Behandling av vesikoureteral refluks

Moderne behandling av vesikoureteral refluks inkluderer et sett med tiltak (terapeutiske og kirurgiske) som tar sikte på å eliminere årsaken til refluks og eliminere dens konsekvenser. Behandling av vesikoureteral refluks bestemmes utvilsomt av dens årsak og form.

Hvis årsaken til sykdomsutviklingen var en betennelsesprosess i blæren, oppdages oftest (dette gjelder først og fremst jenter) mindre nyredysfunksjon og sykdom i stadium I-II hos pasienter. I dette tilfellet avslører cystoskopi karakteristiske tegn på kronisk blærekatarr hos pasienter, åpningen er plassert på vanlig sted og har en spaltelignende eller konisk form i henhold til Lyon. Det er nødvendig å evaluere effektiviteten av den konservative behandlingen som pasienten tidligere har utført: ved uregelmessig bruk av legemidler eller fravær av kompleks patogenetisk behandling, foreskrives konservativ terapi. Hvis den tidligere utførte (over 6-8 måneder) terapien ikke ga effekt og det oppdages forverring av nyrefunksjonen, er det ikke noe poeng i å fortsette den: i disse tilfellene er kirurgisk korreksjon indikert. Hvis positiv dynamikk bestemmes, fortsettes konservativ behandling. Hos de fleste pasienter i denne gruppen diagnostiseres kronisk blærekatarr under cystoskopi, og det bestemmes også at de anatomiske åpningene til urinlederne er plassert i normale posisjoner i urinblærens trekanten.

Medikamentell behandling av vesikoureteral refluks

Konservative taktikker tar sikte på å eliminere den inflammatoriske prosessen og gjenopprette detrusorfunksjonen. Kompleks terapi hos jenter utføres i samarbeid med en pediatrisk gynekolog. Ved planlegging av terapeutiske tiltak tas det hensyn til arten av forløpet av kronisk blærekatarr, spesielt hos jenter og kvinner. Eliminering av infeksjon i urogenitalsystemet er hovedleddet i behandlingen av sekundær vesikoureteral refluks. Skjema for moderne antibakteriell behandling:

• beta-laktam semisyntetiske aminopenicilliner:
• amoksicillin med klavulansyre - 40 mg/kg per dag, oralt i 7–10 dager;
• 2. generasjons cefalosporiner: cefuroksim 20–40 mg/kg per dag (i 2 doser) 7–10 dager: cefaklor 20–40 mg/kg per dag (i 3 doser) 7–10 dager;
• 3. generasjons cefalosporiner: cefixim 8 mg/kg per dag (i 1 eller 2 doser) 7–10 dager: ceftibuten 7–14 mg/kg per dag (i 1 eller 2 doser) 7–10 dager:
• fosfomycin 1,0–3,0 g/dag.

Etter bruk av bakteriedrepende legemidler (antibiotika) foreskrives en lang urologisk behandling av vesikoureteral refluks:

• nitrofuranderivater: nitrofurantoin 5–7 mg/kg per dag oralt i 3–4 uker;
• kinolonderivater (ikke-fluorinerte): nalidixinsyre 60 mg/kg per dag oralt i 3–4 uker: pipemidinsyre 400–800 mg/kg per dag oralt i 3–4 uker; nitroksolin 10 mg/kg per dag oralt i 3–4 uker:
• sulfonamider: ko-trimoksazol 240–480 mg/dag oralt i 3–4 uker,

For å øke effektiviteten av behandlingen av blærekatarr hos eldre barn, brukes lokal terapi - intravesikale installasjoner, som bør brukes med forsiktighet hos pasienter med høy grad av sykdommen. Det er viktig å huske at volumet av løsninger ikke bør overstige 20-50 ml.

Løsninger for intravesikale installasjoner:

• sølvproteinat
• solkoseryl;
• hydrokortison;
• klorheksidin;
• nitrofural.

Behandlingsforløpet er beregnet for 5-10 installasjoner, med bulløs blærekatarr gjentas 2-3 kurer. Effektiviteten av behandlingen påvirkes positivt av tillegg av lokal terapi med fysioterapi.

Hvis årsaken til sykdommen er nevrogen dysfunksjon i blæren, bør behandlingen rettes mot å eliminere dysfunksjonen i detrusoren. Ved detrusorhyporefleksi og detrusor-sfinkterdysinergi med en stor mengde resturin, brukes ofte drenering av blæren med et uretrakateter, mot bakgrunn av hvilket konservativ etiologisk behandling av vesikoureteral refluks utføres.

Eliminering av funksjonelle forstyrrelser i urinveiene er en kompleks oppgave og krever lang tid.

Ved hyporefleksiv detrusor anbefales det:

• tvungen vannlatingsregime (hver 2-3 time);
• bad med havsalt;
• glysin 10 mg/kg per dag oralt i 3–4 uker;
• elektroforese med neostigminmetylsulfat, kalsiumklorid; ultralydeksponering av blæreområdet; elektrisk stimulering;
• steril intermitterende kateterisering av blæren.

Ved overaktivitet i detrusoren anbefales det:

• tolterodin 2 mg/dag oralt i 3–4 uker;
• oksybutynin 10 mg/dag oralt i 3–4 uker;
• trospiumklorid 5 mg/dag oralt i 3–4 uker;
• pikamilon 5 mg/kg per dag oralt i 3–4 uker;
• imipramin 25 mg/dag oralt i 4 uker;
• desmopressin (enurese) 0,2 mg/dag oralt 3–4 uker
• Fysioterapeutisk behandling av vesikoureteral refluks: elektroforese med atropin, papaverin; ultralydeksponering av blæreområdet; elektrisk stimulering av blæren ved hjelp av en avslappende teknikk; magnetisk terapi;
• biofeedback.

Fysioterapeutisk behandling av vesikoureteral refluks er av hjelpemessig art, men spiller en viktig rolle i å øke effektiviteten av terapien; den brukes både ved nevrogen dysfunksjon i blæren og ved inflammatoriske sykdommer i urinveiene.

Den vanligste årsaken til IBO hos pasienter er en medfødt klaff i den bakre urinrøret. Behandlingen består av turbinoperasjon (TUR) av urinrøret med klaff.

Kirurgisk behandling av vesikoureteral refluks

Kirurgisk behandling av vesikoureteral refluks utføres når konservativ behandling er ineffektiv, sykdommen er i stadium III-V, nyrefunksjonen er redusert med mer enn 30 % eller det er progressivt funksjonstap, vedvarende infeksjon i urinveiene og tilbakevendende pyelonefritt, og en defekt ureteråpning (gaping, lateral dystopi, paraureteral divertikkel, ureterocele, dobling av de øvre urinveiene, etc.).

Moderat grad av nyrefunksjonssvikt i kombinasjon med stadium I-II av sykdommen er en indikasjon for endoskopisk behandling, som består av minimalt invasiv transuretral submukosal injeksjon av bioimplantater (teflonpasta, silikon, bovint kollagen, hyaluronsyre, polyakrylamidhydrogel, plasmakoagel, autogene fibroblast- og kondrocyttkulturer, etc.) under ureteråpningen. Som regel injiseres opptil 0,5-2 ml gel. Metoden er minimalt invasiv. Derfor utføres manipulasjonen ofte på et dagsykehus, og gjentatt implantasjon er mulig. Denne operasjonen krever ikke endotrakeal anestesi. Det skal bemerkes at endoskopisk korreksjon er ineffektiv eller til og med ineffektiv når ureteråpningen er plassert utenfor Lieto-trekanten, åpningen er vedvarende gapende, eller det er en akutt betennelsesprosess i blæren.

En reduksjon i nyrefunksjon på mer enn 30 % i kombinasjon med en hvilken som helst grad av sykdommen, dystopi i ureteråpningen, vedvarende åpningsåpning, tilstedeværelse av et blæredivertikel i området rundt refluksåpningen, gjentatte operasjoner på vesikoureteralforbindelsen og ineffektiviteten av endoskopisk korreksjon av åpningen er indikasjoner for å utføre ureterocystoanastomose (ureterocystoneostomi).

Mer enn 200 metoder for korrigering av vesikoureteral anastomose er beskrevet i litteraturen. Kirurgisk behandling av vesikoureteral refluks utføres under endotrakeal anestesi ekstraperitonealt fra snitt i iliacregionene i henhold til Pirogov eller Pfannenstiel-metoden.

Den viktigste patogenetiske betydningen av moderne antirefluksoperasjoner er forlengelsen av den intravesikale delen av urinlederen, noe som oppnås ved å lage en submukøs tunnel som urinlederen føres gjennom. Konvensjonelt kan rekonstruktive operasjoner på den vesikoureterale overgangen deles inn i to store grupper. Den første gruppen av kirurgiske inngrep er operasjoner utført med åpning av blæren (intra- eller transvesikal teknikk). Denne gruppen inkluderer inngrep i henhold til Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, etc. Den andre gruppen (ekstravesikal teknikk) inkluderer operasjoner i henhold til Leach-Paeguar, Barry, etc.

Cohen ureterocystostomi utføres gjennom et snitt i blærens fremre vegg og er basert på prinsippet om å forlenge den intravesikale delen av urinlederen ved å reimplantere den inn i en nydannet submukøs tunnel. Spesifikke komplikasjoner ved denne metoden inkluderer blødning fra blæretrekanten (Lieto) og den juxtavesikale delen av urinlederen, og utvikling av postoperativ blærekatarr. Postoperativ blødning fra Lieto-trekanten er assosiert med dannelsen av en submukøs tunnel i det mest blodforsynte området av blæren, noe som skyldes anatomiske trekk. Postoperativ blødning fra den juxtavesikale delen av urinlederen oppstår på grunn av ruptur av regionale arterielle og venøse pleksuser under blind trekkraft for å passere gjennom den submukøse tunnelen. Begge typer blødninger krever gjentatt revisjon av det kirurgiske såret, hemostase og forverrer resultatet av rekonstruktiv plastisk kirurgi. På grunn av den transvesikale tilgangen er Cohens ureterocystoanastomose særegenhet og svakhet umuligheten av å rette ut knekkene på den utvidede urinlederen og utføre modelleringen før reimplantasjon, noe som oppstår i stadium IV og V av sykdommen.

Grunnlaget for Politano-Lidbetter ureterocystoanastomosen er etableringen av en submukøs tunnel i blæren. Teknikkens særegenhet er en bred åpning av blæren og en åpning av blærens slimhinne på tre steder for å lage en tunnel, mens urinlederen kuttes av fra utsiden av blæren, siden denne metoden innebærer reseksjon av den utvidede urinlederen. Spesifikke komplikasjoner ved Politano-Lidbetter-operasjonen er utvikling av vinkling av den prevesikale delen av urinlederen på grunn av anastomoseteknikken og dannelse av strikturer i den vesikoureterale anastomosen som ikke er mottakelige for endoskopisk korreksjon. Et karakteristisk radiografisk symptom på vinkling av urinlederen er dens transformasjon til en fiskekrok. I praksis reduserer dette muligheten for nyrekateterisering betydelig om nødvendig (for eksempel ved urolithiasis ).

Åpen kirurgisk behandling av vesikoureteral refluks utføres under endotrakeal anestesi i alle aldre. Varigheten av kirurgisk inngrep ved bilateral patologisk prosess, uavhengig av kirurgens erfaring, er minst halvannen time.

Ekstravesikal ureterocystoanastomose er den mest effektive kirurgiske behandlingen for vesikoureteral refluks hos barn. Målene med ureterocystoanastomose inkluderer å skape en pålitelig ventilmekanisme i vesikoureteralforbindelsen, og danne et tilstrekkelig lumen i urinlederen som ikke forstyrrer fri urinpassasje. Den ekstravesikale teknikken med ureterocystoanastomose oppfyller kravene fullt ut. Bruken av den ekstravesikale teknikken gjør det mulig å unngå åpning av blæren (bred disseksjon av detrusoren) og samtidig muliggjøre dannelse av en submukosal tunnel på hvilken som helst del av blæreveggen, ved å velge en avaskulær sone. Lengden på tunnelen kan også velges vilkårlig av operatøren.

Duplisering av UUT er en av de vanligste anomaliene i urinsystemet. I 72 % av tilfellene påvirker det den nedre halvdelen av den doble nyren, i 20 % - begge halvdelene, i 8 % - den øvre halvdelen. Forekomsten av vesikoureteral refluks i den nedre halvdelen med fullstendig duplisering av nyren forklares av Weigert-Meyer-loven, der urinlederen fra den nedre halvdelen åpner seg lateralt i forhold til uretertrekanten og har en kort intravesikal seksjon. Ved diagnostisering av sykdommen i en eller begge halvdelene av den doble nyren utføres antireflukskirurgi på en eller begge urinlederne, og i sjeldne tilfeller uretero-ureteral anastomose.

I følge de samlede dataene fra ulike forfattere, elimineres vesikoureteral refluks etter kirurgisk behandling i 93–98 % av tilfellene, nyrefunksjonen forbedres hos 30 %, og stabilisering av indikatorene observeres hos 55 % av pasientene. En høyere frekvens av positive resultater observeres hos barn.

I den postoperative perioden må alle pasienter gjennomgå profylaktisk antibakteriell behandling i 3–4 dager, etterfulgt av en overgang til uroantiseptisk behandling i 3–6 måneder.

Dersom behandlingen av vesikoureteral refluks er vellykket, må pasienten overvåkes de neste 5 årene. I løpet av denne tiden gjennomgår pasienten kontrollundersøkelser hver 6. måned de første 2 årene, deretter én gang i året. Poliklinisk overvåking av urinprøver utføres én gang hver 3. måned. Under oppfølgingsundersøkelsen gjennomgår pasienten ultralyd av urinveiene, cystografi og radioisotopundersøkelse av nyrefunksjonen. Dersom det oppdages en urinveisinfeksjon, utføres langvarig uroantiseptisk behandling av vesikoureteral refluks med lave doser uroantiseptika én gang om natten. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot tilstanden til urinveiene hos gravide kvinner som tidligere har hatt vesikoureteral refluks. Behandling av sykdommen hos denne pasientgruppen er viktig, siden de har økt risiko for å utvikle nefropati og graviditetskomplikasjoner.