Antifosfolipidsyndrom og nyreskade - Symptomer

Symptomene på antifosfolipidsyndrom er ganske varierte. Polymorfismen av symptomene bestemmes av lokaliseringen av tromber i vener, arterier eller små intraorgankar. Som regel oppstår tromboser enten i venøs eller arteriell seng. Kombinasjonen av trombotisk okklusjon av perifere kar og kar i mikrosirkulasjonssengen danner et klinisk bilde av multiorganiskemi, noe som fører til multiorgansvikt hos noen pasienter.

Spektrum av arterielle og venøse tromboser og de resulterende kliniske manifestasjonene av antifosfolipidsyndrom

Lokalisering	Symptomer
Hjernekar	Gjentatt akutt cerebrovaskulær hendelse, transitorisk iskemisk anfall, krampesyndrom, chorea, migrene, demens, Guillain-Barré syndrom, venøs sinustrombose
Øyets kar	Trombose i netthinnens arterier og vener, atrofi av synsnerven, blindhet
Ryggmargsarterier	Tverrgående myelitt
Koronar- og intramyokardkar, hjerteklaffer	Hjerteinfarkt, trombotisk mikroangiopati i intramyokardkar med utvikling av myokardisk iskemi, hjertesvikt, arytmier; shunttrombose etter koronar bypassoperasjon; Libman-Sachs endokarditt; klaffedefekter (oftest mitralklaffinsuffisiens)
Lungenes kar	Tilbakevendende lungeemboli (små grener); pulmonal hypertensjon; hemorragisk alveolitt
Leverens kar	Iskemiske leverinfarkter; Budd-Chiari syndrom
Nyrenes kar	Nyrevenetrombose, nyrearterietrombose, nyreinfarkt, trombotisk mikroangiopati
Binyrekar	Akutt binyrebarksvikt, Addisons sykdom
Hudens kar	Livedo reticularis, magesår, palpabel purpura, neglesenginfarkt, digital koldbrann
Aorta og perifere arterier	Aortabuesyndrom; claudicatio intermittens, koldbrann, aseptisk nekrose av lårbenshodene
Perifere vener	Trombose, tromboflebitt, postflebittisk syndrom
Placentale kar	Fostertapsyndrom (gjentatte spontanaborter, fosterdød før fødsel, for tidlig fødsel, høy forekomst av preeklampsi) på grunn av trombose og infarkt i morkaken

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nyreskade

Nyrene er et av hovedmålorganene ved både primært og sekundært antifosfolipidsyndrom. Trombose kan lokaliseres i hvilken som helst del av nyrens karsystem: fra stammen av nyrearteriene og deres grener til nyrene, inkludert små intrarenale arterier, arterioler og glomerulære kapillærer. Avhengig av skadenivået, omfanget og utviklingshastigheten til den trombookklusive prosessen, kan det kliniske bildet variere fra akutt nyresvikt med alvorlig, noen ganger ondartet, arteriell hypertensjon eller uten den til minimalt urinsyndrom, mild eller moderat arteriell hypertensjon og sakte progressiv nyredysfunksjon.

Varianter av nyreskade ved antifosfolipidsyndrom

Lokalisering av trombose	Symptomer
Nyrevene Nyrearteriestamme (okklusjon eller stenose) Grener av nyrearterien Intrarenale arterier, arterioler, glomerulære kapillærer	Akutt nyresvikt, hematuri Renovaskulær hypertensjon, akutt nyresvikt Nyreinfarkt, renovaskulær hypertensjon Trombotisk mikroangiopati

Nyretrombose i venen

Nyrevenetrombose er en uvanlig manifestasjon av antifosfolipidsyndrom. Både isolert utvikling av nyrevenetrombose in situ og spredning av den trombotiske prosessen fra vena cava inferior er mulig. I sistnevnte tilfelle observeres bilaterale lesjoner oftere. Det kliniske bildet av nyrevenetrombose avhenger av varigheten og alvorlighetsgraden av venøs okklusjon, samt av den ensidige eller bilaterale lokaliseringen av prosessen. Plutselig fullstendig okklusjon av en nyrevene er ganske ofte asymptomatisk. Klinisk manifesteres manifest nyrevenetrombose av smerter av varierende intensitet i korsryggen og den laterale delen av magen, som er assosiert med overstrekking av nyrekapselen, makrohematuri, forekomst av proteinuri og i noen tilfeller en plutselig uforklarlig forverring av nyrefunksjonen. Det sistnevnte symptomet er mer karakteristisk for en bilateral trombotisk prosess. Frem til nå har diagnosen nyrevenetrombose forårsaket visse vanskeligheter, gitt dens hyppige asymptomatiske forløp.

Nyrearterietrombose eller stenose

Nyrearterieskade ved antifosfolipidsyndrom er representert ved fullstendig okklusjon som følge av trombedannelse in situ eller tromboembolisme av fragmenter av trombotiske avleiringer fra de berørte klaffene, samt stenose på grunn av organiseringen av tromber med eller uten rekanalisering og utvikling av fibrøse forandringer i karveggen. Det viktigste kliniske symptomet på vaso-okklusiv nyrearterieskade er renovaskulær arteriell hypertensjon, hvis alvorlighetsgrad avhenger av okklusjonshastigheten, alvorlighetsgraden (fullstendig, ufullstendig) og lokalisering (ensidig, tosidig). Disse samme faktorene bestemmer muligheten for å utvikle akutt nyresvikt, i noen tilfeller kombinert med renovaskulær arteriell hypertensjon. Alvorlig oligurisk akutt nyresvikt er spesielt karakteristisk for tosidig nyrearterietrombose. I sistnevnte tilfelle, med fullstendig okklusjon av karlumen, kan det utvikles tosidig kortikal nekrose med irreversibel nedsatt nyrefunksjon. Ved kronisk vaso-okklusiv prosess og ufullstendig okklusjon observeres renovaskulær arteriell hypertensjon med varierende grad av kronisk nyresvikt. For tiden har nyrearterieskade assosiert med antifosfolipidsyndrom blitt ansett som en annen årsak til renovaskulær arteriell hypertensjon sammen med aterosklerose, vaskulitt og fibromuskulær dysplasi. Hos unge pasienter med alvorlig arteriell hypertensjon bør antifosfolipidsyndrom med nyrearterieskade inkluderes i diagnostikksøket.

Små intrarenale karsykdommer (APS-assosiert nefropati)

Til tross for viktigheten av trombose i nyrearterier og -vener, er utviklingen av disse observert hos pasienter med antifosfolipidsyndrom sjeldnere enn skade på små intrarenale kar, som er basert på trombotisk mikroangiopati (se «Trombotisk mikroangiopati»).

De kliniske og morfologiske manifestasjonene og patogenesetrekkene ved trombotisk mikroangiopati i sammenheng med antifosfolipidsyndrom ligner på de ved andre mikroangiopatiske syndromer, primært ved HUS og TTP. Trombotisk mikroangiopati av intrarenale kar ved systemisk lupus erythematosus ble beskrevet av P. Klemperer et al. i 1941, lenge før konseptet antifosfolipidsyndrom ble dannet, og siden tidlig på 1980-tallet har trombose av glomerulære kapillærer og intrarenale arterioler ved lupusnefritt vært assosiert med sirkulerende lupusantikoagulant eller en økt titer av aCL. Renal trombotisk mikroangiopati hos pasienter med primært antifosfolipidsyndrom ble først beskrevet av P. Kincaid-Smith et al. i 1988. Forfatterne observerte dynamikken i morfologiske endringer i nyrene hos kvinner uten tegn til systemisk lupus erythematosus, men med sirkulerende lupusantikoagulant, graviditetsindusert nyresvikt og tilbakevendende spontanabort, og antydet eksistensen av en ny form for trombotisk mikrovaskulær lesjon assosiert med tilstedeværelsen av lupusantikoagulant. Ti år senere, i 1999, D. Nochy et al. publiserte den første kliniske og morfologiske studien av nyrepatologi hos 16 pasienter med primært antifosfolipidsyndrom, der de analyserte de morfologiske trekkene ved den særegne vaskulære lesjonen i nyrene som er karakteristisk for antifosfolipidsyndrom, og foreslo for navnet begrepet "nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom". Den sanne forekomsten av nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom er ikke nøyaktig fastslått, men foreløpige data tyder på at den er 25 % ved primært antifosfolipidsyndrom og 32 % ved sekundært antifosfolipidsyndrom hos pasienter med systemisk lupus erythematosus. I de fleste tilfeller av sekundært antifosfolipidsyndrom er nefropati assosiert med dette syndromet kombinert med lupusnefritt, men det kan også utvikle seg som en uavhengig form for nyreskade ved systemisk lupus erythematosus.

Symptomer på nyreskade ved antifosfolipidsyndrom

Symptomer på nyreskade assosiert med antifosfolipidsyndrom er svakt uttrykt og trekker seg ofte tilbake i bakgrunnen sammenlignet med alvorlige vaso-okklusive lesjoner i andre organer (CNS, hjerte, lunger), som observeres hos pasienter med primært antifosfolipidsyndrom, noe som fører til for tidlig diagnose av nefropati. På den annen side, ved systemisk lupus erythematosus, kan symptomer på nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom maskeres av mer levende tegn på lupusnefritt, som lenge har vært ansett som den eneste dominerende formen for nyrepatologi. I denne forbindelse tas nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom ofte ikke i betraktning når man velger terapeutiske taktikker og vurderer prognosen for både primært og sekundært antifosfolipidsyndrom.

• Det vanligste symptomet på nyreskade ved APS er hypertensjon, observert hos 70–90 % av pasienter med primært antifosfolipidsyndrom. De fleste av dem har moderat hypertensjon, i noen tilfeller forbigående, men ondartet hypertensjon med skade på hjerne og øyne, og irreversibel akutt nyresvikt kan også utvikle seg. Dette hendelsesforløpet er hovedsakelig beskrevet ved katastrofalt antifosfolipidsyndrom. Den viktigste patogenetiske mekanismen for hypertensjon ved nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom anses å være aktivering av RAAS som respons på nyreiskemi, og i senere stadier også på redusert nyrefunksjon. Bevis på den dominerende rollen til nyreiskemi i patogenesen av hypertensjon er påvisning av hyperplasi av reninholdige celler i det juxtaglomerulære apparatet i en halvåpen nyrebiopsi eller ved obduksjon. Hos noen pasienter kan arteriell hypertensjon være det eneste symptomet på nyreskade, men i de fleste tilfeller finnes det i kombinasjon med tegn på nyredysfunksjon.
• Et karakteristisk trekk ved nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom er en tidlig isolert reduksjon i SCF, som noen ganger går forut for svekkelse av nyrenes nitrogenutskillende funksjon over lengre tid. Nyresvikt er vanligvis moderat og har et sakte progressivt forløp. Progresjon av kronisk nyresvikt er ofte assosiert med arteriell hypertensjon. Irreversibel akutt nyresvikt som utvikler seg hos pasienter med katastrofalt antifosfolipidsyndrom er kun beskrevet i kombinasjon med malign arteriell hypertensjon.
• Urinsyndrom er representert hos de fleste pasienter ved moderat isolert proteinuri. Utvikling av nefrotisk syndrom er mulig og utelukker ikke diagnosen nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom. Som regel observeres økende proteinuri ved alvorlig, dårlig korrigert arteriell hypertensjon. Hematuri er ikke et hyppig tegn på nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom: det utvikler seg hos mindre enn 50 % av pasientene i kombinasjon med proteinuri. Isolert mikrohematuri eller makrohematuri er ikke beskrevet.

Akutt og kronisk nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom er mulig ved primært antifosfolipidsyndrom.

• I akutte tilfeller observeres utviklingen av akutt nefritisk syndrom, karakterisert ved uttalt mikrohematuri og proteinuri i kombinasjon med arteriell hypertensjon og en økning i konsentrasjonen av kreatinin i blodet.
• Det kroniske forløpet kjennetegnes hos de fleste pasienter av det såkalte vaskulære nefropatisyndromet, som er en kombinasjon av arteriell hypertensjon og moderat nyredysfunksjon, hovedsakelig filtrasjonsproblemer, med minimalt urinsyndrom. Et lite antall pasienter med kronisk APS-nefropati har nefrotisk syndrom.

Hos pasienter med sekundært antifosfolipidsyndrom ved systemisk lupus erythematosus kan det også utvikles nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom, som i de fleste tilfeller kombineres med lupusnefritt. Det er imidlertid ikke observert noen korrelasjon mellom tilstedeværelsen av nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom og den morfologiske typen lupusnefritt. Pasienter med en kombinasjon av lupusnefritt og nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom har oftere alvorlig arteriell hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon enn pasienter med isolert lupusnefritt, og interstitiell fibrose oppdages oftere under morfologisk undersøkelse. Hos en liten andel av pasienter med systemisk lupus erythematosus kan nefropati assosiert med antifosfolipidsyndrom være den eneste formen for nyreskade, som utvikler seg i fravær av tegn på lupusnefritt. I dette tilfellet simulerer de kliniske symptomene i form av økende nyresvikt, alvorlig arteriell hypertensjon, proteinuri og hematuri praktisk talt bildet av raskt progredierende lupusnefritt.