Behandling av purulente gynekologiske sykdommer

Taktikken for behandling av pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene bestemmes i stor grad av aktualiteten og nøyaktigheten av diagnosen av prosessens art, omfanget av dens spredning og vurderingen av den reelle risikoen for å utvikle purulente komplikasjoner, mens den kliniske tilnærmingen og det endelige målet er fundamentalt viktig - rettidig og fullstendig eliminering av denne prosessen, samt forebygging av komplikasjoner og tilbakefall.

Derfor er det vanskelig å overvurdere viktigheten av en korrekt, og viktigst av alt, rettidig diagnose hos disse pasientene. Konseptet med å diagnostisere purulente lesjoner (klinisk klart gjennomtenkt og instrumentelt bevist definisjon av stadiene for lokalisering av prosessen og stadiet av suppurasjon) bør være grunnlaget for vellykket behandling.

Hovedpoenget i dette konseptet er følgende:

1. Bestemmelse av den nøyaktige lokaliseringen av lesjonen, samtidig som det er viktig å identifisere ikke bare de viktigste "genitale", men også ekstragenitale fokusene. Det er nødvendig å avklare om det er fokus på purulent ødeleggelse av cellulære rom, tilstøtende og fjerne organer, og hva er deres dybde og grad av utbredelse.
2. Å bestemme omfanget av skade på et eller flere organer (for eksempel purulent salpingitt eller pyosalpinx; purulent endometritt, purulent endomyometritt eller panmetritt), dvs. å løse det viktigste spørsmålet om prosessens reversibilitet og følgelig bestemme det tilstrekkelige individuelle volumet og optimale metoden for kirurgisk inngrep (drenering, laparoskopi eller laparotomi), samt å forutsi de umiddelbare og fjerne utsiktene (liv, helse, reproduksjon) for hver pasient.
3. Bestemmelse av formen for purulent betennelse (akutt, subakutt, kronisk) og fasen av den kroniske purulente prosessen (forverring, remisjon) for å velge det optimale tidspunktet for kirurgisk inngrep og bestemme volumet og arten av konservativ terapi under preoperativ forberedelse (inkludering av antibakteriell terapi i preparatkomplekset eller avslag på bruk, for eksempel hos pasienter med kronisk purulent betennelse i remisjonsstadiet av prosessen).
4. Bestemmelse av alvorlighetsgraden av rus og generelle lidelser, siden hos pasienter med purulente sykdommer i kjønnsorganene, som i tilfelle av en purulent prosess av enhver annen lokalisering, er det graden av rus som er direkte korrelert med skadens art og alvorlighetsgrad. Derfor er det bare ved å vurdere graden av metabolske forstyrrelser og rus, mulig å utføre nødvendig korreksjon (opp til ekstrakorporale avgiftningsmetoder) og forberede pasienten på påfølgende manipulasjoner og intervensjoner.

Dermed må den behandlende legen svare på de grunnleggende spørsmålene: hvor er lesjonen plassert, hvilke organer og vev og i hvilken grad er involvert i den, hva er stadiet av den inflammatoriske prosessen og hva er graden av rus.

Valget av instrumentelle, laboratorie- og andre diagnostiske forskningsmetoder avhenger selvfølgelig av legen selv - hans erfaring, kvalifikasjoner og kunnskap. Men han må gjøre alt slik at svarene på spørsmålene ovenfor for slike pasienter er uttømmende, fordi utfallet av sykdommen til syvende og sist avhenger av dette.

Det vellykkede behandlingsresultatet er basert på kirurgiske og medisinske komponenter, og de bør alltid betraktes som en helhet. Den medisinske komponenten er en prolog til kirurgisk behandling (selv ved akutte inngrep hos pasienter med purulent betennelse er kort, men kraftig korrigering av volemiske og metabolske forstyrrelser nødvendig), og i tillegg følger den alltid den kirurgiske komponenten, noe som sikrer umiddelbar og forsinket rehabilitering.

Følgende er grunnleggende viktig i den kirurgiske delen av behandlingen:

1. Fullstendig fjerning av fokuset for purulent ødeleggelse. Dette kan være en "blokk" av organer, et organ, dets del, cellulose, etc. Hovedbetingelsen for å utføre kirurgiske rekonstruktive organbevarende operasjoner er fullstendig fjerning av puss, destruktivt nekrotisk vev, pyogen membran, etc. Tesen om å "bevare reproduktiv funksjon for enhver pris" hos en rekke pasienter med purulente kjønnslesjoner er uakseptabel, dessuten er det farlig for deres liv. Imidlertid er det og vil alltid være situasjoner og operasjoner som vi kaller "situasjoner og operasjoner med bevisst risiko". Dette er hovedsakelig kirurgiske inngrep hos unge pasienter med kompliserte og noen ganger septiske former for purulent infeksjon, når det i henhold til alle kirurgiske kanoner er nødvendig å utføre en radikal operasjon, som utvilsomt vil ha den mest skadelige effekten på denne jentas fremtidige skjebne. Ved å bevisst begrense operasjonens omfang og gi en slik pasient en sjanse til å realisere sin menstruasjons- og muligens reproduktive funksjon i fremtiden, risikerer legen derimot progresjon eller til og med generalisering av den purulente prosessen, dvs. alvorlige og noen ganger dødelige komplikasjoner. Kirurgen tar fullt ansvar for pasientens skjebne og må i hvert enkelt tilfelle avgjøre om risikoen er berettiget. Kun en høyt kvalifisert spesialist som bruker optimal kirurgisk teknikk, drenasje, dynamisk postoperativ overvåking (ved forverring - rettidig relaparotomi og radikal kirurgi) og intensiv behandling (inkludert antibiotika som siste utvei) kan utføre operasjoner med "bevisst risiko". Det bør understrekes at det i enhver situasjon, selv når man utfører radikale inngrep, er nødvendig å kjempe for å bevare pasientens hormonfunksjon ved den minste anledning, dvs. å la i det minste en del av eggstokkvevet være borte (i alle aldre unntatt overgangsalderen), siden kirurgisk kastrering, selv med tilgjengeligheten av moderne erstatningsterapi, er et lemlestende inngrep.
2. Tilstrekkelig drenering av alle kirurgiske destruksjonssoner. Det bør huskes at begrepet "tilstrekkelig" betyr aspirasjonsdrenering, som sikrer konstant evakuering ikke bare av sårsekret, men også kirurgisk substrat - flytende blod og klumper, pussrester, nekrotiske masser. Derfor må evakueringen være konstant og tvungen.
3. Avslag på lokal (intraoperativ) bruk hos pasienter med purulente lesjoner i bekkenorganene av ulike lokale sorbenter, hemostatiske svamper, og spesielt tamponger, etc., fordi i disse tilfellene brytes hovedbetingelsen for et vellykket resultat - fri evakuering av sårutslipp - og forutsetningene for akkumulering av mikrober og giftstoffer skapes, dvs. et reelt grunnlag for postoperative komplikasjoner, og spesielt abscessdannelse.
4. Kategorisk avslag på intraoperativ bruk av elektrokoagulatorer, koagulasjonsskalpeller og andre apparater for kirurgisk koagulasjon hos slike pasienter. Enhver, selv minimal, koagulasjonsnekrose ved purulent betennelse fører til forverring av den (et ideelt miljø for anaerobe mikroorganismer, muligheten for alvorlig koagulasjonsvevsskade selv ved riktig bruk av apparater på grunn av forstyrrelse av vevstrofisme og endringer i konduktivitet - økt hydrofilisitet, vevsinfiltrasjon, endringer i romlige forhold) og kompliserer det allerede vanskelige forløpet av den postoperative perioden.

Disse konseptuelle prinsippene betyr slett ikke utelukkelsen av en strengt individuell kirurgisk tilnærming i hvert enkelt tilfelle: i teknikken for å nærme seg og isolere ødeleggelsesstedet, i teknikken for fjerning og hemostase, i egenskapene og varigheten av drenering, etc.

Den medisinske komponenten er i hovedsak intensiv terapi for en pasient med purulente kjønnslesjoner. Volumet og egenskapene bør selvfølgelig alltid være individuelle, men det er nødvendig å følge følgende prinsipper:

1. Tilstrekkelig smertelindring i den postoperative perioden (fra ikke-narkotiske smertestillende midler til langvarig epiduralbedøvelse). Denne komponenten er ekstremt viktig, siden bare under smertelindrende forhold forløpet av reparative prosesser ikke forstyrres.
2. Antimikrobiell terapi, hvis betydning, nødvendighet og betydning ikke trenger forklaring.
3. Avgiftningsterapi. Tilnærmingen til denne typen behandling er selvfølgelig strengt individuell, men det er viktig å huske at det ikke finnes noen purulent prosess uten rus, sistnevnte vedvarer lenge etter fjerning av pus og purulent fokus, ofte avhenger graden av alvorlighetsgraden av samtidige ekstragenitale sykdommer.

Selvfølgelig er medikamentell behandling av disse pasientene mye bredere, i hvert enkelt tilfelle er den individuell og inkluderer ofte bruk av immunmodulatorer, adaptogener, steroidhormoner, heparin, symptomatiske midler, etc.

I forhold til pasienter med purulente sykdommer i kjønnsorganene er det derfor viktig med en aktiv tilnærming generelt og overholdelse av de grunnleggende konseptuelle bestemmelsene spesielt, uten hvilke resultatet av prosessen kan bli stilt spørsmål ved.

De nåværende ulike synspunktene på behandlingsmetoder er knyttet til mangelen på en enhetlig klassifisering av purulente sykdommer i bekkenorganene og en enkelt terminologi i tolkningen av former for purulent betennelse.

Når det gjelder eksisterende klassifiseringer, er det nødvendig å si at i utlandet bruker de hovedsakelig klassifiseringen av G. Monif, som deler akutte inflammatoriske prosesser i de indre kjønnsorganene inn i:

1. akutt endometritt og salpingitt uten tegn på betennelse i bekkenperitoneum;
2. akutt endometritt og salpingitt med tegn på betennelse i buken;
3. akutt salpingo-ooforitt med okklusjon av egglederne og utvikling av tubo-ovarielle formasjoner;
4. ruptur av den tuboovariske formasjonen.

Basert på sykdomsforløpet og patomorfologiske studier anser klinikken vår det som passende å skille mellom to kliniske former for purulente inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene: ukompliserte og kompliserte, som til slutt avgjør valget av behandlingstaktikk. Ukompliserte former omfatter praktisk talt bare akutt purulent salpingitt, kompliserte former omfatter alle innkapslede inflammatoriske svulster i vedhenget - purulente tubo-ovarieformasjoner.

Akutt purulent salpingitt utvikler seg vanligvis som følge av en spesifikk infeksjon - gonoré. Med rettidig diagnose og målrettet behandling kan prosessen begrenses til skade på endosalpinx med påfølgende regresjon av inflammatoriske forandringer og bedring.

Ved sen eller utilstrekkelig behandling kompliseres akutt purulent salpingitt av pelvioperitonitt med delvis avgrensning av purulent ekssudat i uterorektalposen (abscess i Douglas' pose) eller blir kronisk - pyosalpinx eller purulent tuboovarialdannelse. I disse tilfellene er endringer i alle lag av egglederen og eggstokkstroma irreversible, noe som bekreftes av morfologiske studier.

Hvis tidlig og tilstrekkelig kompleks behandling av purulent salpingitt gjør det mulig for pasienter å bli helt friske og realisere reproduktiv funksjon, reduseres eller blir utsiktene for senere fødsel kraftig redusert eller problematiske med purulente tubo-ovarielle formasjoner, og pasienten kan bare bli frisk etter kirurgisk behandling. Ved forsinket kirurgisk inngrep og videre progresjon av prosessen utvikles alvorlige purulente komplikasjoner som truer pasientens liv.

Videre utvikling av den purulente prosessen følger komplikasjoner: enkle og komplekse genitale fistler, mikroperforering av abscessen inn i bukhulen med dannelse av interintestinale og subdiafragmatiske abscesser, purulent-infiltrativ omentitt. Dødeligheten i slike tilfeller, ifølge litterære data, når 15 %. Det endelige utfallet av alvorlige komplikasjoner av den purulente prosessen er peritonitt og sepsis.

Kliniske manifestasjoner av purulent inflammatorisk prosess i livmorvedheng er varierte. De er forårsaket av en rekke faktorer: arten av mikrobielle patogener, sykdomsvarighet, stadium av betennelse, dybden av den destruktive prosessen og arten av skade på organer og systemer, samt trekk ved tidligere konservativ behandling, dosering og arten av antibakterielle legemidler som brukes.

Selv med muligheten til å bruke de mest moderne forskningsmetodene, er den viktigste diagnostiske metoden som demonstrerer faglige kvalifikasjoner og nivået av klinisk tenkning klinisk. I følge våre data var sammenfallet av klinisk (anamnese og generelle og gynekologiske undersøkelsesdata) og intraoperativ diagnose 87,2 %. Alle purulente sykdommer har spesifikke symptomer som gjenspeiles i subjektive klager eller objektive undersøkelsesdata. Utviklingen av komplikasjoner går også gjennom suksessive stadier og spores tydelig hos alle pasienter når man samler inn informasjon om sykdommens historie (hvis legen selvfølgelig er klar over særegenhetene ved sykdomsforløpet og stiller målrettede spørsmål). For eksempel kan en episode i anamnesen med hyppig avføring med separasjon av slim eller puss gjennom endetarmen og påfølgende forbedring av tilstanden til en pasient med en langvarig purulent prosess indirekte indikere perforering av en abscess i endetarmen. Periodisk tilbakefall av slike symptomer vil mest sannsynlig indikere muligheten for en fungerende purulent appendicointestinal fistel, hvis natur kan avklares ved hjelp av ultralyd og ekstra kontrast av endetarmen, samt invasive forskningsmetoder, spesielt koloskopi eller CT med fistulografi.

Selv om sykdommene til en viss grad har et lignende klinisk bilde (for eksempel purulent salpingitt, purulente tubo-ovarielle formasjoner i det akutte stadiet), er det alltid kliniske tegn (sykdommens begynnelse, dens varighet, grad av rus, etc., samt mikrosymptomatologi) som muliggjør en mer presis primær klinisk diagnose.

Alle påfølgende diagnostiske tiltak bør være rettet mot å bestemme dybden av purulent-destruktive lesjoner i livmoren og vedhengene, bekkenvevet og tilstøtende bekkenorganer (tarm, urinledere, blære).

Varigheten av preoperativ forberedelse og omfanget av det foreslåtte kirurgiske inngrepet må avklares før operasjonen.

Tilstrekkelig informasjon kan innhentes ved å bruke ikke-invasive og invasive diagnostiske metoder.

I ukompliserte former:

• Fase 1 - klinisk undersøkelse, inkludert bimanuell, samt bakteriologiske og laboratorietester;
• Fase 2 – transvaginal ultralyd av bekkenorganene;
• Fase 3 - laparoskopi.

I kompliserte former:

• Fase 1 - klinisk undersøkelse, inkludert bimanuell og rektovaginal undersøkelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostikk;
• Fase 2 - transabdominal og transvaginal ultralyd av bekkenorganene, bukhulen, nyrer, lever og milt; ultralyd med ekstra kontrastmiddel av endetarmen, hvis indisert - computertomografi (vi har nylig brukt det ekstremt sjelden hos et begrenset antall pasienter på grunn av det høye informasjonsinnholdet i moderne ultralyd);
• Trinn 3 - ytterligere invasive undersøkelsesmetoder: cystoskopi og koloskopi, fistulografi, røntgenundersøkelse av tarm og urinveier.

Prinsipper for behandling

Alvorlighetsgraden av generelle og lokale forandringer hos pasienter med purulente formasjoner av livmorvedheng, den morfologisk beviste irreversibiliteten av destruktive forandringer og til slutt den ekstreme faren for komplikasjoner av varierende art og alvorlighetsgrad, synes å gi all grunn til å tro at kun kirurgisk behandling er den beste og, viktigst av alt, den eneste måten å bli frisk på for disse pasientene. Til tross for at denne sannheten er åpenbar, forfekter noen gynekologer den dag i dag taktikken for konservativ behandling av slike pasienter, som består av to manipulasjoner:

1. punktering og evakuering av puss;
2. innføring av antibiotika og andre medisinske stoffer i lesjonen.

Nylig har det dukket opp rapporter i innenlandsk og utenlandsk presse om vellykkede resultater av terapeutisk drenering av purulente inflammatoriske formasjoner i livmorvedheng og bekkenabscesser under kontroll av transvaginal ultralyd eller computertomografi.

Det er imidlertid ingen enighet om indikasjoner, kontraindikasjoner og hyppighet av komplikasjoner sammenlignet med åpne eller laparoskopiske kirurgiske inngrep i verken innenlandsk eller utenlandsk litteratur, og det er heller ingen enighet om terminologi.

Som rapportert av A.N. Strizhakov (1996), «bemerker tilhengere av denne metoden at den er trygg, og mener at evakuering av puss og innføring av antibiotika direkte på betennelsesstedet forbedrer behandlingsresultatene og i mange tilfeller unngår traumatisk kirurgisk inngrep.»

Selv om forfatterne mener at det ikke finnes absolutte kontraindikasjoner for bruk av metoden de foreslår, mener de likevel at bruken er upassende «i nærvær av purulente formasjoner med en rekke indre hulrom (tubo-ovarieabscess med cystisk-fast struktur), samt i tilfelle høy risiko for skade på tarmslynger og hovedkar.»

Utenlandske forfatteres verk inneholder motstridende informasjon. V. Caspi et al. (1996) utførte derfor drenering av tubo-ovarieabscesser under ultralydkontroll i kombinasjon med introduksjon av et antibiotikum i abscesshulen hos 10 pasienter. Gjennomsnittlig sykdomsvarighet før drenering var 9,5 uker. Ingen alvorlige komplikasjoner ble observert i den umiddelbare postoperative perioden. Imidlertid ble et tilbakefall av den purulente prosessen senere observert hos tre av ti pasienter (30 %).

Det antas at selv flere abscesser kan dreneres under ultralydkontroll. Forfatterne anser dreneringsmetoden under ultralydkontroll som en foretrukket metode for behandling av tubo-ovarieabscesser, som samtidig hos noen pasienter kun bør være en palliativ forutgående laparotomi.

Det finnes rapporter om komplikasjoner ved denne metoden og tilbakefall av sykdommen: T. Perez-Medina et al. (1996) bemerket således et tilbakefall av den purulente prosessen hos 5 % av pasientene 4 uker etter utskrivelse. Ifølge G. Casola et al. (1992) ble det observert komplikasjoner hos 6 av 16 pasienter (38 %) etter drenering av tubo-ovarieabscesser (sepsis utviklet seg hos tre av dem, og én pasient krevde radikal kirurgi på grunn av utilstrekkelig drenering og utvikling av omfattende flegmone). To pasienter hadde tilbakefall 3 og 4 måneder etter drenering. Sonnenberg et al. (1991) utførte transvaginal drenering av tubo-ovarieabscesser hos 14 pasienter (hos halvparten med nål, hos de andre med kateter). Kateteret ble fjernet i gjennomsnitt etter 6–7 dager. To pasienter (14 %) gjennomgikk deretter kirurgi på grunn av utvikling av omfattende flegmone.

Suksessraten for perkutan drenasje av intraperitoneale abscesser var 95 %, mens 5 % døde av septisk sjokk.

FWShuler og CNNewman (1996) estimerte effektiviteten av perkutan drenasje av abscesser i 67 % av tilfellene. En tredjedel av pasientene (33 %) trengte kirurgisk behandling på grunn av utilstrekkelig drenasje (22 % på grunn av klinisk forverring etter drenasje og 11 % på grunn av komplikasjoner - perforasjon av abscessen og dannelse av en purulent tarmfistel). Det var også tekniske problemer, inkludert forskyvning eller tap av drenasje i 16,6 % av tilfellene og blokkering hos 11,1 % av pasientene. Som et resultat konkluderte forfatterne med at drenasjemetoden er uegnet i en tredjedel av tilfellene og foreslo å umiddelbart identifisere en gruppe pasienter der drenasje sannsynligvis ikke vil være vellykket.

O. Goletti og PV Lippolis (1993) brukte metoden med perkutan drenasje hos 200 pasienter med enkle og flere intraabdominale abscesser. Prosentandelen vellykkede forsøk var 88,5 % (94,7 % for «enkle» abscesser og 69 % for «komplekse»). Samtidig ble det observert et dødelig utfall i 5 % av tilfellene (1,3 % for enkle og 16 % for komplekse abscesser). Derfor, som forfatterne mener, kan drenasje være den første prosedyren hos pasienter med «enkle» abdominale abscesser, mens drenasje er en risikabel manipulasjon ved flere abscesser.

TRMcLean og K. Simmons (1993) brukte perkutan drenasje av postoperative intraabdominale abscesser som et alternativ til den kirurgiske metoden. Bare 33 % av forsøkene var vellykkede. Forfatterne konkluderte med at metoden kun er nyttig i visse sjeldne situasjoner, mens laparotomi er indisert for de fleste.

Dermed utvikler i gjennomsnitt hver tredje pasient tilbakefall eller alvorlige komplikasjoner etter drenering av abscesser, og i 5 % av tilfellene dør pasientene av generaliseringen av den purulente prosessen.

Punkteringsmetoden er mulig hos noen pasienter med visse indikasjoner som et preoperativt preparat. Denne behandlingsmetoden er kontraindisert hos pasienter med kompliserte former for betennelse, siden purulente formasjoner av livmorvedhengene er preget av tilstedeværelsen av, som regel, en rekke purulente hulrom - fra mikroskopiske til svært store. I denne forbindelse er det umulig å snakke om fullstendig evakuering av puss i disse tilfellene. I tillegg, når det purulente innholdet fjernes fra hovedhulrommet, avtar det og flere andre kamre dannes, hvorfra det er umulig å fjerne puss fullstendig. Til slutt skaper irreversible destruktive prosesser ikke bare i abscesshulrommet, men også i det omkringliggende vevet forutsetninger for utvikling av et nytt tilbakefall. Gjentatt bruk av punkteringsmetoden kan bidra til dannelsen av appendovaginale fistler. Lignende informasjon er gitt av R. Feld (1994), som beskrev dreneringskomplikasjoner hos 22 % av pasientene, hvorav den vanligste var dannelsen av appendovaginale fistler.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot anbefalingene fra en rekke innenlandske og utenlandske forfattere om å introdusere ulike antibiotika i det purulente hulrommet.

Det er nødvendig å ekskludere lokal bruk av antibiotika i purulente prosesser (administrasjon av antibakterielle legemidler ved punktering av en purulent formasjon, gjennom drenering inn i bukhulen, etc.), tatt i betraktning det faktum at ved lokal bruk av legemidler utvikles resistens mot dem raskere enn ved noen annen administrasjonsvei. Slik resistens forblir også i cellens genetiske apparat. Som et resultat av overføringen av resistensfaktoren multipliserer celler som er resistente mot antibakterielle legemidler seg raskt i den mikrobielle populasjonen og utgjør dens majoritet, noe som fører til ineffektiviteten av den påfølgende behandlingen.

Lokal bruk av antibiotika forårsaker en kraftig økning i polyresistens hos stammer. Innen den femte dagen av slik behandling forsvinner patogener som er følsomme for dette legemidlet praktisk talt, og bare resistente former gjenstår, noe som er et resultat av antibiotikas direkte kontinuerlige virkning på mikrobiell flora.

I lys av alvorlighetsgraden av generelle og lokale endringer hos pasienter med purulente sykdommer i bekkenorganene og den ekstreme risikoen for generalisering av prosessen, er følgende grunnleggende bestemmelser viktige, etter vår mening: for enhver form for purulent betennelse kan behandlingen kun være kompleks, konservativ-kirurgisk, bestående av:

• patogenetisk rettet preoperativ forberedelse;
• rettidig og tilstrekkelig mengde kirurgisk inngrep som tar sikte på å fjerne kilden til ødeleggelsen;
• rasjonell håndtering, inkludert intensiv behandling, av den postoperative perioden (jo tidligere kirurgisk debridement av lesjonen utføres, desto bedre blir sykdomsutfallet).

Taktikk for behandling av pasienter med ukompliserte former for purulent betennelse

Behandlingen av pasienter må behandles ulikt, med tanke på formen for purulent betennelse. Som nevnt ovenfor klassifiserer vi purulent salpingitt som ukompliserte former for purulent betennelse.

Preoperativ forberedelse hos pasienter med purulent salpingitt bør ta sikte på å lindre akutte manifestasjoner av betennelse og undertrykke aggresjonen til det mikrobielle patogenet. Derfor er medikamentell behandling for purulent salpingitt et grunnleggende behandlingstiltak, hvis "gullstandard" er riktig valg av antibiotika.

På bakgrunn av konservativ behandling er det nødvendig å evakuere purulent ekssudat i løpet av de første 2-3 dagene (kirurgisk del av behandlingen).

Metoden for "mindre" kirurgisk inngrep kan variere, og valget avhenger av en rekke faktorer: alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, tilstedeværelsen av komplikasjoner av den purulente prosessen og sykehusets tekniske utstyr. Den enkleste og enkleste metoden for å fjerne purulent sekresjon er en punktering av livmorhulen gjennom den bakre vaginale fornixen, hvis formål er å redusere graden av beruselse av kroppen som følge av virkningen av purulente forråtnelsesprodukter og å forhindre generalisering av prosessen (peritonitt og andre komplikasjoner av bekkenabscess). Punktering har større effekt hvis den utføres i løpet av de tre første dagene.

Bruk av aspirasjonsdrenasje øker behandlingseffektiviteten. NJ Worthen et al. rapporterte om perkutan drenasje av 35 bekkenabscesser ved purulent salpingitt. Andelen vellykkede forsøk med konvensjonell drenasje var 77 %, mens den med aspirasjonsdrenasje økte til 94 %.

Den mest effektive metoden for kirurgisk behandling av purulent salpingitt på nåværende stadium bør imidlertid vurderes som laparoskopi, som er indisert for alle pasienter med purulent salpingitt og visse former for komplisert betennelse (pyosalpinx, pyovar og purulent tubo-ovariell dannelse) når sykdommen har pågått i ikke mer enn 2-3 uker, når det ikke er noen grov klebende infiltrativ prosess i det lille bekkenet.

Hvis purulent salpingitt diagnostiseres i tide og pasienten legges inn på sykehus i tide, bør laparoskopi utføres innen de neste 3–7 dagene når akutte tegn på betennelse er lindret. Under laparoskopi desinfiseres bekkenet, det berørte vevet fjernes sparsomt (hvis det har dannet seg en tubo-ovariell formasjon), og bekkenet dreneres transvaginalt gjennom et kolpotomsår. Innføring av dren gjennom motåpninger på den fremre bukveggen er mindre effektivt. De beste resultatene oppnås ved aktiv aspirasjon av purulent ekssudat. Laparoskopi er obligatorisk for unge, spesielt nullipare pasienter.

Ved purulent salpingitt er tilstrekkelig intervensjonsvolum adhesiolyse, sanering og transvaginal (gjennom kolpotomåpningen) drenering av det lille bekkenet. Ved purulent salpingo-ooforitt og bekkenperitonitt med dannelse av en innkapslet abscess i den rektouterine posen, anses tilstrekkelig assistanse å være mobilisering av livmorvedhengene, i henhold til indikasjoner, fjerning av egglederen, tømming av abscessen, sanering og aktiv aspirasjonsdrenering gjennom kolpotomåpningen. Hvis det har dannet seg pyosalpinx, er det nødvendig å fjerne egglederen(e). Ved små pyovarier (opptil 6-8 cm i diameter) og bevaring av intakt eggstokkvev, anbefales det å enukleere den purulente formasjonen. Hvis det er en eggstokkabscess, fjernes den. En indikasjon for fjerning av livmorvedhengene er tilstedeværelsen av irreversible purulent-nekrotiske forandringer i dem. I den postoperative perioden, i 2–3 dager etter operasjonen, anbefales det å utføre aspirasjonsdrenasje ved hjelp av OP-1-enheten.

I den postoperative perioden (opptil 7 dager) fortsettes antibakteriell behandling, infusjonsbehandling og resorpsjonsbehandling, etterfulgt av rehabilitering i 6 måneder.

Rehabilitering av reproduktiv funksjon forenkles ved å utføre kontrollert laparoskopi for å utføre adhesiolyse etter 3-6 måneder.

Taktikk for behandling av pasienter med kompliserte former for purulente sykdommer

Den består også av tre hovedkomponenter, men i nærvær av en innkapslet purulent formasjon av livmorvedhengene, er den grunnleggende komponenten som bestemmer utfallet av sykdommen kirurgisk behandling.

Oftest er alle innkapslede bekkenabscesser komplikasjoner av en akutt purulent prosess og representerer faktisk en form for kronisk purulent-produktiv betennelse.

I motsetning til pasienter med akutt purulent betennelse (purulent salpingitt, bekkenperitonitt), er bruk av antibiotika hos pasienter med innkapslede abscesser i den preoperative perioden i fravær av en akutt inflammatorisk reaksjon upassende av følgende årsaker:

• på grunn av en uttalt forstyrrelse eller mangel på blodsirkulasjon i purulent-nekrotisk vev, skapes en utilstrekkelig konsentrasjon av legemidler;
• hos pasienter med kompliserte former for betennelse, med en prosess som varer i mange måneder, erverves resistens mot mange legemidler, siden de på forskjellige stadier av behandlingsprosessen får minst 2-3 antibiotikabehandlinger;
• De fleste smittestoffer er resistente mot antibakterielle legemidler utenom en eksaserbasjon, og det er absolutt kontraindisert å utføre «provokasjoner» hos slike pasienter;
• Bruk av reserveantibiotika i den «kalde» perioden som virker på beta-laktamasestammer utelukker muligheten for bruk i intra- og postoperative perioder, når dette er virkelig viktig.

Dermed er antibakteriell behandling i de fleste tilfeller ikke indisert for pasienter med kompliserte former for purulent betennelse (kronisk purulent-produktiv prosess). Det finnes imidlertid kliniske situasjoner som er et unntak fra denne regelen, nemlig:

• Tilstedeværelsen av åpenbare kliniske og laboratoriemessige tegn på infeksjonsaktivering, inkludert tilstedeværelsen av kliniske, laboratoriemessige og instrumentelle symptomer på abscess før perforering eller generalisering av infeksjonen;
• alle generaliserte former for infeksjon (peritonitt, sepsis).

I disse tilfellene foreskrives empirisk antibakteriell behandling umiddelbart, fortsettes intraoperativt (forebygging av bakterielt sjokk og postoperative komplikasjoner) og i den postoperative perioden.

Dermed er avgiftning og avgiftningsterapi av primær betydning i preoperativ forberedelse (detaljert i kapittel 4 i denne monografien).

Effekten av avgiftning og forberedelse av pasienter til kirurgi forbedres betydelig ved evakuering av purulent ekssudat.

Drenering, inkludert laparoskopisk, som en uavhengig behandlingsmetode kan bare være trygg og vellykket i tilfeller av purulent salpingitt og bekkenperitonitt med dannelse av en abscess i rektouterinposen, siden det i disse tilfellene ikke er noen kapsel av formasjonen og fjerning av purulent ekssudat utføres fra bukhulen, som på grunn av de anatomiske forutsetningene er godt drenert i enhver stilling hos pasienten.

I andre tilfeller bør drenering vurderes som et element i den komplekse preoperative forberedelsen, slik at operasjonen kan utføres under forhold med remisjon av den inflammatoriske prosessen.

Indikasjoner for drenering av palliative operasjoner (punktur eller kolpotomi) hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse er:

• trusselen om perforering av en abscess i bukhulen eller et hult organ (for å forhindre peritonitt eller dannelse av fistler);
• tilstedeværelsen av akutt bekkenperitonitt, mot hvilken kirurgisk bakgrunnsbehandling er minst gunstig;
• alvorlig grad av beruselse. Betingelsene for å utføre en punktering er:
• tilgjengelighet av abscessens nedre pol gjennom den bakre vaginale fornixen (den nedre polen er myk, bulet ut eller lett identifiserbar ved undersøkelse);
• Under undersøkelse og ytterligere forskning ble det påvist en abscesser, men ikke flere abscesser (i vedhengene og ekstragenitale foci).

Kolpotomi anbefales kun å utføres i tilfeller der påfølgende aspirasjons- og vaskedrenasje antas. Ved passiv drenasje forstyrres utstrømningen av purulent innhold raskt, mens tilførsel av aseptisk væske for vasking av abscessen ikke garanterer fullstendig fjerning og bidrar til spredning av mikrobiell flora. Punktering og drenasje gjennom de laterale og fremre vaginale fornixene, samt den fremre bukveggen, er uakseptabelt. Gjentatte punkteringer av den bakre fornixen og kolpotomier hos én pasient er heller ikke tilrådelige, da dette bidrar til dannelsen av alvorlig patologi - appendovaginale fistler.

Varigheten av preoperativ forberedelse bestemmes individuelt. Det optimale stadiet for kirurgi anses å være remisjonsstadiet av den purulente prosessen.

Ved en abscess i det lille bekkenet bør intensiv konservativ behandling vare i ikke mer enn 10 dager, og hvis det oppstår et bilde av en trussel om perforasjon, ikke mer enn 12-24 timer (hvis palliativ intervensjon ikke kan utføres for å eliminere den).

Ved akutte indikasjoner for kirurgi utføres preoperativ forberedelse innen 1,5–2 timer. Dette inkluderer kateterisering av vena subclavia med transfusjonsbehandling under kontroll av sentralt venetrykk i et volum på minst 1200 ml væske (kolloider, proteiner og krystalloider i forholdet 1:1:1).

Indikasjoner for nødintervensjon er:

• perforering av en abscess i bukhulen med utvikling av diffus purulent peritonitt;
• perforering av en abscess i blæren eller trusselen om det;
• septisk sjokk.

Ved utvikling av septisk sjokk bør antibakteriell behandling først startes etter stabilisering av hemodynamiske parametere; i andre tilfeller umiddelbart etter at diagnosen er stilt.

Ved ukompliserte former varierer også arten av den kirurgiske komponenten. I disse tilfellene er kun laparotomi indisert.

Omfanget av kirurgisk inngrep hos pasienter med purulente sykdommer i bekkenorganene er individuelt og avhenger av følgende hovedpunkter: prosessens art, samtidig patologi i kjønnsorganene og pasientenes alder.

En idé om omfanget av operasjonen bør dannes før den, etter å ha mottatt undersøkelsesdataene og bestemt graden av skade på livmoren, vedhengene, identifisert komplikasjoner og ekstragenitale foci.

Indikasjoner for å utføre rekonstruktiv kirurgi med bevaring av livmoren er primært: fravær av purulent endomyometritt eller panmetritt, flere ekstragenitale purulente foci i det lille bekkenet og bukhulen, samt annen samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, myom). Ved bilaterale purulente tubo-ovarieabscesser komplisert av genitale fistler, uttalt omfattende purulent-destruktiv prosess i det lille bekkenet med flere abscesser og infiltrater av bekken- og parametralvev, bekreftelse av purulent endomyometritt eller panmetritt, er det nødvendig å utføre ekstirpasjon av livmoren med bevaring, om mulig, av minst en del av den uendrede eggstokken.

Ved omfattende purulente prosesser i det lille bekkenet, både kompliserte og ikke-kompliserte av dannelse av fistler, er det upassende å utføre supravaginal amputasjon av livmoren, siden progresjonen av betennelse i cervikalstumpen skaper en reell trussel om tilbakefall av den purulente prosessen etter operasjonen og dannelse av en abscess i den med utvikling av dens svikt og dannelse av fistler, spesielt i tilfeller der man bruker reaktivt suturmateriale, som silke og nylon. I tillegg er det vanskelig å skape forhold for transvaginal drenering når man utfører supravaginal amputasjon av livmoren.

For å forhindre bakterielt toksisk sjokk, får alle pasienter antibiotika samtidig under operasjonen, med fortsatt antibakteriell behandling i den postoperative perioden.

Hovedprinsippet for drenering er å installere dren på de viktigste stedene for væskemigrasjon i bukhulen og det lille bekkenet, dvs. at hoveddelen av drenene skal være i de laterale kanalene og retrouterinrommet, noe som sikrer fullstendig fjerning av det patologiske substratet. Vi bruker følgende metoder for å sette inn dreneringsrør:

• transvaginal gjennom den åpne vaginale kuppelen etter ekstirpasjon av livmoren (drenasjer med en diameter på 11 mm);
• ved hjelp av posterior kolpotomi med bevart livmor (det anbefales å bruke én drenasje med en diameter på 11 mm eller to drenasjer med en diameter på 8 mm);
• I tillegg til transvaginal, transabdominal introduksjon av drenasje gjennom motåpninger i meso- eller epigastriske regioner ved subhepatiske eller interintestinale abscesser (drenasjer med en diameter på 8 mm). Den optimale vakuummodusen i apparatet under drenasje av bukhulen er 30-40 cm H2O. Gjennomsnittlig varighet av drenasje hos pasienter med peritonitt er 3 dager. Kriteriene for å stoppe drenasje er forbedring av pasientens tilstand, gjenoppretting av tarmfunksjonen, lindring av den inflammatoriske prosessen i bukhulen, en tendens til normalisering av kliniske blodprøver og kroppstemperatur. Drenasje kan stoppes når skyllevannet blir helt gjennomsiktig, lett og ikke har sediment.

Prinsippene for intensiv terapi som tar sikte på å korrigere multiorgandysfunksjon (antibiotikabehandling, tilstrekkelig smertelindring, infusjonsbehandling, intestinal stimulering, bruk av proteasehemmere, heparinbehandling, glukokortikoidbehandling, administrering av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, legemidler som akselererer reparative prosesser, bruk av ekstrakorporale avgiftningsmetoder) er beskrevet i detalj i kapittel 4 i denne monografien.

Avslutningsvis i dette kapittelet vil vi understreke at purulent gynekologi er en spesiell disiplin, betydelig forskjellig fra purulent kirurgi på grunn av de eksisterende trekkene i både etiologi, patogenese og forløp av prosessene, samt i deres utfall. I tillegg til de utfallene som er felles for kirurgi og gynekologi, som peritonitt, sepsis, multippel organsvikt og død, er sistnevnte preget av spesifikke dysfunksjoner i kvinnekroppen, spesielt reproduksjonsfunksjonen. Jo lenger forløpet av den purulente prosessen er, desto mindre er sjansene for å bevare muligheten for reproduksjon. Derfor er vi imot langvarig konservativ behandling av pasienter med både ukompliserte og kompliserte former for purulent betennelse, og mener at behandlingen bare kan være konservativ og kirurgisk, noe som gir mer oppmuntrende resultater.

Valg av metode, tilgang og omfang av kirurgisk inngrep er alltid individuelt, men uansett er hovedprinsippet radikal fjerning av skadestedet, atraumatisk inngrep om mulig, tilstrekkelig sanering og drenering av bukhulen og bekkenhulen, riktig valgt intensiv terapi og påfølgende rehabilitering.