Årsaker og patogenese av prostataadenom

Det er umulig å forstå patogenesen til prostataadenom (prostatakjertel) uten å ta hensyn til moderne data om dens anatomi og morfologi. Den moderne teorien om utvikling av prostataadenom (prostatakjertel) er basert på det zonale konseptet med prostatastrukturen, der det skilles mellom flere områder i prostata, som avviker i de histologiske og funksjonelle egenskapene til de cellulære elementene som utgjør dem. Dette er de perifere, sentrale og overgangssonene (forbigående), samt området med det fremre fibromuskulære stroma og det preprostatiske segmentet.

I området rundt sædlederen åpner utløpsåpningene til sædlederen. Veggen i den proksimale delen av urinrøret består av langsgående glatte muskelfibre. Den preprostatiske (genitale) lukkemuskelen, dannet av et tykt lag med glatte muskelfibre, omgir den proksimale delen av urinrøret fra blærehalsen til toppen av sædlederen og forhindrer retrograd ejakulasjon.

Histologiske studier har vist at veksten av prostataadenom (prostatakjertel) begynner i prostatas sentrale og overgangssoner. Prostatas overgangssone består av to separate kjertler som ligger rett bak blærens indre lukkemuskel. Ekskretionskanalene i denne sonen er plassert på urinrørets laterale vegg nær sædknollen. Den proksimale overgangssonen inneholder kjertlene i den periuretrale sonen, de grenser til blærens indre lukkemuskel og er plassert parallelt med urinrørets akse. Adenomatøse noder kan utvikle seg både i overgangssonen og i den parauretrale sonen. I tillegg til nodulær hyperplasi har overgangssonen en tendens til å vokse med alderen.

Prostatakapselen spiller en viktig rolle i utviklingen av symptomer på prostataadenom (prostatakjertel). Hos hunder er derfor prostatakapselen dårlig utviklet, og selv med uttalt hyperplasi utvikles sykdomssymptomer sjelden. Kapselen overfører trykket fra det forstørrede prostatavevet til urinrøret, noe som forårsaker en økning i urinrørsmotstanden.

Prostataadenom (prostatakjertel): patofysiologi

Den prostatiske delen av urinrøret er forlenget og deformert til 4–6 cm eller mer, hovedsakelig på grunn av området av den bakre veggen som ligger over sædknollen. Blærehalsen er hevet og deformert, og lumen blir spaltelignende. Som et resultat øker urinrørets naturlige krumning, og med ujevn utvikling av sidelappene blir urinrøret også buet i tverrretningen, noe som kan føre til at den får et sikksakkformet utseende. Gap i lumen i blærehalsen som følge av svikt i uretral-sfinktermekanismen under detrusorkompensasjon manifesteres klinisk ved urininkontinens.

Urinblæren gjennomgår også dyptgripende forandringer. Dens reaksjon på utviklingen av obstruksjon går gjennom tre stadier: irritabilitet, kompensasjon og dekompensasjon. I det første stadiet av infravesikal obstruksjon reagerer urinblæren med å øke detrusorkontraksjonene, noe som muliggjør midlertidig opprettholdelse av funksjonell balanse og fullstendig tømming av urin. Videre utvikling av obstruksjon fører til kompensatorisk hypertrofi av urinblærens vegg, som kan nå 2-3 cm i tykkelse. I dette tilfellet kan den få et trabekulært utseende på grunn av fortykkede og utbulende muskelbunter.

Den innledende fasen av trabekulær utvikling er morfologisk karakterisert av hypertrofi av glatte muskelceller. Progresjon av prosessen fører til separasjon av hypertroferte muskelelementer og fylling av mellomrommene mellom dem med bindevev. Fordypninger kalt falske divertikler dannes mellom trabeklene, hvis vegger gradvis blir tynnere på grunn av økt intravesikalt trykk. Slike divertikler er ofte flere, noen ganger når de betydelige størrelser.

Detrusorens elastiske egenskaper bestemmes av tilstedeværelsen av kollagen, som i glatt muskelvev utgjør 52 % av den totale mengden protein. Etter hvert som kompensasjonsevnen er uttømt og atrofien øker, blir blærens vegger tynnere. Detrusoren mister evnen til å trekke seg sammen og strekkes, noe som resulterer i at blærens kapasitet øker betydelig og når 1 liter eller mer. Samtidige inflammatoriske og trofiske forandringer fører til uttalt sklerose av blæreveggens muskellag og en reduksjon i kollageninnholdet. Innholdet av bindevev blir likt med eller overstiger innholdet av muskelelementer.

Graden av gjenoppretting av den normale strukturen i blæreveggen avhenger av varigheten av obstruksjonen av urinutstrømningen. Som et resultat av langvarig obstruksjon utvikles irreversible morfologiske forandringer, som fører til uttalte funksjonsforstyrrelser i blæren og ikke kan elimineres selv med kirurgisk behandling. Alvorlig infravesikal obstruksjon fører til økt trykk i blæren, nedsatt urinutstrømning fra nyrene og utvikling av vesikoureteral og renal refluks, samt pyelonefritt. Ureterne utvides, forlenges, blir kronglete, ureterohydronefrose og kronisk nyresvikt utvikles. Patogenesen av forandringer i nyrer og øvre urinveier hos pasienter med prostataadenom er kompleks og avhenger av mange faktorer: aldersrelaterte forandringer, samtidige sykdommer som påvirker deres funksjonsevne, utvikling av obstruktiv uropati.

I det første stadiet av obstruktiv uropati forhindrer bevaring av det forniske apparatet i belgbekkene og integriteten til epitelet i papillenes samlende tubuli forekomsten av nyrebekkenrefluks og penetrering av infeksjon i nyreparenkymet i en stigende retning. Etter hvert som ureterohydronefrose utvikler seg, oppstår strukturell deformasjon av belghvelvene, noe som skaper gunstige forhold for forekomsten av nyrebekken-tubulær, og deretter nyrebekken-venøs og nyrebekken-lymfatisk refluks.

Som et resultat av økt intrapelvisk trykk og nyrebekken-renal refluks, svekkes nyrehemodynamikken betydelig, etterfulgt av utvikling av strukturelle endringer i de intraorganale arteriene i form av utslettelse og diffus stenose. Hemodynamiske forstyrrelser fører til alvorlige metabolske endringer og alvorlig iskemi i nyrevevet. Obstruktiv uropati resulterer i en progressiv forverring av alle indikatorer på nyrenes funksjonelle tilstand. Et karakteristisk trekk ved denne prosessen er en tidlig svekkelse av nyrenes konsentrasjonsevne, som primært manifesterer seg ved en kraftig reduksjon i reabsorpsjon av Na-ioner og en økning i utskillelsen av dem med urin. Nedsatt nyrefunksjon i stadium I prostataadenom observeres hos 18 % av pasientene. I stadium II kompliserer kronisk nyresvikt sykdomsforløpet hos 74 %, hvorav 11 % har et terminalt stadium. Kronisk nyresvikt oppdages hos alle pasienter med stadium III prostataadenom, med intermitterende stadium observert hos 63 % og terminal stadium hos 25 % av de undersøkte.

Urinveisinfeksjon er av fundamental betydning i patogenesen av nyresykdommer ved prostataadenom og kompliserer sykdomsforløpet betydelig. Pyelonefritt og nyresvikt står for opptil 40 % av dødsårsakene hos pasienter med prostataadenom. Kronisk pyelonefritt hos pasienter med prostataadenom observeres i 50–90 % av tilfellene.

Betennelse av bakteriell opprinnelse forekommer hovedsakelig i det interstitielle peritubulære vevet. I patogenesen av sekundær pyelonefritt ved prostataadenom spilles hovedrollen av urostase, utvikling av vesikoureteral og nyrebekken-refluks. Infeksjonen kommer inn i nyren oppover fra blæren. Urinveisinfeksjon følger de fleste tilfeller av prostataadenom. Kronisk blærekatarr ble observert hos 57–61 % av polikliniske pasienter og 85–92 % av innlagte pasienter. I denne forbindelse kan patogenesen av kronisk pyelonefritt hos pasienter med prostataadenom representeres som følger: infravesikal obstruksjon → blæredysfunksjon → blærekatarr → insuffisiens av vesikoureterale overganger → vesikoureteral refluks → kronisk pyelonefritt.

Tilstedeværelsen av samtidig inflammatoriske prosesser i prostata spiller en stor rolle i dannelsen av det kliniske bildet ved prostataadenom. Hyppigheten av kronisk prostatitt ved prostataadenom i henhold til laboratorie-, kirurgiske og obduksjonsdata er henholdsvis 73, 55,5 og 70 %. Venøs stase, kompresjon av acini-ekskresjonskanalene av hyperplastisk vev i kjertelen og dens ødem er forutsetninger for utvikling av kronisk betennelse. Morfologisk undersøkelse av det kirurgiske materialet viste at i de fleste tilfeller var den inflammatoriske prosessen lokalisert i periferien av kjertelen. Samtidig kronisk prostatitt kan klinisk manifestere seg som dysuri, noe som krever differensialdiagnose med vannlatingsforstyrrelser forårsaket av selve prostataadenomet. Dens tilstedeværelse fører også til en økning i antall tidlige og sene postoperative komplikasjoner, i forbindelse med hvilke tiltak er nødvendige for å identifisere og desinfisere kronisk prostatitt i stadiet av konservativ behandling eller forberedelse til kirurgi.

Blærestein i adenom dannes sekundært på grunn av forstyrrelser i blæretømmingen. De oppdages hos 11,7–12,8 % av pasientene. De har vanligvis en regelmessig rund form, kan være enkle eller flere, og etter kjemisk sammensetning er de urater eller fosfater. Nyrestein følger prostataadenom i 3,6–6,0 % av tilfellene.

En vanlig komplikasjon av prostataadenom er fullstendig akutt urinretensjon, som kan utvikle seg på ethvert stadium av sykdommen. I noen tilfeller er dette kulminasjonen av den obstruktive prosessen i kombinasjon med dekompensasjon av detrusorens kontraktile evne, mens i andre tilfeller utvikler den seg plutselig mot bakgrunn av moderate symptomer på vannlatingsforstyrrelser. Ofte er dette den første kliniske manifestasjonen av prostataadenom. I følge litteraturen observeres denne komplikasjonen hos 10–50 % av pasientene, oftest forekommer den i stadium II av sykdommen. Provoserende faktorer for utviklingen av denne komplikasjonen kan være et brudd på kostholdet (inntak av alkohol, krydder), hypotermi, forstoppelse, for tidlig tømming av blæren, stress, bruk av visse medisiner (antikolinerge legemidler, beroligende midler, antidepressiva, diuretika).

Hovedfaktorene i utviklingen av akutt urinretensjon er veksten av hyperplastisk vev, funksjonelle endringer i tonen i nakken og blærens muskler, og nedsatt mikrosirkulasjon i bekkenorganene med utvikling av prostataødem.

I den innledende fasen av akutt urinretensjon fører økt kontraktil aktivitet i detrusoren til en økning i intravesikalt trykk. I påfølgende stadier, på grunn av strekking av blæreveggen og en reduksjon i dens kontraktile evne, faller det intravesikale trykket.