Diagnostisering av kronisk glomerulonefritt

Den kliniske diagnosen er basert på det typiske kliniske bildet (nefrotisk syndrom, proteinuri, hematuri, arteriell hypertensjon), laboratorietestdata som gjør det mulig å fastslå aktiviteten til glomerulonefritt og vurdere nyrenes funksjonelle tilstand. Kun en histologisk undersøkelse av nyrevevet gjør det mulig å fastslå den morfologiske varianten av glomerulonefritt. I dette tilfellet er det nødvendig å vurdere om det er indikasjoner for en nyrebiopsi, hvis resultater kan avgjøre valget av videre behandlingstaktikk og prognosen for sykdommen.

Indikasjoner for nyrebiopsi hos barn med kronisk glomerulonefritt

Klinisk syndrom eller sykdom		Indikasjoner for nyrebiopsi
Nefrotisk syndrom		SRNS NS i det første leveåret Sekundær NS
Proteinuri		Vedvarende proteinuri >1 g per dag Nedsatt nyrefunksjon Mistenkt systemisk eller familiær patologi
Akutt nefritisk syndrom		Sykdomsprogresjon 6–8 uker etter manifestasjon (økende proteinuri, vedvarende arteriell hypertensjon, redusert nyrefunksjon)
Kronisk nyresvikt		For å avklare arten av nyreskade for å avklare prognosen for sykdommen etter erstatningsterapi (i den innledende fasen av kronisk nyresvikt og i fravær av en reduksjon i størrelsen på begge nyrene)
BPGN		I alle tilfeller
Systemiske sykdommer: vaskulitt, lupusnefritt		For å avklare diagnosen Nedsatt nyrefunksjon
Hematuri		Mistenkt arvelig nyresykdom Langvarig glomerulær hematuri Proteinuri >1 g per dag

Det morfologiske substratet med minimale endringer er forstyrrelsen i strukturen og funksjonen til podocytter, avslørt ved elektromagnetisk elektromagnetisme (EM) i nefrobiopsien, noe som fører til tap av ladningsselektivitet i glomeruli (GBM) og utvikling av proteinuri. Det finnes ingen immunoglobulinavleiringer i glomeruli. Hos noen pasienter med NSMI omdannes prosessen til FSGS.

Morfologiske egenskaper ved FSGS:

• fokale endringer - sklerose av individuelle glomeruli;
• segmental sklerose - sklerose av flere glomeruluslapper;
• global sklerose - fullstendig skade på glomerulus.

Elektromagnetisk resonanstomografi (EM) ved nefrobiopsi avslører diffust tap av "små" podocyttprosesser. Immunofluorescens avslører segmental IgM-luminescens i de berørte glomeruli i 40 % av tilfellene. For tiden finnes det 5 morfologiske varianter av FSGS (avhengig av det lokale nivået av glomerulær skade): typisk (uspesifikk), vaskulær (i det vaskulære pedikkelområdet), cellulær, tubulær (tubulær side av glomerulus), kollapsende.

Et karakteristisk trekk ved membranøs nefropati er en diffus fortykkelse av veggene i glomerulære kapillærer, avslørt under en morfologisk undersøkelse av en nefrobiopsiprøve, assosiert med subepitelial avsetning av immunkomplekser, splitting og dobling av GBM.

MPGN er en immunglomerulopati karakterisert ved mesangial celleproliferasjon og mesangial ekspansjon, fortykkelse og splitting (dobbel kontur) av kapillærveggen på grunn av mesangial interposisjon. Histologisk undersøkelse ved bruk av elektromagnetisk...

• Type I MPGN er karakterisert av normal lamina densa i GBM og den overveiende tilstedeværelsen av subendoteliale avleiringer av immunkomplekser.
• Type II MPGN (sykdom med "tette" avleiringer) er representert av tette homogene avleiringer i Storbritannia.
• Ved MPGN type III (med sølvfarging av ultratynne snitt) påvises rupturer av lamina densa i GBM og akkumulering av et nytt membranlignende stoff lokalisert i lag. Blandede avleiringer lokalisert subendotelialt, subepitelialt og i mesangium er mer vanlig.

MsPGN kjennetegnes av proliferasjon av mesangialceller, ekspansjon av mesangiet, avsetning av immunkomplekser i mesangiet og subendotelet. Diagnosen IgA-nefropati er basert på det kliniske bildet (mikro- eller makrohematuri, oftere under eller etter akutt respiratorisk virusinfeksjon), familiehistorie og hovedsakelig morfologisk undersøkelse av nyrevevet. Arten og alvorlighetsgraden av kliniske og laboratoriemessige manifestasjoner av sykdommen er bare av relativ betydning for diagnosen IgA-nefropati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorieforskning

IgA-innholdet i blodet har ikke høy diagnostisk verdi, siden det er forhøyet hos 30–50 % av voksne pasienter og bare hos 8–16 % av barn. ASLO-titeren i blodet er bare forhøyet hos et lite antall pasienter. Konsentrasjonen av C3- _{komplementfraksjonen} i blodet reduseres ikke. Hudbiopsi har ikke høy spesifisitet og sensitivitet for diagnosen IgA-nefropati.

Histologisk undersøkelse av nyrevev hos pasienter med IgA-nefropati viser en overveiende fiksering av granulære IgA-avleiringer i glomerulært mesangium (ofte i kombinasjon med IgM- og (y)-avleiringer). Mesangiumekspansjon observeres ofte på grunn av cellehyperproliferasjon. Ved elektromyopati kan endringer i glomerulært mesangium i form av subendoteliale avleiringer oppdages hos 40–50 % av barn og 15–40 % av voksne, hvis tilstedeværelse indikerer en ugunstig prognose for sykdommen.

Ved immunofluorescensundersøkelse av nyrevev skilles det mellom 5 typer RPGN:

• I - lineær luminescens av immunoglobuliner, ingen ANCA;
• II - granulær luminescens av immunoglobuliner, ingen anti-GBM og ANCA;
• III - ingen immunoglobulinluminescens, ANCA+;
• IV - lineær luminescens av anti-GBM, ANCA+;
• V - ingen anti-GBM og ANCA.

Differensialdiagnostikk

Differensialdiagnostikk mellom akutte og kroniske former for glomerulonefritt er ofte vanskelig. Det er viktig å avklare perioden fra den smittsomme sykdommen debuterer til de kliniske manifestasjonene av glomerulonefritt viser seg. Ved akutt glomerulonefritt er denne perioden 2–4 uker, og ved kronisk glomerulonefritt kan den bare vare noen få dager, eller oftere uten sammenheng med tidligere sykdommer. Urinsyndrom kan være like uttalt, men en vedvarende reduksjon i den relative urintettheten under 1015 og en reduksjon i nyrenes filtreringsfunksjon er mer karakteristisk for den kroniske prosessen. I tillegg er akutt poststreptokokk glomerulonefritt preget av en lav konsentrasjon av komplementfraksjonen C3 _i blodet med et normalt innhold av _C4.

Oftest er det behov for å utføre differensialdiagnostikk mellom ulike morfologiske varianter av kronisk glomerulonefritt.

Forløpet av MPGN kan i noen tilfeller ligne manifestasjonene av IgA-nefropati, men er vanligvis ledsaget av mer uttalt proteinuri og arteriell hypertensjon. En reduksjon i konsentrasjonen av C3-komplementfraksjonen i blodet er karakteristisk _, ofte i kombinasjon med en reduksjon i konsentrasjonen av C4 _. Diagnosen bekreftes kun ved nefrobiopsi.

Differensialdiagnose med IgA-nefropati er kun mulig på grunnlag av studier av nyrebiopsier med immunofluorescenstesting og identifisering av overveiende granulære forekomster av IgA i mesangiet.

I tillegg utføres differensialdiagnostikk med sykdommer som oppstår med torpid hematuri.

• Arvelig nefritt (Alports syndrom) manifesterer seg ved vedvarende hematuri av varierende alvorlighetsgrad, ofte i kombinasjon med proteinuri. Nyrepatologi er preget av familiær natur, kronisk nyresvikt hos slektninger, og sensorinevralt hørselstap observeres ofte. Den vanligste typen arv er X-bundet dominant, autosomal recessiv og autosomal dominant er sjeldne.
• Tynn basalmembransykdom. Sammen med torpid hematuri, ofte familiær, viser elektromagnetisk membran (EM) i nyrevevet diffus, jevn fortynning av GBM (<200–250 nm i mer enn 50 % av glomerulære kapillærer). Det er ingen avleiringer av IgA i mesangiet og ekspansjon av mesangialmatrisen, karakteristisk for IgA-nefropati.
• Nefritt ved hemoragisk vaskulitt (Schönlein-Henochs sykdom), i motsetning til IgA-nefropati, er ledsaget av ekstrarenale kliniske manifestasjoner i form av symmetrisk hemoragisk utslett hovedsakelig på leggene, ofte i kombinasjon med abdominale og artikulære syndromer. Histopatologiske forandringer i nefrobiopsiprøver i form av fikserte IgA-avleiringer i glomerulært mesangium er identiske med de ved IgA-nefropati. Det er ofte nødvendig å utelukke nyreskade ved systemiske bindevevssykdommer: SLE, nodulær periarteritt, mikroskopisk polyangiitt, Wegeners syndrom, etc. For å avklare diagnosen er det nødvendig å bestemme markører for systemisk patologi i blodet: ANF, antistoffer mot DNA, ANCA (perinukleær og cytoplasmisk), revmatoid faktor, konsentrasjon av komplementfraksjoner, LE-celler, kryopresipitiner i blodet. Studien av antistoffer mot GBM og ANCA utføres for å avklare arten av RPGN og rettferdiggjøre behandling.

Manifestasjonen av lupusnefritt i det kliniske bildet kan ligne på IgA-nefropati, men som regel legges systemiske ekstrarenale kliniske manifestasjoner til senere, en økning i titeren av antistoffer mot DNA og en reduksjon i konsentrasjonen av komponenter i komplementsystemet i blodet observeres, lupusantikoagulant, antistoffer mot kardiolipiner M og G detekteres, og LE-celler detekteres sjeldnere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]