Angiomyolipom i venstre og høyre nyre

Blant godartede svulster skiller en spesifikk neoplasme seg ut, som angiomyolipom, som kan oppdages ved et uhell under visualisering av bukorganer. Selv om denne svulsten, når den når en viss størrelse, kan forårsake en rekke symptomer og komplikasjoner.

Den vanligste plasseringen av angiomyolipom er nyrene, [ 1 ] den andre er leveren; av og til dannes en slik svulst i milten, retroperitonealrommet, lungene, bløtvev, eggstokker og eggleder.

Epidemiologi

Renal angiomyolipom er den vanligste godartede svulsten i dette organet; den utvikler seg sporadisk hos 0,2–0,6 % av personer etter 40 år, og kvinner dominerer blant pasientene. [ 2 ]

I følge klinisk statistikk forekommer enkeltformasjoner i 80% av tilfellene.

Angiomyolipom er mindre vanlig hos barn enn hos voksne. Ifølge forskning har 75 % av barn med tuberøs sklerose i en alder av ti år renalt angiomyolipom, og i mer enn 50 % av tilfellene øker størrelsen. [ 3 ], [ 4 ]

Fører til angiomyolipomer

De eksakte årsakene til angiomyolipom er ukjente, og det kan forekomme sporadisk hos middelaldrende voksne. Men det finnes sterke bevis for den genetiske opprinnelsen til disse svulstene. Dermed er renal angiomyolipom oftest assosiert med en arvelig genetisk sykdom - tuberøs sklerose, som er forårsaket av en mutasjon i ett av to tumorsuppressorgener: TSC1 (på den lange armen til kromosom 9q34) eller TSC2 (på den korte armen til kromosom 16p13), og der - på grunn av overdreven celleproliferasjon - dannes godartede neoplasier av forskjellige lokalisasjoner, inkludert multiple renale angiomyolipomer.

Renal parenkymal angiomyolipom med cystiske forandringer oppdages hos nesten en tredjedel av pasienter med en så progressiv systemisk sykdom som pulmonal lymfangioleiomyomatose (LAM), samt i en ganske vanlig kombinasjon med tuberøs sklerose. [ 5 ]

Hos barn er det en sammenheng mellom forekomsten av flere angiomyolipomer og tilstedeværelsen av medfødt encefalotrigeminal angiomatose (Sturge-Weber syndrom), forårsaket av tilfeldige mutasjoner av GNAQ-genet (som koder for guaninnukleotidbindende protein G), eller med nevrofibromatose type I, som er et resultat av en mutasjon av nevrofibromin 1 (NF-1) proteingenet.

Risikofaktorer

Eksperter mener at den mest alvorlige risikofaktoren for utvikling av denne svulsten er tuberøs sklerose: bilaterale angiomyolipomer – angiomyolipomer i venstre nyre og samtidig angiomyolipomer i høyre nyre – oppdages hos 50–80 % av pasientene.

Blant de generelle faktorene som øker risikoen for å utvikle disse svulstene er genetiske mutasjoner som er arvelige eller oppstår spontant under intrauterin utvikling, samt tilstedeværelsen av visse systemiske syndromer.

Patogenesen

Angiomyolipomer er definert som mesenkymale svulster, det vil si at de er neoplasmer av mesenkymale stamceller - voksne pluro- eller multipotente stamceller fra fett-, muskel- og karvev.

Det antas at patogenesen for tumordannelse skyldes den økte evnen til disse cellene til å proliferere, fornye seg selv ved å dele seg og differensiere seg til celler i forskjellige vev (inkludert fettvev, muskelvev og bindevev). Og det morfologiske trekket ved klassisk angiomyolipom er tilstedeværelsen i sammensetningen av fettvevsceller (adipocytter), glatte muskelceller og blodkar (med fortykkede vegger og unormale lumen).

I tillegg regnes denne svulsten som en perivaskulær epiteloid celleneoplasme, som, som mange forskere hevder, stammer fra epiteloide celler (epiteloide histiocytter) som ligger inntil veggene i blodårene. Siden disse cellene er derivater av aktiverte makrofager, ligner de på epitelceller, men har et modifisert cytoskjelett, tettere cellemembraner og økt evne til å aggregere og feste seg. [ 6 ]

Symptomer angiomyolipomer

Hvis svulsten er større enn 30–40 mm i diameter, er hovedsymptomene – i tilfeller der svulsten er lokalisert i nyrene – plutselige smerter (i magen, siden eller ryggen); kvalme og oppkast; feber, hypotensjon/hypertensjon, anemi. Noen ganger kan større angiomyolipomer blø spontant, noe som fører til hematuri.

Men de klare første tegnene manifesterer seg alltid som magesmerter av varierende intensitet.

En ekstremt sjelden svulst, angiomyolipom i leveren, er asymptomatisk hos de fleste pasienter og oppdages tilfeldig. Den kan vise seg som mindre smerter i høyre hypokondrium og ubehag i magen. Imidlertid er intratumoral blødning med blødning i bukhulen også mulig. [ 7 ]

Angiomyolipom i binyrene er også en svært sjelden svulst (med en prevalens på 0,5–5 %). Som regel manifesterer den seg ikke på noen måte, men når den er stor, forårsaker den magesmerter. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipom i milten kan være isolert, men er oftere assosiert med renal angiomyolipom og tuberøs sklerose; formasjonen vokser sakte og asymptomatisk. Ved angiomyolipom i mediastinum mot bakgrunn av tuberøs sklerose utvikles dyspné, brystsmerter, kvalme og oppkast, og pleuraeffusjoner observeres.

Angiomyolipom i bløtvev oppfører seg annerledes; det kan for eksempel dannes i den fremre bukveggen (i form av en tett node), i huden på enhver lokalisering, i dypt muskelvev.

Angiomyolipom og graviditet. Hvis en gravid kvinne har et renalt angiomyolipom som ikke oppdages i tide, kan det hemoragiske rupturen, som forårsaker blødning, ha fatale konsekvenser for både mor og foster. [ 10 ], [ 11 ]

Skjemaer

I mangel av en enhetlig klassifisering skilles typene eller typene angiomyolipomer ikke så mye etter lokalisering som etter deres histologi og visualiserte egenskaper.

Renale angiomyolipomer deles inn i sporadiske (isolerte) og arvelige (assosiert med tuberøs sklerose). Basert på histologiske trekk deles isolerte angiomyolipomer inn i trefasede (typiske) og enfasede (atypiske).

I tillegg er trefasetypen delt inn i svulster med høyt innhold av fettvev og følgelig med lavt innhold ved hjelp av datamaskin- og magnetisk resonansavbildningsmetoder; spesialister tar også hensyn til hvordan fettcellene er fordelt i svulstmassen.

Tumorer med lavt innhold av adipocytter og en overvekt av glatte muskelceller kalles epiteloide eller atypiske, og klassifiserer dem som potensielt ondartede neoplasmer.

Komplikasjoner og konsekvenser

De viktigste konsekvensene og komplikasjonene av angiomyolipom inkluderer:

• spontan retroperitoneal blødning som kan føre til sjokk;
• utvidelse av svulstens blodkar (aneurisme);
• ødeleggelse av nyreparenkymet, noe som fører til redusert nyrefunksjon og nyresvikt i sluttstadiet (med risiko for behov for dialyse eller nefrektomi).

Epiteloid angiomyolipom kan – i sjeldne tilfeller – omdannes til en ondartet svulst med metastaser til lymfeknutene. [ 12 ]

Diagnostikk angiomyolipomer

Visualisering, det vil si instrumentell diagnostikk, spiller en nøkkelrolle i påvisningen av renale angiomyolipomer. [ 13 ]

Og analyse (mikroskopisk undersøkelse) av en tumorvevsprøve tatt ved perkutan nyrebiopsi [ 14 ] er nødvendig for å skille mellom en godartet mesenkymal tumor med et lite innhold av adipocytter og nyrecellekarsinom. Ved epiteloid angiomyolipom kan immunhistokjemisk analyse av en tumorvevsprøve i tillegg være nødvendig. [ 15 ]

Klassisk angiomyolipom med tilstrekkelig mengde fettvev viser en hyperekkoisk masse på ultralyd, og formasjoner mindre enn 30 mm kan gi akustisk skyggelegging. Ekogenisiteten er lavere jo færre fettceller det er i neoplasmen, så eksperter bemerker utilstrekkelig diagnostisk pålitelighet ved ultralyd (spesielt for små svulster).

Tettheten av adipocytter i nyresvulsten er tydelig demonstrert av angiomyolipom på CT – i form av mørke (hypodense) foci. [ 16 ]

Hvis svulsten inneholder for få fettceller, undersøkes angiomyolipom med MR, som muliggjør visualisering av fettområder i massen og deres plassering ved å sammenligne T1-vektede bilder med og uten frekvensselektiv fettsuppresjon.[ 17 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk er ekstremt viktig. Hvis svulsten har et lavt antall adipocytter, dvs. den er nærmere en epiteloidformasjon, bør angiomyolipom eller nyrekreft (nyrecellekarsinom, sarkom, etc.) differensieres.

Det differensieres også med retroperitoneal liposarkom med nyreaffeksjon, onkocytom, Williams-tumor og binyremyelolipom.

Behandling angiomyolipomer

For hver pasient utføres behandlingen av angiomyolipom med tanke på svulstens størrelse og kliniske bilde. Målet er å beskytte nyreparenkymet samtidig som dets funksjoner opprettholdes. [ 18 ]

Metodene varierer fra aktiv overvåking (fra det øyeblikket svulsten oppdages) til medikamentell behandling og kirurgi. Overvåking av små renale angiomyolipomer (mindre enn 40 mm i størrelse) inkluderer årlig ultralyd av nyrene, og hvis svulsten vokser (vanligvis med 5 % per år) – CT av nyrene.

Kriteriene for å være kvalifisert for behandling, ifølge anbefalingene fra European Association of Urology (EAU), er store svulster og tilstedeværelse av symptomer.

Selv om farmakologisk behandling for angiomyolipomer fortsatt er under utforskning, er de viktigste legemidlene som brukes mot renale angiomyolipomer assosiert med tuberøs sklerose og/eller lymfangioleiomyomatose mTOR-hemmere av proteinet rapamycin (mTOR), som stopper celleproliferasjon: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Bruken av disse legemidlene er langvarig, så man bør huske på den høye risikoen for bivirkninger, inkludert en reduksjon i antall leukocytter og blodplater og en økning i kolesterolnivået i blodet, arteriell hypertensjon, magesmerter og tarmlidelser, en økning i hyppigheten av infeksjoner (bakterielle, virale, soppinfeksjoner). [ 19 ]

For store neoplasmer i nyrene utføres kirurgisk behandling:

• selektiv vaskulær embolisering; [ 20 ]
• radiofrekvens- eller kryoablasjon av svulsten; [ 21 ]
• delvis eller total nefrektomi.

For pasienter med nedsatt nyrefunksjon anbefales i tillegg terapeutisk ernæring – diett nr. 7.

Forebygging

Forebyggende tiltak inkluderer tidlig oppdagelse av angiomyolipomer, og arteriell embolisering brukes som forebyggende behandling for symptomatiske eller store svulster (på grunn av blødningsrisiko).

Prognose

Hvis angiomyolipomer ikke forstørres raskt og ikke har utvidede blodårer, er prognosen gunstig. Ellers utvikles alvorlig nyresvikt, som krever fjerning av nyren eller konstant dialyse.