Aneurisme i høyre ventrikkel

En ekstremt sjelden patologi, et høyre ventrikkelaneurisme, er en begrenset fremspring av den tynnere og ikke-kontraktile høyre ventrikkelveggen som består av dødt eller arrvev. Det er oftere en komplikasjon av et massivt infarkt eller en konsekvens av medfødt hjertesykdom. [ 1 ]

Epidemiologi

Eksperter kaller iskemisk hjertesykdom, iskemi og høyre ventrikkels hjerteinfarkt. Begrenset høyre ventrikkels hjerteinfarkt er sjeldent, da det bare diagnostiseres hos 4 % av pasientene som dør av hjerteinfarkt. Mye vanligere er høyre ventrikkelinfarkt som oppstår på bakgrunn av transmuralt infarkt i venstre ventrikkel med nedre lokalisering og bakre del av interventrikulærseptum. Omtrent hver tredje pasient med nedre infarkt har høyre ventrikkelskade.

Ofte medfører et omfattende infarkt utvikling av et aneurisme i høyre ventrikkel. Problemet kan oppdages hos pasienter med kronisk hjertesvikt, så vel som hos personer som har overlevet etter infarktet (omtrent et år etter anfallet).

Høyre ventrikkel aneurisme utvikler seg oftere hos menn enn hos kvinner (omtrent 6 ganger). Patologien diagnostiseres både hos middelaldrende og eldre pasienter. Medfødte høyre ventrikkel aneurismer forekommer bare i noen få tilfeller. [ 2 ]

Fører til aneurismer i høyre ventrikkel

Årsaker til mulig utvikling av høyre ventrikkels aneurisme inkluderer volumoverbelastning, eksponering for overdreven motstand, trikuspidal- og pulmonal regurgitasjon, kardiomyopati, etc.

Ved noen medfødte hjertefeil er det en reduksjon av høyre ventrikkelhulrom, som skyldes underutvikling av innstrømnings- eller trabekulære kompartmenter, eller hypertrofiske prosesser i hjertemuskelen i det trabekulære ventrikulære kompartmentet.

Høyre ventrikkel aneurisme som en separat patologi er ekstremt sjelden. Problemet er oftere kombinert med andre lidelser, som alvorlig stenose eller atresi i lungearterien, Fallots tetrade, atresi i trikuspidalklaffen, og så videre.

Blant de mulige årsakene til en høyre ventrikkel aneurisme er:

• Økt blodtrykk;
• Hypertrofisk form for kardiomyopati;
• Amyloidose;
• Den siste fasen av aortastenose;
• Mitralstenose;
• Pulmonal atresi eller stenose;
• «Blå» hjertefeil ( Fallots tetrade ).

Alle disse patologiske tilstandene kan oppstå ved høyre ventrikkelaktivitet eller ved hypokinetisk reduksjon av dens funksjonelle evner og ved utvikling av hjertesvikt. [ 3 ]

Risikofaktorer

Normal kontraktil funksjon i hjertet er assosiert med maksimal effektiv utstøting mot en bakgrunn av minimalt energiforbruk. Denne mekanismen for hjertemuskelkontraktilitet kalles synergi. Aneurisme i høyre ventrikkel på grunn av erstatning av muskelvev med arrvev eller på grunn av nedsatt blodtilførsel fører til et brudd på denne synergien: akinesi (manglende deltakelse i sammentrekninger av en del av ventrikkelveggen) og dyskinesi (paradoksal pulsering) oppstår. Kvaliteten på den kontraktile funksjonen avhenger direkte av volumet og plasseringen av den patologiske bulen, samt av den bevarte funksjonaliteten til den friske delen av hjertemuskelen.

Hovedfaktoren i utviklingen av høyre ventrikkels aneurisme er et omfattende infarkt ledsaget av dannelsen av et tynt arr. Jo større lesjonsområdet er, desto større blir området med arrvev. Under påvirkning av trykk inne i ventrikkelen begynner arret å bule ut, og det dannes en aneurisme. Ytterligere faktorer kan være:

• Fysisk aktivitet i den akutte fasen av hjerteinfarkt, manglende overholdelse av streng sengeleie i perioden etter hjerteinfarktet;
• Høyt blodtrykk;
• Medfødte hjertefeil.

Aneurisme i høyre ventrikkel kan dannes både i den akutte fasen av infarktet og på et fjernt stadie, flere måneder, et år etter anfallet. Forekomst av utbuling i den akutte perioden forekommer i stadiet av myomalasi, og i den fjerntliggende perioden er det forbundet med svakhet i det fibrøse arret. [ 4 ]

Det er mulig å danne et høyre ventrikkelaneurisme etter hjertekirurgi. Mulige årsaker inkluderer:

• Perikardektomi;
• Fokalt myokardsjokk;
• Skade med påfølgende iskemi assosiert med utilstrekkelig myokardbeskyttelse av høyre ventrikkel under operasjon;
• Mekanisk traume på hjertevevet.

Patogenesen

Kronisk høyre ventrikkel aneurisme utvikler seg oftere enn den akutte formen for patologi. Vanligvis er utviklingen forårsaket av kronisk pulmonal hypertensjon.

Aneurisme er ledsaget av en forverring av kontraktiliteten, noe som er karakteristisk for hjertemuskelskade: dette er mulig ved hjerteinfarkt i høyre ventrikkel, kardiomyopati, samt etter hjertekirurgi.

Venstre ventrikkel aneurismer er mye vanligere, med økt trykk i den lille sirkulasjonssirkelen og vanlige interventrikulære mekanismer som kan forårsake et problem på høyre ventrikkelside.

Aneurisme i høyre ventrikkel kan utvikle seg mot bakgrunn av volumbelastning, trikuspidal eller pulmonal regurgitasjon, medfødt hjertesykdom. Kildene til trikuspidal regurgitasjon er:

• Trikuspidalklaffens patologier (revmatisme, medfødte utviklingsdefekter, karsinoider, myxomatøs degenerasjon, bindevevsdysplasi, etc.);
• Patologiske tilstander i høyre ventrikkel og den lille sirkulasjonssirkulasjonen.

Årsakene til lungeinsuffisiens er hovedsakelig:

• Økt trykk i lungearteriene;
• Kirurgiske inngrep for medfødt hjertesykdom (på lang sikt).

Makroskopi skiller mellom disse variantene av høyre ventrikkel aneurisme:

• Diffus - representert ved utbuling av et begrenset område med arrvev, med gradvis strømning til et område med normalt muskelvev.
• Mesenterisk - preget av tilstedeværelsen av en "hals" med gradvis ekspansjon og dannelsen av et mesenterisk hulrom av betydelig størrelse.
• En dissekerende aneurisme forårsakes av endokardruptur og kjennetegnes av at det dannes et hulrom i muskelen under epikardiet. Når en slik aneurisme brister, siver blod ut i perikardhulen begrenset av adhesjoner, noe som resulterer i dannelsen av en falsk aneurisme.

Hos noen pasienter diagnostiseres flere hjerteaneurismer, samt ytterligere ("datter") utbulinger fra aneurismeveggen.

Omtrent én av to pasienter har trombose i aneurismehulen, men de fleste tilfeller er små veggtromber. [ 5 ]

Symptomer aneurismer i høyre ventrikkel

Symptomatologien ved høyre ventrikkels aneurisme er uspesifikk og manifesterer seg ved en generell forstyrrelse av hjerteaktiviteten. Pasienten kan spesielt være oppmerksom på følgende symptomer:

• Hjertesmerter, brystsmerter;
• Ubehag i hjerteområdet etter stressende eller fysisk aktivitet;
• Pustevansker, takykardi;
• Svimmelhet, periodiske blackouts;
• Hevelse i ekstremitetene;
• Følelse av kortpustethet (spesielt ofte i form av nattlige anfall).

De første tegnene på skade på høyre ventrikkel kan være direkte relatert til en forstyrrelse i funksjonen til storsirkulasjonen. I utgangspunktet er sykdommen asymptomatisk, men mange pasienter utvikler den:

• Ascites;
• Leverforstørrelse;
• Cyanose i området rundt den nasolabiale trekant;
• Blek hud;
• Ubegrunnet dyspepsi i form av løs avføring, kvalme, oppblåsthet, osv.;
• Ustabilitet i blodtrykksavlesninger.

Ofte manifesterer høyre ventrikkel aneurisme seg mot bakgrunnen av den underliggende sykdommen, noe som innebærer en sammenvevd symptomsammenheng. I denne forbindelse er det bare mulig å stille en korrekt diagnose etter en grundig og omfattende diagnose, med involvering av medisinske spesialister fra ulike områder.

Aneurisme i høyre ventrikkels pulmonale arterielle stamme

En lungearterieaneurisme sies når pasienten har en smertefull-begrenset utvidelse av karstammen, som kommer ut av høyre ventrikkel. I de fleste tilfeller er patologien ikke ledsaget av uttalte symptomer, bare noen pasienter har intrathorakale smerter, heshet, nattlig og anstrengelsesdyspné, hemoptyse. Sykdommen diagnostiseres basert på indikatorer fra funksjonelle og radiologiske undersøkelser (røntgen av thorax, angiopulmonografi), datamaskin- og magnetisk resonansavbildning av lungekar.

Denne aneurismen er ganske sjelden: den finnes hovedsakelig hos pasienter over 50 år, og oftest ved et uhell, ettersom sykdommen i omtrent 80 % av tilfellene ikke er ledsaget av noen distinkte og spesifikke symptomer.

Den antatte årsaken til utviklingen av den patologiske prosessen er en medfødt defekt i en bestemt sone i veggen av den pulmonale arterien. Med økende trykk i den lille sirkulasjonen forverres denne defekten, og karveggen strekkes og tynnes ut. I aneurismehulen er det turbulens i blodstrømmen, hemodynamiske prosesser i det distale nettverket av kar forstyrres. Deretter øker trykket på det strukkede vevet, degenerative-dystrofiske prosessene øker, det er risiko for ruptur av aneurismeveggen. I mange tilfeller observeres avsetning og forkalkning av tromber inne i hulrommet.

Behandling av patologien er kirurgisk: utvidelsen fjernes, eller karsegmentet resekteres med ytterligere protese, eller aneurismeveggen forsterkes med en lavsanprotese. Avventende (observasjons)taktikk er kun passende i forhold til små asymptomatiske aneurismer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Over tid kan patologisk utvidelse med utbuling av høyre ventrikkelvegg utvikle seg. Det skadede vevet tynnes ut, mister elastisitet og tetthet. Aneurismen brister eller lagdeler seg, massiv blødning eller parenkymatøs blødning utvikles. Infarktpneumoni kan utvikle seg.

Hvis membranene i aneurismen brister, som kommuniserer med bronkiallumen, oppstår det intrapulmonal blødning. Hvis rupturen oppstår i perikardhulen, utvikles det hjertetamponade.

Når trombotiske elementer løsner og transporteres med blod fra aneurismehulen, øker risikoen for vaskulær trombose betydelig.

Spesialister peker på følgende varianter av bivirkninger av høyre ventrikkel aneurisme:

• Forstørrelse og endring i formen på høyre ventrikkel, med økt intramuskulær trykk i intakt myokard, økt oksygenbehov i hjertemuskelen og økende bilde av hjertesvikt;
• Blodstase i den lille sirkulasjonen;
• Koagulasjonsdannelse, tromboemboliske komplikasjoner;
• Alvorlige arytmier;
• Hjerteinfarkt (inkludert tilbakevendende), dødelig.

Diagnostikk aneurismer i høyre ventrikkel

I de fleste tilfeller, ved mistanke om en høyre ventrikkel aneurisme, involverer diagnostiske tiltak ikke bare en kardiolog, men også en karkirurg og en pulmonolog. Under den første undersøkelsen oppdages primær- og bakgrunnspatologi om mulig, auskultasjon og perkusjon utføres. For å stille en endelig diagnose foreskrives instrumentell diagnostikk:

• Kardiodiagnostiske tiltak: elektrokardiografi gjør det mulig å avsløre bildet av overbelastet høyre hjerte og tilstedeværelsen av en utbulende høyre ventrikkel. Ved ekkokardiografi (ultralyd av hjertet) observeres hemodynamiske forstyrrelser, klaffsvikt og utvidelse av arterier og vegger.
• Røntgen: viser tilstedeværelsen av en avrundet masse i høyre ventrikkel. Perifere vaskulære abnormaliteter er representert ved flere eller enkle komprimerte avrundede skygger. For å avklare de enkelte øyeblikkene i patologien utføres angiopulmonografi.
• Computertomografi og magnetisk resonansavbildning brukes til å avklare lokaliseringen av høyre ventrikkels aneurisme, dens størrelse og veggtykkelse. Tomografiske metoder anses som mer nøyaktige enn lignende radiologiske prosedyrer.

Tester kan bidra til å diagnostisere hjertesvikt:

• En generell blodprøve (jernmangelanemi kan oppdages);
• Generell urinanalyse (mulig påvisning av sylindruri, proteinuri, som indikerer nedsatt nyrefunksjon mot bakgrunn av kronisk hjertesvikt);
• Blodbiokjemisk undersøkelse: AST, ALT, bilirubin og totalprotein, laktatdehydrogenase med kreatinfosfokinase og MB-fraksjoner, myoglobin og elektrolytter, kolesterol og C-reaktivt protein, koagulogram og BNP - nivå av natriuretisk peptid i hjernen.

Differensiell diagnose

Høyre ventrikkel aneurisme bør differensieres med disse patologiene:

• Forstyrrelser i hjertets ventilsystem;
• Myokarditt, kardiomyopatier;
• Høyre ventrikkelhypertrofi;
• Arteriell stenose med høyre ventrikkelhypertrofi;
• Hypertrofi på grunn av amyloidose;
• Iskemisk hjertesykdom med kompenserende septal hypertrofi;
• Hjerte- og lungesvulster;
• Diafragmatisk brokk;
• Echinokokkcyste, cølomisk perikardcyste;
• Abdominomediastinalt lipom.

Behandling aneurismer i høyre ventrikkel

Konservative metoder kan ikke fjerne aneurisme i høyre ventrikkel, så når de første symptomene på hjertesvikt oppstår, reiser legen spørsmålet om kirurgisk inngrep. Så den viktigste behandlingsmetoden for patologi er kirurgisk fjerning av problemområdet med påfølgende suturering av veggdefekten. Noen pasienter forsterker i tillegg aneurismeveggen ved hjelp av polymerinnsatser.

Den preoperative perioden inkluderer medisinsk forberedelse: hvis indisert, antikoagulantia, hjerteglykosider, hypotensive legemidler, oksygenbehandling, oksygenbaroterapi. Strengt begrenset motorisk aktivitet, utelukk påvirkning av stress.

En kardiolog kan foreskrive følgende medisiner som en del av et anbefalt behandlingsregime:

• Magnicor - antitrombotisk legemiddel - tas i mengden 75-150 mg per dag, over lengre tid. I noen tilfeller er fordøyelsesforstyrrelser, magesmerter, blødning fra nese og tannkjøtt, og overfølsomhetsreaksjoner mulige under administrasjon av legemidlet.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), en blodplateaggregeringshemmer, tas 75 mg daglig, uavhengig av måltider. Legemidlet tas kun når det er foreskrevet av lege: den vanligste bivirkningen av behandlingen er blødning (neseblødning, blødning i mage-tarmkanalen, blødning etter injeksjon, samt hematomer).
• Verospiron (Spironolakton) – kaliumsparende vanndrivende middel – foreskrives i en dose på 100–200 mg per dag ved hjertesvikt, essensiell arteriell hypertensjon, ascites og ødem. Bruk av legemidlet kan forårsake en midlertidig økning i ureanitrogen i blodet. Spironolakton tas med spesiell forsiktighet hvis den underliggende patologien kan provosere frem utviklingen av hyperkalemi eller acidose.
• Rosuvastatin (Crestor) – et hypolipidemisk legemiddel – brukes til å redusere kolesterolnivået, 5–20 mg oralt én gang daglig. Bivirkninger i forbindelse med bruk av legemidlet er sjeldne og kan uttrykkes i hodepine eller svimmelhet, magesmerter og asteni.
• Diovan (Valsartan) er et antihypertensive legemiddel som brukes i en individuelt valgt dosering – avhengig av patologiens trekk, fra 20 til 160 mg to ganger daglig. Legemidlet er kontraindisert hos pasienter med alvorlig leversvikt, kolestase og biliær cirrhose. I høye doser kan Valsartan forårsake alvorlig hypotensjon, noe som bør tas i betraktning ved doseringsberegning.
• Thorasemid er et svært aktivt vanndrivende middel som brukes ved ødem forårsaket av hjertesvikt, samt ved arteriell hypertensjon. Doseringen bestemmes individuelt, fra 2,5 til 5–10 mg per dag. Legemidlet er ikke foreskrevet ved blodsykdommer (trombocytopeni, anemi), problemer med vannlating eller unormal vann-elektrolyttbalanse. Thorasemid kan ha ototoksisitet.
• Infusjon av Cordarone og hjerteglykosider, heparin (Clexane) under kontroll av aktivert partiell tromboplastintid (blodets indre koagulasjonsvei).

Kirurgisk behandling

Etter å ha funnet ut alle trekk ved høyre ventrikkels aneurisme hos en bestemt pasient i løpet av diagnoseprosessen, kan legen anbefale kirurgisk korreksjon av problemområdet. Eksisjon av bulgen utføres, arteriens diameter reduseres, eller reseksjon med ytterligere protese utføres. Neste trinn i operasjonen er vaskulær stenting. Hvis det er umulig å fjerne aneurismen, utføres palliativ intervensjon, hvis essens er å styrke den svekkede og strukket veggen med et lavsanimplantat.

Mer sjelden behandles relativt små og asymptomatiske høyre ventrikkelaneurismer med en avventende tilnærming. Pasienten registreres hos en kardiolog, som overvåker det dynamiske bildet av aneurismen. Hvis det oppstår en tendens til å øke bulgen, henvises pasienten til operasjon.

Obligatoriske indikasjoner for kirurgi er:

• Økende svikt i hjertefunksjonen;
• Patologiske forandringer i hjerteklaffene;
• Mangel på effekt fra konservativ behandling;
• Høy risiko for komplikasjoner.

Åpen hjerteoperasjon utføres under kunstig sirkulasjon ved median sternotomi. Denne metoden er praktisk for å eliminere hjertesykdommer og koble til det kunstige sirkulasjonssystemet. Lengden på bløtvevssnittet tilsvarer omtrent lengden på sternum (opptil 20 cm).

Det finnes også minimalt invasive inngrep der hjertet nås gjennom små snitt. Det store «pluss» med minimalt invasive teknikker er at fraværet av snitt i sternumområdet gir ekstra postoperativ stabilitet: helbredelse og rekonvalesens er raskere, og den kosmetiske effekten er bedre.

Etter operasjon for høyre ventrikkels aneurisme, foreskrives pasienten et individualisert rehabiliteringsforløp, som gir maksimal restitusjon etter operasjonen.

Forebygging

Grunnleggende forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av høyre ventrikkel aneurismer inkluderer tidlig kirurgisk korrigering av medfødte hjertefeil (misdannelser), eliminering av de mest sannsynlige underliggende årsakene til aneurismeutvikling. Forebygging av eventuelle lidelser i det kardiovaskulære systemet, inkludert høyre ventrikkel aneurismer, bør utføres i alle aldre, ikke før de første "klokkene" i form av høyt blodtrykk eller tegn på hjertesvikt.

• Daglig og tilstrekkelig fysisk aktivitet bør prioriteres. Dosert systematisk trening bidrar til å styrke karveggene, perikardiet og hjertemuskelen, sikre normal hjerterytme og spesielt ventriklene. I tillegg forbedrer fysisk trening organenes tilpasningsevne og øker insulinresistensen. Spesialister anbefaler å praktisere gymnastikk opptil 200 minutter i uken. Optimalt sett vil daglig trening være omtrent 25–30 minutter. Prioritert er sykling, svømming, jogging og gåing.
• Blodtrykksmåling er obligatorisk for alle voksne, uavhengig av alder. Hvis indikatorene overstiger 140/90, er det allerede en forstyrrelse av blodsirkulasjonen i de indre organene, noe som gradvis kan provosere frem utviklingen av hjertesvikt. Disse prosessene bidrar til rask forverring av hjertet og blant annet utviklingen av aneurismer.
• Vektkontroll er spesielt nødvendig for de som har en tendens til å gå opp i vekt. Fedme mangedobler risikoen for hjerte- og karsykdommer. Enhver grad av fedme forverrer aterosklerotiske intravaskulære forandringer og øker risikoen for trombose.
• Å legge ned dårlige vaner er en viktig del av en sunn livsstil og kardiovaskulær helse. Røyking og alkoholmisbruk øker risikoen for dødelig hjerteinfarkt med gjennomsnittlig 43 %. Giftig tjære i tobakk hemmer reparasjon av hjertemuskelen og begrenser oksygennivået i blodet betydelig.
• Kontroll av kolesterol i blodet er en nødvendighet for alle over 40 år. Det er nødvendig å utføre testen årlig. Det bør også huskes at faktorer som riktig ernæring med redusert inntak av søtsaker og animalsk fett, med tilstrekkelig tilstedeværelse i kostholdet av plantebasert mat, nøtter og bønner, bidrar til normalisering av kolesterolnivået.
• Blodsukkernivåer er en annen indikator som krever nøye oppmerksomhet. Prediabetes er ofte asymptomatiske: samtidig endrer forhøyet glukose blodsammensetningen og bidrar til ødeleggelse av blodårer og muskelceller. For å unngå problemer er det nødvendig å bli regelmessig undersøkt av en endokrinolog.
• Stress er en av de vanligste årsakene til hjerteinfarkt. For å forhindre utviklingen av sykdommen, bør alle lære å kontrollere sin psyko-emosjonelle tilstand, styrke nervesystemet gjennom positiv kommunikasjon og idrett. Om nødvendig bør du oppsøke lege som vil foreskrive passende beroligende midler.
• Sjømat og fiskeolje er utmerkede kilder til omega-3-fettsyrer, som er nødvendige for å støtte myokardens elastisitet, beskytte mot de negative effektene av frie radikaler og forhindre oksidative prosesser. Ernæringseksperter anbefaler å spise sjøfisk 2–3 ganger i uken, samt å ta fiskeoljepreparater med jevne mellomrom.

Kardiovaskulære patologier, inkludert høyre ventrikkels aneurisme - dette er farlige sykdommer som krever kompleks behandling. Bare med riktig ernæring, kontroll av blodsukker og kolesterol, og en aktiv livsstil kan hjertehelsen opprettholdes i mange tiår.

Prognose

Kjennetegnene og graden av aneurismeforstørrelse gjenspeiles ikke bare i patologiens kliniske symptomer, men også i taktikken for pasientbehandling. I mange tilfeller er det hovedsakelig legenes kunnskap og erfaring som gjør det mulig å differensiere og kvalitativt påvirke sykdommen. Aneurisme i høyre ventrikkel i den tidlige utviklingsfasen kan være ledsaget av kompenserende reaksjoner fra kroppen, men før eller siden oppstår det en svikt i tilpasningen.

Forutsatt rettidig kirurgisk inngrep kan prognosen kalles gunstig, og forekomsten av tilbakefall anses som ekstremt sjelden. Hvis nødvendig behandling ikke følges, øker risikoen for ruptur av karveggen betydelig, noe som er en absolutt trussel mot pasientens liv. Uten passende kirurgisk korreksjon ender høyre ventrikkelaneurisme ofte med døden på grunn av akutt høyre ventrikkelsvikt eller massiv indre blødning.