Barretts øsofagus: behandling

Det er kjent at Barretts øsofagus kan forekomme hos pasienter med progresjon av GERD, men utviklingen er også mulig hos pasienter som ikke lider av denne sykdommen. De grunnleggende prinsippene for medikamentell behandling av pasienter med GERD er kjente, som, som vår erfaring har vist, også kan brukes i behandling av pasienter med GERD komplisert av Barretts øsofagus. Søket etter de mest optimale behandlingsalternativene for slike pasienter fortsetter, hvis formål er å eliminere ikke bare de kliniske manifestasjonene av GERD, men også eliminere alle morfologiske tegn som anses som karakteristiske for Barretts øsofagus, og dermed å forbedre pasientenes livskvalitet. Det antas ofte at behandlingen av Barretts øsofagus hovedsakelig avhenger av tilstedeværelsen og graden av dysplasi, men det er ikke alltid mulig å "stoppe" progresjonen av dysplasi, så vel som dens regresjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Medikamentell behandling av Barretts øsofagus

Den viktigste medikamentelle behandlingen av Barretts øsofagus er rettet mot å hemme syreproduksjonen i magen og eliminere (redusere hyppigheten og intensiteten) gastroøsofageal refluks. Protonpumpehemmere (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol eller esomeprazol) foretrekkes i behandlingen av pasienter, som oftest brukes i standard terapeutiske doser (henholdsvis 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg og 20 mg 2 ganger daglig). Det bør huskes at protonpumpehemmere ikke kan oppnå 100 % hemming av syre i magen.

Ved resistens mot protonpumpehemmere, som når 10 % i noen populasjoner, bør behandling av Barretts øsofagus bruke histamin H2-reseptorantagonister (ranitidin eller famotidin, henholdsvis 150 mg og 20 mg 2 ganger daglig). I slike tilfeller er bruk av ranitidin eller famotidin i høyere doser ved behandling av pasienter med GERD og Barretts øsofagus fullt berettiget i perioden med betydelig forverring av pasientens tilstand i 1-2 uker, deretter reduseres dosene av legemidlene gradvis etter hvert som bedring skjer.

Hemming av syredannelse i magen fører til en reduksjon ikke bare i det totale volumet av syre, men også forsuring av innholdet i tolvfingertarmen, som igjen bidrar til å hemme utskillelsen av proteaser, først og fremst trypsin. Den patologiske effekten av gallesyrer (salter) på slimhinnen i spiserøret vedvarer imidlertid. Samtidig fører langvarig hemming av syredannelse i magen av protonpumpehemmere til en reduksjon i det totale volumet av mageinnhold på grunn av en reduksjon i syresekresjonen, og følgelig en høyere konsentrasjon av gallesyrer (på grunn av en reduksjon i deres "fortynning" med saltsyre). I løpet av denne perioden får gallesyrer (salter) primær betydning i utviklingen av øsofagusadenokarsinom. I slike tilfeller bør behandling av Barretts øsofagus bruke ursodeoksykolsyre (ursosan), som har en positiv effekt på biliær refluksgastritt og biliær refluksøsofagitt (én kapsel før sengetid).

For absorpsjon av gallesyrer i behandlingen av pasienter, anbefales det om nødvendig å i tillegg bruke ikke-absorberbare syrenøytraliserende legemidler (fosfalugel, almagel Neo, maalox, etc.) 3-4 ganger daglig en time etter måltider. Dette vil tillate absorpsjon av gallesyrer som kommer inn i magen med duodenogastrisk refluks, og deretter inn i spiserøret.

For raskere lindring av halsbrann (svie) og/eller smerter bak brystbenet og/eller i den epigastriske regionen, samt ved symptomer på rask metthetsfølelse, bør behandling av Barretts øsofagus inkludere bruk av prokinetika (domperiodon eller metoklopramid), henholdsvis 10 mg 3 ganger daglig 15–20 minutter før måltider. Hvis pasienter har symptomer forbundet med økt følsomhet i magen for tøyning (tyngde, metthetsfølelse og oppblåsthet i den epigastriske regionen som oppstår under eller umiddelbart etter måltider), anbefales det å i tillegg inkludere enzympreparater som ikke inneholder gallesyrer (pankreatin, penzital, kreon, etc.) i behandlingen av pasienter.

Forsvinningen av kliniske symptomer, noe som er mulig hos pasienter med GERD og Barretts øsofagus som følge av behandling, er ikke en indikator på fullstendig bedring. Derfor bør behandling av Barretts øsofagus primært med protonpumpehemmere fortsettes: for å redusere økonomiske kostnader i fremtiden - kopier (generika) av omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, etc.) eller kopier av lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol), samt kopier av pantoprazol (Sanpraz), kopier av ranitidin (Ranisan, Zantac, etc.) eller famotidin (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, etc.).

Bruk av ranitidin i høye doser (600 mg per dag) i behandlingen av pasienter med GERD og Barretts øsofagus er berettiget (på grunn av høy sannsynlighet for bivirkninger) kun i tilfeller av individuell intoleranse mot famotidin (60-80 mg per dag) eller protonpumpehemmere. Terapien gjør det mulig å eliminere GERD-symptomer i en viss periode hos de fleste pasienter, og hos andre - redusere effektiviteten og hyppigheten av forekomsten. Hos noen pasienter, som et resultat av behandlingen (med forsvinningen av endoskopiske tegn på øsofagitt, helbredelse av sår og erosjoner i spiserøret), er det ingen symptomer som anses som karakteristiske for GERD, hos andre pasienter, på grunn av redusert smertefølsomhet i spiserøret, er tilstedeværelsen av refluks ikke ledsaget av smerter og halsbrann.

Med tanke på muligheten for ulike faktorer som fører til forekomsten av Barretts øsofagus, anbefales det under langvarig behandling av pasienter å periodisk veksle mellom legemidler som hemmer syredannelse i magen med legemidler som har en omsluttende og cytobeskyttende effekt, som beskytter slimhinnen i spiserøret mot de aggressive effektene av gallesyrer og pankreatiske enzymer, for eksempel bruk av sukralfatgel (sukrat gel) 1,0 g en time før frokost og om kvelden før leggetid i minst 6 uker. Mulighetene for slik behandling av pasienter med Barretts øsofagus er imidlertid fortsatt uklare, selv om bruk av dette legemidlet i behandlingen av noen pasienter med GERD gir en viss positiv effekt. Foreløpig foreslås behandling av Barretts øsofagus med protonpumpehemmere oftere (i noen tilfeller i kombinasjon med prokinetika). Følgende faktum kan imidlertid være et argument mot det - øsofageal adenokarsinom oppstår selv etter eliminering av gastroøsofageal refluks og tilstrekkelig hemming av saltsyre, noe som imidlertid bare er mulig i en periode etter seponering av medisiner. Tilsynelatende er en tilstrekkelig langvarig medikamentell behandling av pasienter nødvendig.

Relativt sjelden, selv med konstant behandling av Barretts øsofagus med protonpumpehemmere (med dynamisk observasjon), er det under histologisk undersøkelse av biopsimateriale mulig å identifisere områder med "overlappende" flerlags plateepitel i spiserøret på det enlags søyleepitel i magesekken eller tarmen i den terminale delen av spiserøret, noe som til en viss grad indikerer behandlingens effektivitet. Dessverre påvirker ikke "antirefluks"-terapi den mer eller mindre signifikante utbredelsen av områder med metaplastisk søyleepitel i spiserøret, oppdaget under endoskopiske undersøkelser (med målrettede biopsier), og derfor reduseres ikke risikoen for øsofagusadenokarsinom.

Spiserørsadenokarsinom kan også oppstå etter eliminering av patologiske forandringer i spiserørets slimhinne som er synlige gjennom et konvensjonelt endofibroskop. Det er viktig å regelmessig gjennomføre dynamiske undersøkelser av pasienter med Barretts øsofagus. Det finnes ulike forslag til tidspunkt for kontrollundersøkelser av slike pasienter med obligatorisk øsofagusskopi med målrettet biopsi og påfølgende histologisk undersøkelse av biopsimateriale hentet fra den terminale delen av spiserøret - henholdsvis regelmessig etter 1-2-3-6 måneder eller ett år. Etter vår mening bør slik observasjon være ganske aktiv fra legens side: Noen pasienter som har blitt behandlet med hell for GERD (med identifisert Barretts øsofagus), er under påfølgende oppfølgingsundersøkelser, mens de føler seg bra (i fravær av kliniske tegn på refluksøsofagitt), motvillige til å gå med på (eller til og med nekte) å komme til en gjentatt klinisk endoskopisk undersøkelse, spesielt i tilfeller der pasienter har redusert smertefølsomhet (tilstedeværelsen av gastroøsofageal refluks er sjelden ledsaget av forekomst av smerter og halsbrann bak brystbenet og/eller i den epigastriske regionen), eller denne undersøkelsen utføres oftere enn to ganger i året.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk behandling av Barretts øsofagus

Med jevne mellomrom diskuteres i litteraturen spørsmålet om mulige alternativer for kirurgisk behandling av pasienter i forbindelse med økningen i hyppigheten av precancerøse og ondartede forandringer i fokusene for intestinal metaplasi av Barretts øsofagus. Når kirurgisk behandling av Barretts øsofagus er passende:

• sannsynligheten for å utvikle øsofagusadenokarsinom, hos noen pasienter med forekomst av fjerne metastaser;
• vanskeligheter med tidlig diagnose av øsofagusadenokarsinom, inkludert bruk av radiologiske, endoskopiske og histologiske metoder for å undersøke materiale fra målrettet øsofagobiopsi, spesielt i tilfelle invasiv kreft; i tillegg kan dysplasi ikke oppdages på grunn av utilstrekkelig nøyaktighet i biopsien og det lille volumet av materiale som er innhentet for histologisk undersøkelse;
• behovet for periodisk kontrollert endoskopisk undersøkelse med flere målrettede biopsier;
• kjente vanskeligheter med den morfologiske tolkningen av de innhentede dataene.

Når kirurgisk behandling av Barretts øsofagus ikke er egnet:

1. Det er mulig at de morfologiske endringene i slimhinnen i utgangspunktet kan feiltolkes som dysplasi, og senere som en konsekvens av reaktive endringer som går tilbake under påvirkning av «antirefluks»-behandling;
2. Muligheten for regresjon av epitelial dysplasi i spiserørets slimhinne er kjent ved behandling av pasienter med Barretts øsofagus under påvirkning av "antirefluks"-terapi;
3. sannsynligheten for å utvikle øsofageal adenokarsinom observeres ikke hos alle pasienter;
4. Forekomsten av øsofageal adenokarsinom er bare mulig 17-20 år etter den første deteksjonen;
5. hos noen pasienter, selv med høy grad av dysplasi, utvikler ikke adenokarsinom i spiserøret seg;
6. det er ingen tendens til en økning i omfanget av metaplasi-foci hos noen pasienter, til tross for progresjon av GERD;
7. spørsmålet om den mest rasjonelle kirurgiske behandlingen av pasienter med Barretts øsofagus er ennå ikke endelig avgjort;
8. det er risiko for å utvikle kirurgiske og postoperative komplikasjoner, inkludert dødelige (opptil 4–10 %);
9. Noen pasienter har kontraindikasjoner for kirurgisk behandling forbundet med samtidige sykdommer; noen pasienter nekter kirurgisk behandling.

Når man ser på Barretts øsofagus som en av komplikasjonene ved GERD, bør det bemerkes at Nissen-fundoplikasjon fortsatt er den vanligste operasjonen i behandlingen av slike pasienter. Nissen-fundoplikasjon lar de fleste pasienter eliminere symptomer på GERD som raping og halsbrann (i hvert fall i den umiddelbare postoperative perioden), men det er usannsynlig at denne operasjonen kan forhindre forekomsten av Barretts øsofagus.

Det finnes forsøk på gjentatte ganger å utføre laserfotokoagulasjon (en argonlaser brukes vanligvis til dette formålet) og elektrokoagulasjon ved bruk av høyfrekvente strømmer fra foci av metaplastisk epitel, den terminale delen av spiserøret (inkludert i behandling av pasienter i kombinasjon med antisekretorisk terapi). Effektiviteten av denne metoden og om slik behandling kan forhindre utvikling av øsofagusadenokarsinom er imidlertid fortsatt uklar. Utseendet til et etsende arr etter laserbehandling er en risikofaktor for utvikling av øsofagusadenokarsinom. Verken elektrokoagulasjon eller fotodynamisk terapi har vist seg effektive i det metaplastiske epitelet i spiserørets slimhinne.

I de senere år har spørsmålet om å utføre endoskopisk reseksjon av små patologiske foci i Barretts øsofagus noen ganger blitt vurdert, inkludert i kombinasjon med fotodynamisk terapi.

Det er ingen enighet om behandling av pasienter med høygradig dysplasi. Det er heller ingen enighet om kirurgisk behandling av pasienter med Barretts øsofagus med høygradig dysplasi, som regnes som den farligste med tanke på transformasjon til kreft.

Reseksjon av distale øsofagus og ventrikkelkardia er fortsatt en radikal operasjon hos pasienter med diagnostisert Barretts øsofagus. Hvor hensiktsmessig er det imidlertid å utføre denne operasjonen i stor skala? Dette spørsmålet krever også avklaring.

Med tanke på alder og tilstand hos spesifikke pasienter, utføres behandling av Barretts øsofagus i hvert enkelt tilfelle individuelt, inkludert å ta hensyn til data om dynamisk overvåking av tilstanden deres.

[ 8 ], [ 9 ]