-King-pulsasjonsindeksen - IP _GK. Endringer i IP _GK i normen og i proksimale lesjoner i ett segment ble uttrykt i en økning i verdien av IP _i distal retning; Verdien av IP _ecoBA i normen var høyest, med et gjennomsnitt på 8,45 ± 3,71, og individuelle variasjoner var innenfor 5,6–17,2. IP _GK sank signifikant med okklusjon og falt kraftig med stenose. Vi observerte en reduksjon i IP _ecoBA sammenlignet med normen med SFA-okklusjon, og en mer distalt lokalisert lesjon i arteriene i beinet påvirket ikke denne indikatoren. Dataene som ble innhentet er i samsvar med resultatene fra andre forfattere som viste avhengigheten av IP _GK på både proksimale og distale lesjoner:

Ved isolerte lesjoner i SFA eller arterier i beinet viste fallet i IP _GK ved de tilsvarende nivåene seg også å være svært pålitelig. Ved lesjoner på flere nivåer var dynamikken til IP _GK viktig for diagnostisering av primært distale lesjoner.

Segmentalt systolisk blodtrykk i nedre ekstremiteter

For at blodstrømmen skal kunne skje mellom to punkter i det vaskulære systemet, må det finnes en trykkforskjell (trykkgradient). Samtidig, når den arterielle pulsbølgen beveger seg mot periferien av underekstremitetene, øker det systoliske trykket. Denne økningen er en konsekvens av bølgerefleksjon fra et område med relativt høy perifer motstand og forskjeller i ettergiveligheten til veggene i de sentrale og perifere arteriene. Dermed vil det systoliske trykket målt ved ankelen normalt være høyere enn ved armen. I denne situasjonen, for å opprettholde blodstrømmen i distal retning, må det diastoliske og gjennomsnittlige trykket gradvis avta. Samtidig har fysiologiske studier vist at ved okklusive sykdommer forekommer et betydelig fall i diastolisk trykk i underekstremitetene bare ved alvorlig proksimal stenose, mens det maksimale systoliske trykket avtar ved lavere grader av sykdommen. Derfor er bestemmelse av maksimalt systolisk blodtrykk en mer sensitiv ikke-invasiv metode for å diagnostisere arteriell stenose.

Den første metoden for å måle segmentalt systolisk trykk ved okklusive sykdommer i underekstremitetene ble foreslått av T. Winsor i 1950, og ikke-invasiv måling av segmentalt systolisk trykk ved hjelp av Doppler-metoden ble først beskrevet i 1967 av R. Ware og C. Laenger. Metoden innebærer bruk av en pneumatisk mansjett, som påføres tett rundt det undersøkte segmentet av lemmet, og kan brukes der det er mulig å påføre en mansjett. Mansjetttrykket som blodstrømmen gjenopprettes ved (som registreres ved dopplerografi) i den distale delen av lemmet i forhold til mansjetten under dekompresjon, er det systoliske blodtrykket på mansjettnivå, eller segmentalt systolisk trykk. De nødvendige betingelsene for å oppnå nøyaktige resultater er en tilstrekkelig mansjettdekompresjonshastighet, gjentatte (opptil tre ganger) målinger og passende lengde og bredde på mansjetten.

Utenlandske forskere legger spesielt vekt på størrelsen på mansjetter for måling av segmentalt systolisk trykk. Etter en lang og bred diskusjon om dette spørsmålet utviklet American Heart Association anbefalinger der bredden på den pneumatiske mansjetten skal være 40 % av omkretsen i det undersøkte segmentet eller overstige diameteren på det undersøkte lemområdet med 20 %, og lengden på mansjetten skal være dobbelt så bred.

For å utføre flernivåmanometri er det nødvendig med 10 mansjetter: 6 armmansjetter og 4 lårmansjetter. Armmansjettene påføres begge armer for å bestemme trykket i brachialarteriene og på begge leggen under kneleddet og over ankelen, og lårmansjettene påføres låret i øvre og nedre tredjedel. SBP måles på alle fire nivåer av underekstremiteten basert på signaler fra de distale delene av karsystemet: ZBBA - ved ankelen eller ATS - i det første interdigitale rommet. Luft pumpes inn i mansjetten som er plassert rundt lemmet til et nivå som overstiger det systoliske blodtrykket med 15-20 mm Hg. Doppler-sensoren plasseres over arterien distalt for mansjetten. Deretter slippes luft sakte ut fra mansjetten til Doppler-blodstrømningssignalene er gjenopprettet. Trykket der blodstrømmen gjenopprettes ved registreringspunktet distalt for mansjetten er det systoliske trykket på dens nivå. Først bestemmes trykket i overekstremitetene på skuldernivå ved hjelp av signaler fra brachialarterien. Ganske ofte, i normalen - i fravær av lesjoner i arteriene som forsyner blod til de øvre lemmene - oppdages en moderat asymmetri av blodtrykk lik 10-15 mm Hg. I denne forbindelse anses det høyere blodtrykket å være det systemiske trykket. Deretter måles segmentalt systolisk trykk på alle fire nivåer av underekstremiteten, startende fra den nedre mansjetten ved hjelp av signaler fra de distale delene av det vaskulære systemet (som allerede nevnt, ZBBA - ved ankelen eller ATS - i det første interdigitale rommet). I fravær av signaler fra ATS, som kan være assosiert med anatomiske varianter av dens utvikling, for eksempel med den spredte typen, kan SBA plasseres over ankelleddet. Hvis det er blodstrømssignaler fra begge arteriene, måles trykket med den som har en høyere segmentalt systolisk trykkverdi på alle fire nivåer, og det segmentale systoliske trykket måles med den andre arterien på to nivåer av skinnebenet - for å utelukke mulig arteriell skade. Det anbefales å følge målesekvensen fra den distale mansjetten til den proksimale, siden trykkmålingen i de distale mansjettene ellers vil finne sted under forhold med post-okklusiv reaktiv hyperemi.

For å utelukke påvirkningen av individuelle forskjeller på profilen av segmentalt systolisk trykk, beregnes trykkindeksen (PI) foreslått av T. Winsor i 1950 for hvert mansjettnivå basert på verdien av systemisk trykk. Trykkindeksen er forholdet mellom trykket oppnådd på et bestemt nivå og det systemiske trykket målt på skulderen (i russisk litteratur kalles trykkindeksen også ankeltrykkindeksen (API), selv om sistnevnte, for å være presis, bare gjenspeiler forholdet mellom trykket på ankelen (IV-mansjett) og det systemiske trykket). Vanligvis dannes en komplett profil av segmentalt systolisk trykk for hver lem basert på de absolutte verdiene av segmentalt systolisk trykk og trykkindeksen på alle nivåer av lemmet.

Normalt kan segmentalt systolisk trykk målt i den øvre tredjedelen av låret overstige brachialtrykket med 30–40 mm Hg, noe som skyldes behovet for å tilføre overtrykk til mansjetten for å komprimere muskelmassen i låret.

En trykkindeks som overstiger 1,2 indikerer fravær av hemodynamisk signifikant skade på APS. Hvis PI ₁ er innenfor 0,8-1,2, er det svært sannsynlig at det finnes en stenotisk prosess i APS. Hvis PI ₁ er mindre enn 0,8, er det en okklusjon av APS.

En forskjell i segmentalt systolisk trykk mellom lemmene i den øvre tredjedelen av låret lik eller større enn 20 mm Hg tyder på tilstedeværelsen av okklusiv sykdom over lyskefolden på siden med lavere trykk. Samtidig kan en slik trykkreduksjon i den øvre tredjedelen av låret forekomme ved kombinerte lesjoner i SFA og GBA. I disse situasjonene er metoden for kompresjonsmåling av segmentalt systolisk trykk i OBA sammen med analyse av Dopplerogrammer av blodstrømmen i OBA nyttig for å oppdage spredning av sykdommen til APS.

Normalt bør gradienten av segmentalt systolisk trykk mellom to tilstøtende mansjetter med en måleteknikk med fire mansjetter ikke overstige 20–30 mm Hg. En gradient som overstiger 30 mm Hg antyder tilstedeværelsen av en uttalt stenotisk prosess, og ved okklusjon er den lik eller overstiger 40 mm Hg.

Fingertrykk i underekstremitetene bestemmes vanligvis ved mistanke om okklusjon av digitale arterier eller plantarbuen. Normalt er systolisk trykk i fingrene omtrent 80–90 % av brachialt trykk. En finger-/brachialtrykkindeks under 0,6 regnes som patologisk, og en verdi under 0,15 (eller en absolutt trykkverdi på mindre enn 20 mm Hg) forekommer vanligvis hos pasienter med hvilesmerter. Prinsippet for måling av fingertrykk er det samme som på andre nivåer av underekstremitetene, og spesielle fingermansjetter bør være 2,5 x 10 cm store eller overstige diameteren på fingeren som undersøkes med 1,2 ganger.

Måling av fingertrykk i klinisk praksis ved hjelp av ultralyd-Doppler brukes sjelden på grunn av vanskeligheter med å lokalisere fingerpulsårene i føttene, spesielt distalt i forhold til fingermansjettens påføringssted. Problemet med å lokalisere fingerpulsårene eksisterer også hos friske individer, men hos pasienter med dekompensert arteriell sirkulasjon på grunn av redusert blodstrøm, utslettelse av distale kar, hyperkeratose og andre årsaker, blir det vanskelig å lokalisere distale kar ved hjelp av ultralyd-Doppler. Derfor brukes fotopletysmografi vanligvis til å måle fingertrykk.

Til tross for fremskritt innen ikke-invasiv diagnostikk for å fastslå forekomsten av arteriell okklusiv sykdom, er det fortsatt vanskelig å nøyaktig bestemme skadenivået.

Det vanskeligste problemet er den presise lokaliseringen og kvantitative vurderingen av APS-lesjoner, spesielt i kombinasjon med SFA-lesjoner. Som studier i utenlandske klinikker har vist, oppnås vellykket diagnostikk av slike kombinerte lesjoner ved bruk av Doppler-metoden bare hos 71–78 % av pasientene. B. Brener et al. viste at hos 55 % av pasientene med angiografisk bekreftet lesjon i aortoiliaca-segmentet var SDS i den øvre tredjedelen av låret (1. mansjett) normal, og hos 31 % av pasientene med SFA-okklusjon uten lesjoner i arteria iliaca var SDS på 1. mansjett høyere enn den systemiske.

Kompresjonsmåling av arterielt trykk i arteria femoralis communis

I praksis med karkirurgi, når man skal bestemme seg for valg av nødvendig rekonstruksjonsnivå, er det nødvendig å vurdere tilstanden til lårbensarteriene og iliacarteriene, primært basert på en så viktig hemodynamisk parameter som blodtrykk. Imidlertid gjenspeiler selv den mest proksimalt påførte mansjetten på låret trykket i de distale seksjonene av lårbensarterien og de proksimale seksjonene av hovedgrenene. I denne forbindelse brukte vi teknikken for å måle kompresjonsarterietrykk (CAD) i lårbensarterien, som er vist i diagrammet. Det pneumatiske kammeret i den pediatriske mansjetten, som måler 5,0 x 9,0 cm, påføres stedet for lårbensarteriens projeksjon under lyskeligamentet etter foreløpig palpasjon av pulsen til lårbensarterien eller plassering av blodstrømssignaler i lårbensarterien. Et trykk på 10 mm Hg opprettes i kammeret, og gradientene blokkeres slik at det opprettes en lukket krets mellom mansjetten og målesystemet. Under studien utføres kontinuerlig lokalisering av blodstrømssignaler ved hjelp av ZBBA eller ATS. Femoralmansjetten presses gradvis med forskerens håndflate inntil blodstrømningssignalene forsvinner (når håndflatekompresjonen var ineffektiv, ble det brukt en plate av tett plast tilsvarende mansjettens størrelse, som ble plassert på det pneumatiske kammeret, noe som sikret jevn kompresjon). Trykket som blodstrømningssignaler oppstår ved (etter dekompresjon) er lik trykket i den oblatuløse membranen.

Metoden for kompresjonsmåling av CAD i OBA ble først beskrevet av J. Colt; metoden ble videreutviklet underveis. Den ble testet på en gruppe friske individer: 15 personer i alderen 26 til 54 år (gjennomsnittsalder 38,6 år) uten tegn til kardiovaskulær patologi ble undersøkt. Verdien av CAD i OBA ble sammenlignet med det systemiske arterielle (brachiale) trykket, mens CAD-indeksen var 1,14 ± 0,18 (fluktuasjoner 1,0–1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultralyddopplerografi for vurdering av graden av iskemi i underekstremitetene

Alvorlighetsgraden av iskemisk syndrom i nedre ekstremiteter ved okklusive sykdommer i abdominalorta og dens grener skyldes utilstrekkelig perifer sirkulasjon og avhenger av lokaliseringen av okklusjon eller stenose, tilstedeværelsen av flertrinns lesjoner, åpenheten til det distale vaskulære laget og graden av utvikling av kollateral sirkulasjon.

En klinisk beskrivelse av alvorlighetsgraden av karsykdom i ekstremitetene ble først foreslått av R. Fontaine, som identifiserte tre stadier: claudicatio intermittens (I), smerter i hvile (II) og koldbrann eller sår i ekstremitetene (III). Senere ble denne graderingen utvidet ved å dele pasienter med claudicatio intermittens inn avhengig av gangavstand. Dette prinsippet ligger til grunn for klassifiseringen utviklet av A. V. Pokrovsky i 1979, som fortsatt brukes i dag. I følge denne klassifiseringen oppstår stadium I av sykdommen - smerter i nedre ekstremiteter - etter å ha gått mer enn 1000 m; IIA - distanse 200-1000 m; IIB - distanse 25-200 m; III - distanse mindre enn 25 m eller smerter i hvile; IV - tilstedeværelse av koldbrann eller sår i ekstremitetene.

Graden av iskemiske manifestasjoner i underekstremitetene bestemmes av summen av den hemodynamiske effekten av alvorlighetsgraden og stadiet av skade på det vaskulære systemet i underekstremitetene på perifert nivå, og derfor kan endringer i regional hemodynamikk i de distale seksjonene være kriterier for å vurdere graden av iskemi i underekstremitetene.

En studie av regional hemodynamikk utført separat for pasienter med enkelt- og flernivå-okklusjoner ved samme grad av iskemi viste at det ikke er noen pålitelig forskjell i parametrene for regional hemodynamikk mellom disse pasientgruppene. Arkitektonikken til trombo-oblitererende lesjoner påvirker utvilsomt forløpet og varigheten av kronisk arteriell insuffisiens. Sykdomsstadiet bestemmes imidlertid av den funksjonelle tilstanden til regional sirkulasjon.

I klinisk praksis er den vanligste metoden for å vurdere graden av iskemi i underekstremitetene basert på størrelsen på hovedparametrene for ultralyddopplerografi (ASD og ID på ankelnivå, LSC) sammenlignet med dopplerogrammets form. Samtidig er det nyttig å sammenligne parametrene for arterielt og venøst trykk basert på bestemmelse av postokklusivt venøst trykk på ankelnivå (POVD) og den beregnede arteriovenøse indeksen (AVI), beregnet ved hjelp av formelen: AVI = POVD / ASD x 100 %.

Metoden for å bestemme POVD er den samme som for SSD: når kompresjonstrykket i IV-mansjetten på ankelen avtar, tilsvarer de første pulsslagene SSD, og med en ytterligere reduksjon i trykk registreres en lavfrekvent venøs støy, hvis opptredensøyeblikk gjenspeiler verdien av POVD.

Sammenligning av ultralyddata med studiet av mikrosirkulasjon i huden på bena basert på resultater fra laserdoppler og transkutan overvåking av partialtrykket av O2 _og CO2 _viste at hos noen pasienter klassifisert som stadium IV, tilsvarer regionale hemodynamiske indekser stadium II, og trofiske sår oppsto som et resultat av traumatisk skade på hudens integritet under forhold med nedsatt blodsirkulasjon og ikke var ekte iskemiske sår. Dermed er vurderingen av graden av iskemi i underekstremitetene i nærvær av ulcerøs-nekrotiske forandringer den mest komplekse oppgaven som krever en integrert tilnærming basert på studiet av tilstanden til makro- og mikrohemodynamikk.

En økning i POVD og AVI mot bakgrunn av en reduksjon i segmentalt systolisk trykk observeres pålitelig i stadium II av iskemi, som skyldes resultatet av utslipp av arterielt blod fra arterioler direkte inn i venoler, forbigående kapillærsjiktet. Hensiktsmessigheten med arteriovenøs shuntblodstrøm er at den fremmer en økning i blodstrømningshastigheten i hovedarteriene under okklusjonsnivået og dermed forhindrer blokkering av dem.

Arteriell tilstrømning, som avtar med økende iskemi, fører til en reduksjon i verdiene til PODV. Verdien av AVI, som reflekterer tilstanden til den shuntende blodstrømmen, endres imidlertid praktisk talt ikke, og den økende vevshypoksien er et resultat av en reduksjon i blodsirkulasjonen i fotens bløtvev mot bakgrunnen av økende utmattelse av den andre kompensasjonsmekanismen - utvidelse av mikrosirkulasjonssystemet med hemming av vasokonstriktorreaksjoner.

Måling av POVD og AVI lar oss forstå prosessene for utvikling av kronisk iskemi i underekstremitetene og dannelsen av mekanismer for sirkulasjonskompensasjon, som inkluderer arteriovenøs shuntblodstrøm og vasodilatasjon i mikrosirkulasjonssystemet.

Når man vurderer graden av iskemi basert på ikke-invasive diagnostiske data, er det nødvendig å ta hensyn til sykdommens etiologi. Ved diabetes mellitus (så vel som ved oblitererende endarteritt, tromboangiitt) kan derfor hemodynamiske parametere avvike betydelig fra de ved aterosklerose, spesielt i den innledende perioden av diabetes mellitus, som er assosiert med den dominerende lesjonen i fotens arterier med fortsatt åpenhet i leggens arterier til ankelnivå over lengre tid. Ved diabetes mellitus vil DI-parametrene ved ankelen tilsvare normen eller overstige den, og endringene i dopplerogrammer ved ankelen og på fotryggnivå vil være ubetydelige og ikke tilsvare alvorlighetsgraden av iskemiske lesjoner i tærne. Under disse forholdene får metoder for å studere mikrosirkulasjon, som laser-Doppler-flowmetri og transkutan overvåking av partialtrykket av O2 _og CO2 _, diagnostisk betydning.

Algoritme for undersøkelse av pasienter med arterielle lesjoner i underekstremitetene

Prehospital screening gjør det mulig å skille obstruktiv perifer arteriell sykdom fra nevroortopediske lidelser. Det etablerte faktum om arteriell sykdom avgjør behovet for et komplett spekter av ikke-invasiv undersøkelse av perifere arterier, noe som gjør det mulig å identifisere lokalisering og omfang av lesjonen, graden av hemodynamiske forstyrrelser og typen lesjon. Hvis kirurgisk behandling er nødvendig, er en aortoarteriografisk undersøkelse indisert for å bestemme muligheten for å utføre og det nødvendige volumet av kirurgisk rekonstruksjon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Feil og mangler ved ikke-invasive ultralyddiagnostiske metoder for sykdommer i arteriene i underekstremitetene

Ultralyd-Doppler-undersøkelse av perifere arterier, som alle andre instrumentelle diagnostiske metoder, inneholder potensial for diagnostiske feil, både objektive og subjektive. Sistnevnte inkluderer forskerens kvalifikasjoner og erfaring, nøyaktigheten av beregninger og pedanteri i å observere alle metodens forhold. Objektive årsaker er ganske forskjellige og krever spesiell vurdering.

• Umuligheten av å undersøke karene langs lengden – dette er bare mulig på faste punkter, noe som utelukker nøyaktig topisk diagnostikk av lesjonen. Dupleksskanning løser problemet bare delvis, siden individuelle seksjoner av det vaskulære systemet i underekstremitetene, som den midtre tredjedelen av SFA, trifurkasjonsområdet til poplitealarterien og de proksimale seksjonene av arteriene i beinet, forblir utilgjengelige for visualisering hos de fleste personer på grunn av karenes dype plassering og kraftig muskelmasse i disse områdene.
• Feil ved måling av blodtrykk i underekstremitetene.
  • Hos overvektige pasienter, på grunn av overflødig subkutant fett og muskelmasse i låret, er det målte segmentale systoliske trykket falskt høyt på grunn av behovet for å blåse opp femoralmansjetten under høyt trykk for å komprimere arteriene fullstendig. I dette tilfellet kan forskjellene i brachialt og femoralt trykk nå 50–60 %, mens direkte punkteringsmåling av trykk på samme nivå ikke avslører signifikante forskjeller. Derfor anbefales det i denne pasientkategorien å måle trykket på leggene.
  • Hos pasienter med diabetes eller kronisk nyresvikt kan karveggen være så mettet med kalsiumsalter at den blir ukomprimerbar, og derfor mister måling av segmentalt systolisk trykk i denne pasientkategorien sin mening.
  • Ofte kan det være økt trykk i den øvre tredjedelen av leggen, som betydelig overstiger trykket i den nedre tredjedelen av låret, og er forbundet med særegenheter ved utviklingen av beinformasjoner i dette området og med behovet for å skape økt trykk i kompresjonsmansjetten.
• Det er vanskelig å måle digitalt trykk på føttene ved hjelp av ultralyd-dopplerografi, siden plasseringen av digitale arterier distalt til den påførte digitale mansjetten sjelden er mulig. Fotopletysmografi brukes vanligvis til disse formålene.
• Nylig har det blitt vist en ikke-lineær avhengighet av det segmentale systoliske trykket i ankelen av det brachiale (systemiske) trykket: med et systemisk trykk under 100 og over 200 mm Hg var det segmentale systoliske trykket i ankelen under normalt (opptil 25 %), og i området 100–200 mm Hg var det likt eller høyere enn brachiale trykket. Ved hypo- og hypertensjon kan trykkindeksen dermed være mindre enn én.

• 5. Når man tolker Doppler-bølgeformen, bør man for å unngå feil huske på at komponenten av reversert blodstrøm under normale forhold kan være fraværende i poplitealarteriene i 10–11 % av tilfellene, i den posteriore tibialarterien – i 4 % og i dorsalis pedis-arterien – i 8 %. Den tredje komponenten av Dopplerogrammet er bevart i iliac- og common femoralarterien hos alle friske individer, mens den kan være fraværende i popliteal-, posterior tibial- og dorsalis pedis-arteriene i henholdsvis 22, 4 og 10 %. Under normale forhold, i 2–3 % av tilfellene, kan plasseringen av en av leggarteriene også være fraværende på grunn av de anatomiske trekkene ved deres utvikling (spredt strukturtype).
• 6. Særegenheter ved utviklingen av kompenserende kollateral sirkulasjon, som korrigerer arteriell insuffisiens, kan være årsaken til både falskt positive og falskt negative diagnostiske feil.
  • A. Velutviklede kollaterale kar med høy BFV i iliofemoralsonen med okklusjon av arteria iliaca kan være årsaken til feildiagnose.
  • Analyse av slike feil viste at de er basert på velutviklet kollateral sirkulasjon i iliofemoralsonen. Bruk av synkron EKG-opptak kan være nyttig i komplekse tilfeller av diagnostisering av lesjoner i arteria iliaca.
  • B. Velutviklet kollateral sirkulasjon i bena i arteriene er en vanlig årsak til falskt positiv vurdering av tilstanden til arteriene i bena og feilaktige indikasjoner for rekonstruktive operasjoner i aortoiliaca- og femoropoplitealsonen. Dette er viktig, siden effektiviteten av kirurgisk behandling avhenger av tilstanden til utløpskanalen, hvis funksjon utføres av arteriene i bena. Feilaktig preoperativ diagnostikk av det distale karlaget i ekstremitetene begrenser operasjonen til kun revisjon av karene med intraoperativ angiografi.
  • B. Dekompensasjon av kollateral sirkulasjon, spesielt ved flernivålesjoner, kompliserer diagnosen av lesjoner i de underliggende segmentene av arteriene i underekstremitetene. Vanskeligheter med å vurdere tilstanden til arteriene i bena ved okklusjon av abdominalaorta og iliacarteriene, ledsaget av alvorlig insuffisiens av kollateral sirkulasjon, har blitt bemerket av forskjellige forskere hos 15–17 % av pasientene. Betydningen av dette problemet øker hos pasienter som trenger gjentatte operasjoner. Antallet av disse pasientene, på grunn av den utbredte utviklingen av rekonstruktiv karkirurgi, øker hvert år, og gjentatte operasjoner fører ofte til skade på banene for kompensatorisk kollateral sirkulasjon.
• 7. Mangelen på informasjon om den volumetriske blodstrømmen, som summerer hoved- og kollateralkanalene, ved bruk av ultralyd-Doppler gjør det vanskelig å diagnostisere SFA-lesjoner ved APS-okklusjoner. Kvantitativ analyse av Doppler-bilder ved bruk av pulsasjonsindeks og dumpingfaktor er sensitiv i en slik situasjon bare hos 73 % av pasientene. Inkluderingen av pletysmografiske teknikker i komplekset av ikke-invasiv diagnostikk, som volumetrisk segmental sphygmografi (noen ganger kalt "volumsegmental pletysmografi"), inkludert i den obligatoriske listen over metoder ved angiologiske laboratorier ved ledende utenlandske klinikker, men ufortjent ignorert av spesialister i vårt land, øker sensitiviteten til diagnostikk av lesjoner i denne lokaliseringen til 97 %.
• 8. Ultralyd-Dopplerografis evne til kun å bestemme hemodynamisk signifikante (>75 %) lesjoner er ikke lenger tilstrekkelig under moderne forhold, når det i forbindelse med fremveksten av skånsom og karbevarende angioplastisk behandling av stenotiske lesjoner er skapt forhold for forebyggende behandling, som er mer effektiv i de tidlige stadiene av sykdomsutviklingen.

Derfor vil behovet for å introdusere dupleksskanningsmetoden i klinikken øke betydelig, slik at sykdommen kan oppdages i tidlige stadier, typen og arten av vaskulær skade kan bestemmes, og indikasjonene for å velge en eller annen behandlingsmetode hos de fleste pasienter uten foreløpig angiografi.

• Ultralyd-dopplerografi har begrensede muligheter for å bestemme GBA-skade, selv hemodynamisk signifikant, og hos de fleste pasienter stilles diagnosen GBA-skade kun antatt eller er et tilfeldig angiografisk funn. Derfor er vellykket ikke-invasiv diagnostikk av GBA-skade og graden av hemodynamisk insuffisiens bare mulig ved hjelp av dupleksskanning.

Avslutningsvis bør det bemerkes at introduksjonen av ultralyd-Doppler-metoden i klinisk diagnostikk av iskemi i underekstremitetene var av uvurderlig og revolusjonerende betydning i sin essens, selv om man ikke bør glemme metodens begrensninger og mangler. Ytterligere økning i den diagnostiske betydningen av ultralyddiagnostikk er knyttet til både bruken av hele arsenalet av ultralydmetoder og deres integrering med andre ikke-invasive metoder for diagnostikk av karsykdommer, tatt i betraktning det kliniske bildet og etiologien til sykdommen hos hver enkelt pasient, den utbredte bruken av en ny generasjon ultralydutstyr som implementerer den nyeste teknologien for tredimensjonal vaskulær skanning.

Vurderingen av de diagnostiske egenskapene til vaskulære lesjoner i underekstremitetene er imidlertid kanskje ikke fullstendig nok, siden arterielle lesjoner ofte kombineres med venøs sykdom i underekstremitetene. Derfor kan ikke ultralyddiagnostikk av lesjoner i bena være fullstendig uten å vurdere den anatomiske og funksjonelle tilstanden til deres omfattende venøse system.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]