Behandling av megoureteritt

Behandling av megaureter innebærer alltid kirurgisk inngrep (med unntak av blæreavhengige varianter av sykdommen). I tilfeller der megaureter er en konsekvens av ureterocele, en okklusiv stein i den distale ureter eller annen hindring av urinutstrømning, bør kirurgisk behandling av megaureter rettes mot eliminering, og om nødvendig kombineres med korreksjon av ureter og antirefluksplastik av åpningen.

Grupper av kirurgisk behandling av megaureter avhengig av tilgang til vesikoureteral sfinkterområdet:

• intravesikal;
• ekstravesikal;
• kombinert.

Den mest populære intravesikale metoden for ureterreimplantasjon er Cohen-operasjonen (1975). Barry-operasjonen er den mest vellykkede varianten av ekstravesikal ureterocystoanastomose. Blant metodene for ureterocystoanastomose fra en kombinert tilnærming, er Politano-Lidbetter-operasjonen den mest aktivt utførte.

Modellering av urinlederen

Et slikt trekk ved ureterocystoanastomose som modellering fortjener en mer omfattende dekning i denne artikkelen. Det er ganske åpenbart at med en markant utvidelse av UUT i megaureter, er det ikke nok å begrense seg til å gjenopprette urinutslipingen. Under disse forholdene er det nødvendig å redusere diameteren til den utvidede ureteren, det vil si å utføre dens "innsnevring". Blant metodene for å "innsnevre" ureteren har metodene til Kalitsinsky, Matissen, Hodson og Hendren, Lopatkin-Pugachev funnet anvendelse. Lopatkin-Lopatkina.

Etter at urinlederen er avskåret fra blæren, tømmes den, noe som fører til delvis sammentrekning.

De skarpe og stumpe metodene brukes til å gradvis rette ut foldene og føre urinlederen mot nyren. I de fleste tilfeller er megaureteren dekket av embryonale bindevevsmembraner ("adhesjoner"), som fungerer som en fikseringsmekanisme for urinlederens bøyninger. Disseksjon av disse "adhesjonene" gjør at urinlederen, som vanligvis er kraftig forlenget, kan rettes ut. Slik "avkledning" forstyrrer ikke blodtilførselen og innervasjonen, noe som bekreftes av data fra oppfølgingsundersøkelser av opererte pasienter med normal kontraktil aktivitet i urinlederen (tilstedeværelse av cystoider på ekskretoriske urogrammer).

Neste trinn i modelleringen er transversal reseksjon av ureteren for å sikre nødvendig lengde for korrekt plassering av ureterocysto-anastomosen. Det resekterte vevet fra ureterveggen sendes til histologisk undersøkelse, noe som er av betydelig betydning for å bestemme tidspunktet for postoperativ splintring av anastomosen og prognosen for gjenoppretting av kontraktilitet.

Neste trinn i kirurgisk behandling av megaureter involverer longitudinell skrå reseksjon av den distale ureteren. Avhengig av pasientens alder kan lengden på den longitudinelle reseksjonen variere, men som regel tilsvarer den den nedre tredjedelen. NA Lopatkin utfører ureterduplisering i stedet for reseksjon for å minimere traumer på ureteren og bevare dens nevromuskulære elementer i størst mulig grad. Ved utførelse av duplisering anbefales det å bruke avbrutte suturer, og å påføre ureterocystoanastomose i henhold til prinsippet om "blekkhullsikkert".

Ureteren sutureres langs sideveggen ved hjelp av absorberbart suturmateriale på en kontinuerlig måte. Ureterlumen etter modellering skal sikre uhindret urinpassasje under forhold med redusert evakueringsfunksjon, og diameteren skal tilsvare størrelsen på antirefluks-tunnelen i blæreveggen. Det videre kirurgiske behandlingsforløpet for megaureter skiller seg ikke fra standardteknikken for ureterocystoanastomose. Umiddelbart før anastomosen legges, splintes ureteren med et intuberende dreneringsrør med ønsket diameter (10-12 CH). Avhengig av graden av uttrykk av sklerotiske forandringer i veggen, som bestemmes ved histologisk undersøkelse, utføres splinting av ureteren i en periode på 7 til 14 dager.

Som regel viser histologisk undersøkelse en kraftig reduksjon i nerve- og elastiske fibre, uttalt sklerose i muskellaget med nesten fullstendig atrofi av muskelbunter, fibrose i submukøs lag, segmental ureteritt.

Effektiviteten av ureterocystoanastomose i megaureter, avhengig av operasjonsmetode, er 93–99 %.

Ved en ekstremt uttalt reduksjon i nyrens sekretoriske kapasitet (sekresjonssvikt under dynamisk nefroscintigrafi på mer enn 95 %) utføres nefroureterektomi.

Ved umiddelbar trussel mot pasientens liv på grunn av nyresvikt eller purulent-septiske komplikasjoner med megaureter, utføres en "rednings" ureterokutanestomi (suspensjon, T-formet, terminal), som gjør det mulig å bringe pasienten ut av en alvorlig tilstand. Deretter, etter å ha eliminert hovedårsaken til megaureter, utføres ureterokutanestomi.

En alternativ metode for urinavledning fra UUT er perkutan punktering av nefrostomi, som anses som mindre traumatisk sammenlignet med ureterokutanestomi. Deretter er det ikke behov for å utføre gjentatt kirurgisk behandling av megaureter for å lukke ureterokutanestomien.

Behandling av megaureter: minimalt invasive metoder

Nylig har ulike minimalt invasive metoder for behandling av megaureter blitt stadig mer aktivt introdusert:

• endoskopisk disseksjon;
• bougienage;
• ballongutvidelse;
• PMS-stenting for obstruktiv megaureter;
• endoskopisk innføring av fyllstoffer i ureteråpningen i en reflukserende megaureter.

Mangelen på data om de langsiktige konsekvensene av minimalt invasive metoder for megaureterbehandling avgjør imidlertid den begrensede bruken av disse metodene. Minimalt invasive metoder brukes hovedsakelig hos svekkede pasienter; i nærvær av alvorlige samtidige sykdommer og andre kontraindikasjoner for de generelt aksepterte åpne metodene for kirurgisk behandling av megaureter.

Kirurgisk behandling av megaureter ved nevromuskulær dysplasi i urinlederen er derfor rettet mot å gjenopprette urinpassasjen fra nyrebekkenet gjennom urinlederen inn i blæren, redusere lengden og diameteren uten å krenke integriteten til det nevromuskulære apparatet og eliminere ureterens urinlederutvikling. Mer enn 200 metoder for korreksjon av dysplasi er foreslått. Valg av metode og metode for kirurgisk inngrep bestemmes av arten og graden av klinisk manifestasjon av sykdommen, tilstedeværelsen av komplikasjoner og pasientens generelle tilstand.

Konservativ behandling av megaureter er ikke lovende. Den kan brukes i den preoperative perioden, siden det med det mest nøye utvalget av antibakterielle midler er mulig å oppnå remisjon av pyelonefritt i flere uker og svært sjelden - i flere måneder.

Men hvis normal nyrefunksjon er etablert (radioisotopforskningsmetoder), anbefales det å midlertidig avbryte kirurgisk behandling av megaureter, siden differensialdiagnostikk mellom nevromuskulær dysplasi i urinlederen, funksjonell obstruksjon og uforholdsmessig vekst hos små barn er ekstremt vanskelig.

Hvis det oppdages tap av nyrefunksjon, er kirurgisk behandling av megaureter indisert.

Palliativ kirurgi (nefro-, pyelo-, ureter- og epicystostomi) er ineffektive. Radikale metoder for behandling av nevromuskulær dysplasi i urinlederne er indikert. De beste resultatene oppnås hos pasienter operert i stadium 1 og 2 av sykdommen. De fleste pasientene henvises til klinikken for urologisk undersøkelse og behandling i stadium 3 eller 2 av sykdommen. I stadium 3 er indikasjonene for kirurgi relative, siden prosessen i nyre og urinleder på dette tidspunktet er praktisk talt irreversibel. Følgelig kan effektiviteten av behandlingen for megaloureter økes, først og fremst ved å forbedre diagnostikken av denne utviklingsdefekten, det vil si ved mer utbredt introduksjon av uroroentgenologiske undersøkelsesmetoder i praksisen ved somatiske barnesykehus og klinikker.

Kirurgisk behandling av megaureter er indisert i alle aldre etter diagnose og preoperativ forberedelse i henhold til generelle krav. Ventetaktikk for denne sykdommen er uberettiget. Plastiske operasjoner gir bedre resultat jo tidligere de utføres.

Nefroreterektomi brukes kun i tilfeller av irreversible destruktive forandringer i nyren, en kraftig reduksjon i funksjonen og tilstedeværelsen av en sunn kontralateral nyre.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) mener at hovedoppgavene ved rekonstruktiv plastisk kirurgi for nevromuskulær dysplasi i urinlederen er fjerning av området som skaper obstruksjonen, modellering av diameteren til et normalt kaliber, neoimplantasjon i blæren og antireflukskirurgi.

Erfaring viser at enkel ureterreimplantasjon ikke skaper en tilfredsstillende fungerende åpning, ettersom reseksjon av den distale seksjonen skader hele den komplekse antirefluksmekanismen. Kirurgisk behandling av megaureter bør ta sikte på å normalisere urodynamikken og eliminere ureterrefluks (VUR). Direkte eller indirekte ureterocystoneostomi uten antireflukskorreksjon kompliseres av VUR hos de fleste pasienter, noe som bidrar til utviklingen av irreversible destruktive prosesser i nyreparenkymet. Antirefluksoperasjoner kan lykkes forutsatt at en lang submukosal kanal opprettes. Diameteren på den reimplanterte ureteren bør være nær normal. Derfor er det ikke nok å resektere den overflødige lengden på seksjonen ved rekonstruksjon av ureteren.

Megaureteroperasjoner

Operasjon av Bischoff

Den tilsvarende halvdelen av blæren og bekkendelen av urinlederen mobiliseres. Ureteren dissekeres, slik at bekkendelen av seksjonen bevares. Den utvidede delen av den distale seksjonen resekteres. Et rør dannes fra den gjenværende delen og sys sammen med den bevarte delen av den intramurale seksjonen av urinlederen. Ved en bilateral anomali utføres kirurgisk behandling av megaureteren på begge sider.

Etter reseksjon av megaloureteren implanterer J. Williams urinlederen skrått inn i blærens vegg, og skaper en "mansjett" fra veggen.

Drift i henhold til V. Gregor

Et nedre pararektalt snitt gjøres. Peritonealsekken dissekeres sløvt og flyttes til motsatt side. Ureteren eksponeres og isoleres ekstraperitonealt fra åpningen i blæren. Deretter isoleres blærens bakre vegg og dissekeres til slimhinnen fra stedet der urinlederen går inn mot apex i en avstand på 3 cm. Ureteren plasseres i såret, og blærens vegg sys over den med knutesøm. Såret sys stramt.

V. Politano, V. Leadbetter: den reimplanterte urinlederen føres først 1–2 cm under blærens slimhinne, og bringes deretter opp til overflaten og fikseres.

Noen forfattere skjærer ut innsnevringen av urinlederåpningen og syr enden inn i den dannede åpningen i blærens vegg.

Operasjon i henhold til NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Etter at ureteren er dannet ved hjelp av M. Bishovs metode, senkes den ned under den serøse membranen i den nedadgående tykktarmen, dvs. ureteroenteropeksi utføres. Ifølge forfatterne er ureteren godt "innlemmet" i det omkringliggende vevet, og et vaskulært nettverk dannes mellom tarmen og ureteren, noe som gir ekstra blodtilførsel. Ulempen med denne behandlingen av megaureter er at den bare kan utføres på venstre side. På høyre side kan nedsenkingen bare være antiperistaltisk, noe som forstyrrer urinpassasjen. I tillegg eliminerer ikke denne operasjonen ekspansjonen av den nedre uretercystoiden. En betydelig ulempe med denne metoden er behovet for fullstendig mobilisering av den nedre cystoiden, noe som fører til fullstendig avaskularisering og denervering.

Med tanke på disse manglene utviklet N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkina (1978) en ny metode for kirurgisk behandling av megaureter, som består av dannelse av en intramural ventil samtidig som vaskularisering og innervering av urinlederen, dens muskellag, opprettholdes, samt lumen til den utvidede delen innsnevres til en spaltelignende del ved hjelp av duplisering.

Operasjon ved N. Lopatkin-LN Lopatkina

Et buet snitt gjøres i lyskeregionen. Den øvre vinkelen på snittet kan nå costalbuen. Den utvidede delen av urinlederen mobiliseres. Et spesielt trekk ved dette stadiet er den ekstremt forsiktige holdningen til urinlederkarene. Det mest berørte området som har mistet kontraktilitet (vanligvis den nedre cystoid) resekteres ikke langs grensen av den intercystoide stenosen, men trekkes tilbake 1 cm, det vil si langs den nedre cystoid. En ureterduplisering dannes langs de gjenværende utvidede cystoidene (med full bevaring av karene) på en skinne med en kontinuerlig sutur av kromisk catgut, startende fra den intercystoide stenosen. Suturene skal være konvergerende. Et spesielt trekk ved ureterocystoanastomosen er dannelsen av en antirefluksrygg fra klaffen på den nedre cystoid (foran åpningen).

Åpningen ligner en sneglelignende formasjon. Dermed innsnevrer dupliseringen av urinlederen lumen, og den resulterende blinde kanalen fungerer som en anatomisk ventil: i urineringsøyeblikket eller når det intravesikale trykket øker, strømmer urinstrømmen til urinlederen og fyller begge kanalene. Den blinde kanalen, overfylt med urin, berører den gjennomgående kanalen med veggene sine og blokkerer urinstrømmen fra blæren til bekkenet.

Kirurgisk behandling av megaureter foreslått av N.A. Lopatkin og L.N. Lopatkina (1978) er kvalitativt forskjellig fra inngrep basert på reseksjon av urinlederen etter bredde. Forfatterne oppnår innsnevring av urinlederlumen ikke ved å skjære ut en stripe med en viss bredde fra den, men ved å lage en duplisering. Denne teknikken har en rekke fordeler. Reseksjon etter bredde forstyrrer blodtilførselen til den unormale urinlederen over en betydelig avstand. Når en lang sårflate gjør arrdannelse, blir urinlederen til et stivt rør med en kraftig svekket kontraktilitet. Dannelsen av en duplisering forstyrrer ikke blodtilførselen, og på grunn av "doblingen" av veggen forbedres urinlederens peristaltiske aktivitet noe. Ved neoimplantasjon forhindrer den "doblede" veggen, som danner en rygg rundt den kunstige åpningen, refluks.

AV Lyulko (1981) utfører denne operasjonen som følger. Ureteren eksponeres ekstraperitonealt med et kølleformet snitt og mobiliseres langs den utvidede delen. Deretter, etter å ha trukket seg 2 cm tilbake fra blæreveggen, resekteres den nedre cystoiden, og dens distale ende invagineres inn i blæren gjennom åpningen. Langs de gjenværende utvidede cystoidene i den sentrale delen av ureteren, samtidig som mesenteriet og karene bevares, dannes en duplikasjon ved å påføre en kontinuerlig catgut-sutur på en skinne. Deretter føres den sentrale enden inn i blæren gjennom den invaginerte distale enden ved hjelp av en spesiallaget klemme. Begge ender sys med avbrutte catgut-suturer. Hvis den distale enden av den invaginerte ureteren er veldig smal og det ikke er mulig å føre enden inn, dissekeres den på langs og festes i tillegg til duplikasjonen med separate catgut-suturer.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) utførte eksperimentelle studier som viste at den dannede "papillen" ikke atrofierer, men flater ut og er dekket av urinblærens epitel. Selv når det oppstår høyt intravesikalt trykk, forhindrer den dannede anastomosen i de fleste tilfeller forekomsten av urinblærens urinveis.

Det er ekstremt vanskelig å utvikle en behandlingsplan for pasienter med bilateral nevromuskulær dysplasi i urinlederen i stadium III av sykdommen med symptomer på kronisk nyresvikt. Hos slike pasienter kan kirurgisk behandling utføres i to trinn. Først påføres nefrostomirør, og deretter utføres radikalt kirurgisk inngrep på de distale seksjonene. I de senere årene har denne taktikken blitt forlatt. Først utføres intensiv avgiftningsterapi, antibakteriell behandling og et regime med tvungen hyppig vannlating.

Etter en viss bedring av tilstanden, en reduksjon i aktiviteten av pyelonefrittsymptomer, utføres en radikal operasjon med påfølgende lengre drenering av den opererte urinlederen og blæren. Hos slike pasienter er en ettrinnsoperasjon på begge sider effektiv, siden det i den postoperative perioden er en svært høy risiko for forverring av pyelonefritt eller utvikling av dens purulente former i nyren drenert av den ikke-opererte urinlederen. I tilfeller der pasientens tilstand ikke tillater en ettrinns korrigerende operasjon på begge sider, påføres en nefrostomi på den andre siden.

Kirurgi for nevromuskulær dysplasi i urinlederne bør betraktes som ett trinn i kompleks terapi. Før og etter operasjonen bør pasienter foreskrives antiinflammatoriske legemidler strengt under kontroll av antibiotikum. Små barn (under 3 år) og eldre barn med kliniske manifestasjoner av kronisk nyresvikt i den umiddelbare postoperative perioden, i tillegg til intensiv antibakteriell behandling, foreskrives infusjonsbehandling i 5-7 dager. Overvåking og korrigering av elektrolyttsammensetningen i blodplasma, normalisering av syre-base-balansen er nødvendig. Blodtransfusjoner i fraksjonerte doser avhengig av barnets alder med intervaller på 2-3 dager, vitaminbehandling er indisert. For raskere desinfisering av urinlederens urinveier, er det nødvendig å vaske dreneringsrørene som er satt inn i urinlederne og blæren med en løsning av dimetylsulfoksid eller andre antiseptiske midler.

Etter utskrivelse fra sykehuset bør pasientene være under oppfølging av en urolog på apoteket, og pediatriske pasienter - under oppfølging av en barnelege. Hver 10.-14. dag sammenhengende i 10-12 måneder er det nødvendig å utføre antibakteriell behandling med bytte av legemidler, helst basert på data fra bakteriologisk analyse av urin og antibiogram. Det anbefales å kombinere oral administrering av antibakterielle midler med deres lokale bruk ved iontoforese (iontoforese av antiseptika, kaliumjodid, neostigminmetylsulfat, stryknin, induktotermium, elektrisk stimulering). Administrering av hyaluronidase, pyrimidinbaser, aloe vera og andre biogene stimulanter i den postoperative perioden bidrar til å forbedre blodtilførselen til den opererte urinlederen, redusere sklerose og forbedre reparative prosesser i urinveisveggen og i omkringliggende vev.

Videre forvaltning

Poliklinisk overvåking av pasienter som har gjennomgått kirurgisk behandling av megaureter bør utføres av en urolog og en nefrolog, og for pediatriske pasienter - av en barnelege. God PMS-gjennomgang og fravær av forverring av pyelonefritt i 5 år gjør at barnet kan fjernes fra registeret.

Prognose

Den postoperative prognosen for megaureter avhenger i stor grad av bevaring av nyrefunksjonen.