Behandling av polycystiske ovarier

Hovedmålet med behandling av polycystiske ovarier er å gjenopprette full eggløsning og redusere graden av hyperandrogenisme. Å oppnå dette fører til eliminering av avhengige kliniske manifestasjoner av syndromet: infertilitet, menstruasjonsuregelmessigheter, hirsutisme. Dette oppnås ved ulike terapeutiske metoder, samt kirurgisk - kile-reseksjon av eggstokkene.

Av de konservative midlene er de mest brukte syntetiske østrogen-gestagen-legemidler (SEGP) som bisecurin, non-ovlon, ovidon, rigevidon, etc. SEGP foreskrives for å hemme hypofysens gonadotropiske funksjon for å redusere det forhøyede nivået av LH. Som et resultat reduseres stimuleringen av ovarie-androgener, og bindingskapasiteten til TESG øker på grunn av den østrogene komponenten i SEGP. Som et resultat reduseres androgen hemming av de sykliske sentrene i hypothalamus, og hirsutismen svekkes. Det bør imidlertid bemerkes at i sjeldne tilfeller, på grunn av gestagenkomponenten i SEGP, som er et derivat av Cig-steroider, kan hirsutisme øke. Det finnes bevis for at SEGP reduserer den androgene aktiviteten til binyrene. En reduksjon i volumet av daglige svingninger av A, synkront med kortisol; en reduksjon i dens reaktivitet på eksogent ACTH; reduksjon av sirkulerende DHEA-sulfatkonsentrasjon. Etter fullført behandling observeres en rebound-effekt av eggløsningsfunksjonen, som er det endelige målet med denne terapien. Som et resultat av behandlingen reduseres vanligvis størrelsen på eggstokkene. Vanligvis gjennomføres 3–6 behandlingskurer, 1 tablett per dag fra 5. til 25. dag i en spontan eller indusert syklus. Ved amenoré startes behandlingen etter en progesterontest (1 % progesteron, 1 ml intramuskulært i 6 dager) eller bruk av en hvilken som helst gestagentablett (norcolut, 0,005 g to ganger daglig i 10 dager), eller en abortiv SEHP-kur (1 tablett per dag i 7–10 dager). Hvis det ikke er noen stimulerende effekt etter en full behandlingskur, kan det etter en pause (1–2 måneder) gjennomføres en gjentatt, kortere kur på 2 til 4 kurer. Hvis effekten er utilstrekkelig (hypoluteinisme vedvarer), kan intermitterende behandling utføres: 1 behandlingskur, deretter 1 syklus uten, under kontroll av TFD. Det anbefales å utføre slik behandling gjentatte ganger. Indikasjonen for dette er en reduksjon i corpus luteums funksjon fra syklus til syklus (forkorting av fase II i henhold til basaltemperaturdata). Effektiviteten til SEGP ved polycystisk ovariesyndrom forblir lav, ikke mer enn 30 %. Ved bruk er bivirkninger mulige: kvalme, væskeretensjon i kroppen, vektøkning, redusert libido. I sjeldne tilfeller observeres økt hirsutisme. Kontraindikasjoner for bruk er lever- og nyresykdommer, åreknuter og tromboflebitt, en tendens til trombose.

I tillegg til SEHP kan «rene» gestagener, som Norcolut, brukes til å behandle polycystisk ovariesyndrom. Det foreskrives med 0,005–0,01 g/dag fra 16. til 25. dag i syklusen. Behandlingsvarigheten er fra 2 til 6 måneder. Målet med denne behandlingen er det samme som SEHP (undertrykkelse av LH, reduksjon av ovariell T, rebound-effekt). Effektiviteten til «rene» gestagener i behandlingen av polycystisk ovariesyndrom er lavere enn for kombinerte østrogener (mindre grad av LH-undertrykkelse, ingen økning i bindingskapasiteten til TESG), men færre bivirkninger gjør at de kan brukes ganske mye, spesielt i kombinasjon med andre midler. «Rene» gestagener er spesielt indisert for endometriehyperplasi. De foreskrives over lengre tid, i 6 kurer, med 0,01 g/dag. Det er mulig å bruke Norcolut fra 5. til 25. dag i syklusen, men med denne ordningen observeres ofte gjennombruddsblødning fra livmoren. Å ta legemidlet med 0,01 g fra 16. til 25. dag er ikke mindre effektivt og har nesten ingen bivirkninger.

Når det oppdages endometriekreft, administreres vanligvis langtidsbehandling med oksyprogesteronkaproat (OPC) 12,5 %, 2 ml intramuskulært 2 ganger i uken. Denne «onkologiske» doseringen fører ofte til gjennombruddsblødning, men gjør det mulig å unngå radikale kirurgiske behandlingsmetoder.

En reell revolusjon i mulighetene for konservativ behandling av polycystisk ovariesyndrom skjedde på grunn av tilstedeværelsen av klomifensitrat (klomid, klostilbegit) i det terapeutiske arsenalet siden 1961. Den største effektiviteten til dette legemidlet ble funnet nettopp ved polycystisk ovariesyndrom. Hyppigheten av eggløsningsstimulering når 70–86 %, gjenoppretting av fruktbarhet observeres i 42–61 % av tilfellene.

Kjemisk sett er klofimencitrat (C) et derivat av dietylstilbestrol, dvs. et ikke-steroidalt østrogen. Det har biologisk svak østrogen aktivitet. Samtidig er C et sterkt antiøstrogen, noe som bekreftes av dets høye konkurranseevne i forhold til reseptorer for både endogene og eksogene østrogener. Antiøstrogene egenskaper er tilsynelatende de viktigste i dets terapeutiske virkning, dvs. det fjerner den stimulerende effekten av østron (Oi) på de toniske sentrene i hypothalamus og stimulerer samtidig eggløsningsbølgen av LH fra hypofysen. Påføringsstedet for C er hypothalamus, hypofysen, dens direkte virkning på eggstokknivå er ikke utelukket. Som en rekke studier har vist, er C effektivt med et tilstrekkelig endogent nivå av E2. I tillegg avhenger dets effektivitet av T-nivået (jo høyere det er, desto lavere effektivitet), LH/FSH-forholdet (jo nærmere 1, desto høyere effektivitet) og graden av hyperprolaktinemi. K foreskrives med 50-150, sjelden 200 mg/dag i 5-7 dager, noen ganger 10 dager, fra den 5. (sjeldnere fra den 3.) dagen i syklusen. For å unngå effekten av hyperstimulering, bør den første behandlingskuren startes med en dose på 50 mg/dag fra den 5. til den 9. dagen i syklusen. Pasienter med fedme foreskrives umiddelbart 100 mg/dag. Hvis det ikke er noen effekt fra den første behandlingskuren, bør gjentatte kurer gjennomføres opptil 3-6 ganger, gradvis øke den daglige dosen (men ikke mer enn 200-250 mg) og/eller behandlingsvarigheten til 7-10 dager (spesielt med en kraftig reduksjon i FSH-nivået). Forekomsten av en regelmessig menstruasjonslignende reaksjon eller hypoluteale sykluser indikerer en ufullstendig effekt. Fravær av en menstruasjonsreaksjon og en økning i rektaltemperatur indikerer ineffektiviteten av behandlingen. Dersom K ikke er tilstrekkelig effektivt (hypoluteale sykluser), kan det kombineres med introduksjon av humant korionhormon (hCG) i en dose på 3000-6000 IE intramuskulært en eller to ganger i løpet av den forventede eggløsningsperioden, som bedømmes ut fra temperaturkurven for tidligere sykluser. Ved polycystisk ovariesyndrom er imidlertid ytterligere administrering av hCG ikke like effektivt som ved andre former for anovulasjon, og kan i noen tilfeller øke hirsutisme (på grunn av stimulering av ovariestroma). Varigheten av K-behandlingen er individuell og kan i noen tilfeller nå 20 kurer. Etter oppnådd eggløsningssykluser mot bakgrunnen av K, bør det tas en pause i behandlingen, og effektiviteten bør overvåkes ved hjelp av TFD. Dersom effekten avtar, er gjentatte kurer eller en annen type behandling indisert. En positiv effekt bør forstås som å oppnå full eggløsning og corpus luteum-funksjon, og ikke starten på graviditet, siden noen pasienter som forblir infertile til tross for gjenoppretting av normal eggløsning, mener at denne typen behandling ikke hjelper dem.Det bør også bemerkes at graviditet ofte oppstår etter seponering av behandlingen, i neste syklus, siden strukturen til livmorhalsslimet endres på grunn av dets antiøstrogene egenskaper når man tar legemidlet, noe som kompliserer penetreringen av sædceller gjennom det. Det bør bemerkes at ved eggløsningsinduksjon har T-nivået en tendens til å synke, og omtrent 15 % av pasientene merker en reduksjon eller nedgang i hårvekst. Kombinasjonen av K med menopausalt humant gonadotropin og hCG lar deg redusere dosen av alle legemidler som brukes. Faren for ovariell hyperstimulering beskrevet av en rekke forfattere i de første årene av bruk av legemidlet er tydelig overdrevet. Det observeres ekstremt sjelden og avhenger ikke av dosen av legemidlet, men bestemmes av økt følsomhet for det. Andre bivirkninger, som synshemming, hårtap på hodet, er sjeldne og forsvinner etter at legemidlet er avsluttet. Til tross for den høye effektiviteten av K-behandling av polycystisk ovariesyndrom, mener en rekke forfattere at denne effekten er midlertidig og ikke fører til stabil remisjon hos de fleste pasienter. I følge våre data vedvarer effekten med omtrent samme avhengighet som behandlingens effektivitet på nivået av T, LH/FSH og noen kliniske indikatorer.

Nye terapeutiske muligheter åpnet seg med fremveksten av legemidler med antiandrogene egenskaper (cyproteronacetat - C). I 1962 syntetiserte F. Neumann et al. C, som er et derivat av hydroksyprogesteron. Metylgruppen er av spesiell betydning for den antiandrogene effekten. C konkurrerer med dihydrotestosteron (DHT) i forhold til cytoplasmatiske reseptorer, i tillegg hemmer den translokasjon. Følgelig er det en reduksjon i androgen virkning, dvs. fremveksten av konkurrerende antagonisme i målorganene. Sammen med antiandrogene egenskaper har C også en uttalt gestagen og antigonadotrop effekt. Det markedsføres under navnet androcur.

Dette legemidlet brukes til å behandle ulike androgenavhengige sykdommer i huden og dens vedheng, spesielt hirsutisme, fet seborré, akne og androgen alopecia, som også forekommer ved polycystisk ovariesyndrom. Bruk av Androcur ved syndromet gir ikke bare en kosmetisk effekt, men også en effekt på individuelle patogenetiske koblinger, spesielt på grunn av den antigonadotropiske effekten er det mulig å oppnå en reduksjon i det forhøyede nivået av LH og en reduksjon i ovariell T. Androcur brukes i kombinasjon med østrogener (mikrofollin ved 0,05 mg / dag). På grunn av det faktum at legemidlet akkumuleres i fettvev, foreslo I. Hammerstein en "omvendt doseringssekvens", dvs. at Androcur (som et gestagen) foreskrives i begynnelsen av syklusen, fra 5. til 14. dag, ved 50-100 mg / dag, og østrogeninntaket overlapper Androcur-inntaket; Etinyløstradiol foreskrives med 0,05 mg (fra 5. til 25. dag i syklusen). Bruk av slik behandling i 6–9 kurer kan redusere hirsutisme betydelig, 9–12 kurer er effektive ved androgen alopecia. Størst effektivitet er observert ved akne. Som et resultat av slik behandling observeres også en reduksjon i størrelsen på eggstokkene. Østrogenkomponenten bidrar til en reduksjon i hirsutisme på grunn av en økning i bindingskapasiteten til TESG. Legemidlet tolereres vanligvis godt, mindre bivirkninger (mastodyni, hodepine, kløe i kjønnsorganene, redusert libido) er sjeldne og utgjør ingen fare. Den depressive effekten på binyrebarkfunksjonen, beskrevet hos barn under behandling av for tidlig pubertet med Androcur, observeres vanligvis ikke hos voksne med polycystisk ovariesyndrom. Bruken er kontraindisert ved tromboflebitt og graviditet.

Høydosebehandling med Androcur utføres i den første behandlingsperioden, og deretter byttes det om nødvendig til vedlikeholdsdose. For dette formålet brukes legemidlet Diana, hvorav 1 tablett inneholder 0,05 mg etinyløstradiol og 2 mg Androcur. Diana brukes i henhold til vanlig skjema for p-piller: fra 5. til 25. dag i syklusen, 1 tablett per dag. Ved forsinket menstruasjonsreaksjon kan starten av administreringen utsettes til 3. eller til og med 1. dag i syklusen. Behandling med det lar deg opprettholde effekten oppnådd med Androcur i en høy dose. I tillegg kan legemidlet erstatte SEGP fullstendig. De inneholder derivater av Cig-steroider som et gestagen, som til og med kan øke hirsutisme. Kontraindikasjoner og bivirkninger for Diana er de samme som for Androcur. Vår egen erfaring bekrefter den ganske høye effektiviteten av antiandrogenbehandling for hirsutisme av ulik opprinnelse.

Veroshpiron brukes også som et antiandrogen. Virkningsmekanismen er å hemme T4-produksjonen i 17-hydroksyleringsstadiet, kompetitivt hemme DHT-binding til perifere reseptorer, forbedre androgenkatabolisme og aktivere perifer T4-omdanning til østrogener. Veroshpiron foreskrives i forskjellige doser, fra 50 til 200 og til og med 300 mg/dag kontinuerlig eller fra 5. til 25. dag i syklusen. Ofte oppstår det intermenstruell blødning med dette regimet, som kan elimineres ved å introdusere gestagener (norcolut, noretisteronacetat) eller ved å bruke veroshpiron kun i andre halvdel av syklusen. Behandlingen bør være langvarig, minst 5 måneder. EK Komarov peker på den positive kliniske effekten. I dette tilfellet endres ikke nivået av 17-KS-utskillelse med urin, T4-innholdet synker, en pålitelig økning i EG og ingen endringer i nivået av progesteron i blodet observeres. Til tross for økningen i EG-innhold, endres ikke mengden LH og FSH i blodet vesentlig. Rektaltemperaturen forblir monofasisk. Veroshpiron kan derfor brukes i kompleks behandling av ovariell hyperandrogenisme, hovedsakelig for kosmetiske formål, for å redusere hirsutisme.

Glukokortikoider (prednisolon, deksametason) inntar en spesiell plass i behandlingen av polycystisk ovariesyndrom. Spørsmålet om bruken av dem ved denne sykdommen er fortsatt kontroversielt. Innenlandske forfattere anbefaler bruk av glukokortikoider i den binyrebarklignende formen av polycystisk ovariesyndrom - deksametason 1/2 ^_ 1 tablett per dag. Behandlingsvarigheten varierer: fra 3 måneder til 1 år eller mer. Noen forfattere foreslår intermitterende behandlingsregimer, der glukokortikoider kun brukes i den andre fasen av syklusen. Et slikt regime motsier formålet med behandlingen - i stedet for å undertrykke den androgene funksjonen til binyrebarken, er det mulig å oppnå aktivering på grunn av rebound-effekten. EM Vikhlyaeva peker på effektiviteten av en kombinasjon av klomifen og deksametason i den blandede formen av polycystisk ovariesyndrom. Effektiviteten av binyrebarksuppresjon overvåkes mer nøyaktig ved å måle DHEA-sulfat og 17-OH-progesteron i blodet enn ved urinutskillelse av 17-CS. Som bemerket av SS C. Ye, virker resultatene av kortikosteroidbehandling oppmuntrende hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom med betydelig binyrebarkandrogensekresjon. Binyresuppresjon bør redusere den totale androgenpoolen og følgelig ekstraglandulær østronproduksjon. Problemet kan imidlertid være mer komplekst, siden kortikosteroider nylig har vist seg å selektivt hemme FSH-indusert aromataseaktivitet i ovariegranulosaceller hos rotter in vitro. Kortikosteroidsuppressiv behandling krever derfor nøye evaluering for å avgjøre dens nytteverdi. Deksametason anbefales, hovedsakelig når DHEA-sulfat er forhøyet.

I de senere år har det blitt gjort forsøk på å bruke parlodel i forbindelse med den ofte påviste moderate hyperprolaktinemien ved polycystisk ovariesyndrom. Som med andre former for eggløsningsforstyrrelser med hyperprolaktinemi, fører det til normalisering av prolaktinnivåene. Ved polycystisk ovariesyndrom kan parlodel som dopaminagonist også føre til en viss reduksjon i det forhøyede LH-nivået, noe som igjen bidrar til en viss reduksjon i T-nivået. Generelt sett viste bruken av parlodel ved polycystisk ovariesyndrom seg imidlertid å være ineffektiv. Samtidig observerte vi en økning i følsomhet for K etter administrering. Dermed kan legemidlet innta en viss plass i den komplekse behandlingen av polycystisk ovariesyndrom.

Det er verdt å nevne muligheten for å behandle pasienter med polycystisk ovariesyndrom med pergonal eller MCG (75 U FSH og 75 U hCG) i kombinasjon med hCG. Denne terapien er rettet mot en av de viktigste patogenetiske leddene i polycystiske eggstokker - stimulering av follikkelmodning, granulosaceller og dens aromatoseaktivitet. Men mye er fortsatt uklart i denne saken. Det finnes bevis for at introduksjon av pergonal til pasienter med polycystisk ovariesyndrom forårsaker en økning i T-nivået i blodet. Samtidig er det rapporter om effektiviteten av denne terapien, men det er observert overfølsomhet hos polycystiske eggstokker for pergonal med mulighet for hyperstimulering av dem. Behandlingen utføres med 75-225 U MCG intramuskulært daglig, fra den tredje dagen i syklusen. Når det preovulatoriske nivået av E2 (300-700 pg/ml) er nådd, tas det en dags pause, hvoretter en høy dose hCG (3000-9000 U) administreres én gang, noe som fører til eggløsning av den modne follikkelen. Hvis effektiviteten er utilstrekkelig, kan dosen av legemidlet økes i de påfølgende syklusene. Behandlingsvarigheten er fra én til flere sykluser. Under behandlingen er daglig observasjon av en gynekolog, kontroll av TFD obligatorisk, en studie av follikkelmodningsprosessen ved hjelp av ultralyd og bestemmelse av E2-nivået i blodet er ønskelig. Muligheten for å bruke et rent FSH-legemiddel diskuteres. Det finnes informasjon om effektiv bruk av luliberin ved polycystisk ovariesyndrom for eggløsningsstimulering. Effekten av MCG og luliberin ved polycystisk ovariesyndrom er imidlertid generelt mye lavere enn for andre tradisjonelle midler (progestiner, klomifen).

Alle de ovennevnte terapeutiske midlene for behandling av polycystisk ovariesyndrom kan brukes både for den typiske sykdomsformen og blandede former for hyperandrogenisme (mot bakgrunn av eller sammen med glukokortikoider), samt atypiske eller sentrale typer. Det finnes noen behandlingstrekk for sentrale former. Den første plassen i behandlingen er diettterapi med restriksjon av karbohydrater, fett, salt, rettet mot å redusere kroppsvekt. Det totale kaloriinnholdet i mat er 1800 kcal / dag (tabell 8). 1-2 fastedager introduseres per uke. Hvis symptomer på økt intrakranielt trykk, nevrologisk mikrosymptomatologi, endokraniose oppdages på et røntgenbilde av hodeskallen, utføres dehydreringsterapi, inkludert en kraftig restriksjon av salt, diuretika (furosemid, triampur). Resorptive legemidler brukes, for eksempel aloe, fibrin, glasslegemet, biyokinol nr. 15-20, 2-3 ml intramuskulært annenhver dag. Massasje av nakkesøylen, nasal elektroforese med B-vitaminer anbefales. I lang tid forble spørsmålet om behovet for samtidig bruk av hormonbehandling og muligheten for kirurgisk behandling av denne pasientgruppen kontroversielt. For tiden er det generelt akseptert at behandling for en atypisk form for polycystisk ovariesyndrom bør inkludere et kompleks av de ovennevnte terapeutiske midlene med samtidig bruk av østrogen-gestagen eller gestagen-legemidler for å normalisere gonadotropisk funksjon. Som VN Serov og AA Kozhin viste, er et viktig punkt i det patogenetiske bildet av sykdommen den uttalte fasiske naturen til endringene. Korrigerende medikamentell intervensjon i den første fasen av nevroendokrine skift (hyperfunksjon av hypothalamiske strukturer) kan effektivt brukes for å oppnå målrettet effekt på nøkkelsystemer i en aktiv tilstand. I begynnelsen av prosessen anbefaler forfatterne bruk av terapeutiske tiltak som tar sikte på å hemme hypothalamus, moderat reduksjon i hypothalamus-hypofyseaktivitet. For dette formålet er det nødvendig å bruke østrogen-gestagen-legemidler, progestiner sammen med kosthold, beroligende midler og B-vitaminer. Legemidler som normaliserer utskillelsen av nevrotransmittere (parlodel, difenin) anbefales også.

Til tross for utvidelsen av arsenalet av moderne hormonbehandling for pasienter med polycystisk ovariesyndrom, er mulighetene for konservativ behandling begrenset til visse grenser, og den viktigste behandlingsmetoden forblir klassisk kirurgisk inngrep. For tiden utføres ikke kilereseksjon av eggstokken, men eksisjon av den hyperplastiske sentrale delen av medulla med maksimal bevaring av cortex, med punktering eller insisjon av follikulære cyster av demeduleringstypen. Gjenoppretting av eggløsning når 96 %, fruktbarhet - 72 % og mer. Fullstendig opphør av patologisk hårvekst observeres hos 10-12 % av pasientene. Mekanismen bak den positive effekten av kirurgisk behandling er fortsatt uklar per dags dato. Mange forfattere forbinder det med en reduksjon i nivået av ovarie-androgener, noe som bidrar til å bryte den onde sirkelen. Etter operasjonen synker det økte basale nivået av LH, og LH/FSH-forholdet normaliseres. Ifølge A.D. Dobracheva avhenger effektiviteten av kirurgisk behandling av spesifisiteten til forbindelsen mellom LH og det interstitielle vevet i polycystiske eggstokker: en positiv effekt observeres når en slik forbindelse opprettholdes i minst én eggstokk.

Nylig var det en oppfatning at effekten av kileoperasjon av eggstokkene er kortvarig, og kirurgisk behandling ble anbefalt for plager av infertilitet. En oppfølgingsstudie viste imidlertid at den maksimale positive effekten inntreffer 2 år etter operasjonen. Det viste seg at effektiviteten av kirurgisk behandling hos eldre pasienter er lavere enn hos yngre pasienter. Langvarig konservativ behandling eller avventende taktikker fører til irreversible morfologiske endringer i eggstokkene, og i disse tilfellene blir kirurgisk behandling også ineffektiv. Denne faktoren bør tydeligvis tas i betraktning når man vurderer gjennomførbarheten av kirurgisk behandling for sentrale former for polycystisk ovariesyndrom, når konservativ behandling som regel utføres over lengre tid. For tiden indikerer de fleste forfattere at ved ineffektivitet bør den ikke vare lenger enn 6–12 måneder – i disse tilfellene er kirurgisk inngrep indisert.

Den kirurgiske taktikken er også diktert av risikoen for å utvikle hyperplastiske tilstander i endometriet, inkludert kreft, noe Ya. V. Bohman anser som en sen komplikasjon av langvarig ubehandlet polycystisk ovariesyndrom. B.I. Zheleznov bemerker at ifølge hans data var hyppigheten av endometriehyperplasi 19,5 %, adenokarsinom - 2,5 %. Gjenoppretting av eggløsning og full funksjon av corpus luteum som følge av kirurgisk inngrep er forebygging av endometriekreft. De fleste forfattere anbefaler samtidig utskrapning av livmorhulen under kilereseksjon av eggstokkene.

Ved stromal ovarietekomatose er det nødvendig å ta hensyn til at det ofte er ledsaget av symptomer på hypothalamus-hypofysesyndrom. Ved denne patologien er langvarig konservativ behandling ineffektiv. Kirurgisk behandling gir også en lav prosentvis gjenoppretting av eggstokkfunksjonen, men betydelig høyere enn medikamentell behandling. Det bør også bemerkes at både ved ulike former for polycystisk ovariesyndrom og ved stromal ovarietekomatose, avsluttes ikke behandlingen etter kile-reseksjon. Obligatorisk dispensærobservasjon er nødvendig, og 3-6 måneder etter operasjonen, hvis den ikke er tilstrekkelig effektiv, utføres korrigerende behandling, hvor alle de samme midlene kan brukes som for selvbehandling av polycystisk ovariesyndrom. Det bør bemerkes at følsomheten for klomifen, ifølge våre data, øker etter operasjonen. Dette bør huskes når man velger en dose av legemidlet for å unngå ovariell hyperstimulering. En slik kompleks trinnvis behandling med dispensærobservasjon gjør det mulig å øke effektiviteten av behandlingen av pasienter med polycystisk ovariesyndrom generelt, inkludert fertilitet, betydelig.