Diagnostisering av leddsmerter

De viktigste klagene fra pasienter med leddsyndrom kan også omfatte klager over begrenset bevegelighet i det berørte leddet eller leddene, morgenstivhet, hevelse og endring i leddets konfigurasjon, knasende lyder, klikking i det under bevegelse (krepitasjon) og endringer i gange. Varigheten av morgenstivhet forstås som tiden det tar for pasienten å "trene ut" leddet. Ved inflammatorisk leddskade overstiger varigheten av morgenstivhet 1 time, mens ikke-inflammatoriske tilstander (artrose) kan være ledsaget av kortvarig, forbigående morgenstivhet som varer i flere dusin minutter eller mindre. Mye mindre vanlige er klager over en følelse av et fremmedlegeme i leddet (leddmus) ved avaskulært nekrosesyndrom (osteochondritis dissecans), som er preget av lokal nekrose av leddbrusk og underliggende beinvev. Et fragment av nekrotisk bein separeres og flyttes inn i leddhulen. I disse tilfellene er leddsmerter ledsaget av periodiske blokader av leddet. I tillegg er klager over muskelsmerter (myalgi), smerter i leddbånd og sener viktige. Rødhet i de berørte leddene gir mistanke om septisk artritt, akutt revmatisk feber (revmatisme), men er noen ganger et tegn på en ondartet svulst.

Generelle klager kan omfatte økning i kroppstemperatur, samt andre klager som gjenspeiler tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av russyndromet, som svakhet, sløvhet, umotivert lunefullhet, uvelhet og endringer i pasientens atferd.

Etter undersøkelsen og den generelle undersøkelsen går legen videre til en mer detaljert undersøkelse av individuelle deler av kroppen.

Følgende kjennetegn ved leddene bestemmes visuelt: volum, symmetri, konfigurasjon. Leddasymmetri oppstår ofte når en av lemmene er forkortet (hemiatrofi - underutvikling av lemmet, hemihypertrofi - ensidig forstørrelse av lemmet). Tilstedeværelse av hevelse, dvs. en økning i leddets volum med en viss utjevning av konturene (oftere skjer dette på grunn av ødem i periartikulært vev eller effusjon i leddhulen), deformasjon - en vedvarende og grov endring i leddets form (i nærvær av beinvekster), ledddefigurasjon - en ujevn endring i konfigurasjon (på grunn av proliferative eller ekssudative prosesser) er utelukket. Fravær/tilstedeværelse av endringer i bløtvevet over det berørte leddet er angitt - blekhet eller hyperemi i huden, pigmentering, fistler. Muskelatrofi, begrenset leddmobilitet, tvungen stilling av lemmet, flate føtter avsløres.

Tilstedeværelsen av flate føtter (fravær av synlige langsgående og tverrgående fotbuer), klumpfot, høy fotbue ("hul" fot), varus- eller valgusdeformitet blir årsaken til vedvarende artralgi ikke bare i føttene, men også i kne- og hofteleddene.

Palpasjon kan oppdage en lokal økning i temperaturen over det berørte leddet (for eksempel ved revmatoid artritt) eller en reduksjon i temperatur ved trofisk lidelsessyndrom, vaskulær trombose. Normalt er temperaturen i huden over kneleddet lavere enn i tibia. I tillegg kan palpasjon oppdage smerte. Smerter under palpasjon i leddområdet er den beste indikatoren på synovitt. To typer palpasjon brukes under undersøkelsen:

• overfladisk palpasjon - påføring av baksiden av hånden eller lett stryking av det berørte området med fingertuppene; denne metoden bestemmer temperatur, smerte, tilstedeværelse eller fravær av leddhevelse, beinforandringer (for eksempel eksostose);
• dyp palpasjon - lar deg oppdage effusjon i leddhulen, lokal smerte, ikke oppdaget ved overfladisk palpasjon.

Palpasjonsmetoden hjelper til med å oppdage «rachittiske perler» («rachittisk rosenkrans»), «armbånd», «perlesnorer», rachittiske deformasjoner av kraniehvelvet, osv. Ved dyp palpasjon anbefales det å bruke «tommelfingerregelen». I dette tilfellet utføres palpasjon slik at den palpatoriske kraften forårsaker blekhet i neglesengen på legens tommel. Dyp palpasjon utføres forsiktig ved uttalt smerte i det berørte leddet eller beinet.

Det er svært viktig å studere leddenes funksjon under alle deres passive og aktive bevegelser (fleksjon og ekstensjon, abduksjon, adduksjon, rotasjon). Passive bevegelser er de som utføres av legen uten hjelp fra pasienten, og aktive bevegelser er de som utføres av pasienten selv. En åpenbar avvik mellom volumet av aktive og passive bevegelser lar oss tenke på lokaliseringen av den patologiske prosessen i det periartikulære vevet, mens den samme begrensningen av volumet av aktive og passive bevegelser er karakteristisk for den faktiske leddpatologiske prosessen.

Under undersøkelse er det mulig å fastslå økt leddmobilitet (hypermobilitet) - ved Ehlers-Danlos syndrom, Marfan syndrom, Downs syndrom, familiær leddhypermobilitet, samt begrenset mobilitet - ved kontrakturer, ankylose, spastisk parese og lammelse, medfødt hofteluksasjon, juvenil utglidning av capital femur epifysiolyse.

I praksis brukes flere enkle tester for å diagnostisere leddslapphet - hyperekstensjon av albue- og kneledd (mer enn 10°), ekstensjon av tommelen til den berører underarmens fremre overflate, fleksjon av torsoen med håndflatene som fritt berører gulvet, ekstensjon av fingrene når fingrenes akse blir parallell med underarmens akse, dorsal fleksjon av foten med mer enn 20° fra den rette vinkelen mellom fotens dorsale overflate og skinnebenets fremre overflate. For å diagnostisere leddhypermobilitetssyndrom må minst 3 kriterier være tilstede. I tillegg observeres et positivt Gorlin-symptom ved patologiske tilstander ledsaget av svakhet i bindevevet. Det anses som positivt hvis personen kan berøre nesespissen med tungen.

Noen ganger hjelper andre spesialtester med å diagnostisere skader på ulike ledd.

Rotasjonstesten – pasientens passive utførelse av full utadrotasjon av skulderen – lar legen tvile på tilstedeværelsen av patologi i skulderbladleddet.

Ved mistanke om hofteleddsskade utføres «log rolling»-testen og Trendelenburg-testen. «Log rolling»-testen utføres i benekstensjonsposisjon. Legen, etter å ha grepet pasientens lår og legg, roterer dem utover. Hofteleddet er rotasjonspunktet. Hvis det er en begrensning i amplituden til innvendig og utvendig rotasjon av beinet på grunn av smerter i lyskeområdet, bekrefter dette patologi i selve hofteleddet. Normalt, hos en pasient som står på ett ben, fører sammentrekning av gluteus medius på siden av det lastbærende beinet til heving av den motsatte halvdelen av bekkenet. Hofteleddspatologi, der svakhet i gluteus medius utvikler seg, kan mistenkes hvis denne hevingen ikke oppstår (positiv Trendelenburg-test).

Syndromer med multiple misdannelser ledsaget av hypermobilitet og artralgi i leddene, artritt

Nosologisk form, McKusick katalognummer	Leddhypermobilitet og andre viktige diagnostiske kriterier
Familiært leddhypermobilitetssyndrom (MIM: 147900)	En familiær form med varierende grad av hypermobilitet i leddene. Noen ganger kombinert med hyperekstensibilitet i huden.
Marfanoidledds hypermobilitetssyndrom (MIM: 154750)	Marfanoid fenotype, økt elastisitet og skjørhet i huden, mitralventilprolaps, aortaaneurisme, etc.
Larsens syndrom (MIM-150250, 245600)	Medfødte forskyvninger av store ledd, uvanlig ansikt, salnese, sylindriske fingre
Negl-patellasyndrom (M1M:161200)	Patellarluksasjon og hypoplasi, onykodystrofi (gen lokalisert på 9q34)
Familiært tilbakevendende patellarluksasjonssyndrom (MIM:169000)	Leddhypermobilitet, tilbakevendende patellarluksasjon
Hydrocephalus, høy vekst, hypermobilitet i ledd og kyfoskolosesyndrom (MIM: 236660)	Hydrocephalus, høy vekst, thorakolumbal kyfose, tegn på prolapserte hjerteklaffer uten uttalt regurgitasjon
Progeroid form av Ehlers-Danlos syndrom (MIM: 130070)	For tidlig aldring, hyperekstensibilitet og skjørhet i huden. Defekt i biosyntesen av proteudermatansulfat. Redusert intelligens, utvikling

Tilstedeværelsen av effusjon i kneleddhulen bekreftes av et positivt ballottement-symptom. Når legen sjekker ballottement-symptomet på patella, komprimeres området over patella forfra av legen, noe som fører til at effusjonen beveger seg inn i rommet under og skaper inntrykk av en "flytende" patella. Å banke på patella med fingertuppene fører til at den "treffer" femurkondylene, noe som regnes som et positivt ballottement-symptom. Skade på den nedre overflaten av patella (for eksempel ved slitasjegikt) kan bestemmes ved å utføre en femoropatellar kompresjonstest. Pasienten blir bedt om å rette ut kneleddet, som er i en fleksjonstilstand. I dette tilfellet presser legen på patella i retning av femurkondylene. Hvis det oppstår smerter når patella beveger seg proksimalt langs beinoverflaten, anses testen som positiv.

Differensialdiagnose av noen artralgier

Sykdom	Anamnese	Data om fysisk undersøkelse	Laboratorie- og instrumentell forskning
Diffuse bindevevssykdommer
Revmatoid artritt	Morgenstivhet, smerter i perifere ledd. Tretthet	Synovitt. Ledddeformitet. Revmatoide noduler.	Revmatoid faktor. Indikatorer på betennelse. Røntgen.
Systemisk lupus erythematosus	Tretthet. Smerter i perifere ledd, ødem. Raynauds fenomen. Hodepine. Hudforandringer, serositt, etc.	Hudforandringer. Synovitt. Nevropati.	AHA, OsDNA, Sm Ro-antistoffer C3, C4 Generell urinanalyse. Indikatorer for betennelse
Systemisk sklerodermi	Raynauds fenomen. Tretthet. Perifere leddsmerter, ødem. Spiserørs- og lungesymptomer.	Sklerodermi. Hevelse i hendene. Patologi i den periunguale folden under mikroskopi.	AHA, anticentromer, Scl-70-antistoffer. Studie av spiserørsmotilitet. Lungefunksjonstester.
Sjøgrens syndrom	Smerter i perifere ledd, hevelse. Tretthet. Tørrhet i munnslimhinnen og konjunktiva.	Forstørrelse av spyttkjertlene. Tørr keratokonjunktivitt. Synovitt	AHA-, RO-, La-antistoffer. Shermer og Rose-testen. Indikatorer for betennelse
Polymyositt	Muskelsvakhet. Muskelsmerter. Tretthet.	Muskelsvakhet	CPK, aldolase, AHA EMG/SPNI. Muskelbiopsi. Inflammatoriske indikatorer
Revmatisk polymyalgi	Morgenstivhet. Smerter i skulder, hofte, lemmer og nakke. Hodepine.	Smerter langs temporalarterien med GCA	Forhøyet ESR. Indikatorer på betennelse. Biopsi av temporalarterien ved mistanke om GCA.
Seronvagativ spondyloartropati
Bekhterevs sykdom	Morgenstivhet. Smerter i perifere ledd, hevelse. Smerter i korsryggen. Smerter i nakkesøylen.	Bevegelsesbegrensning i nakke- og korsryggen Synovitt i perifere ledd Iritt	Røntgen av lumbosakralleddet. Røntgen av ryggraden, perifere ledd. Indikatorer for betennelse.
Kolitt og leddgikt	Magesmerter, diaré, aksiale muskel- og skjelettsmerter Smerter i perifere ledd, hevelse	Synovitt i perifere ledd, begrenset bevegelse i nakke- og korsryggen. Melena (skjult eggstokk i avføring)	Koloskopi (røntgenkontrastundersøkelser). Røntgenbilder av ryggraden, perifere ledd. Indikatorer på betennelse.
Andre sykdommer
Søvnapnésyndrom	Tretthet. Uproduktiv søvn (ingen hvile).	Ingen patologi	Forskning på søvnstruktur
Hypotyreose	Tretthet. Smerter i perifere ledd, hevelse.	Forstørret skjoldbruskkjertel	Vurdering av skjoldbruskfunksjon

Ikke-artikulære smerter i albueleddet manifesteres av medial epikondylitt i albuen. Det oppstår ofte som et resultat av overbelastning av flexor-pronatoren ved serv, rugby eller golf ("golferalbue"). Dette skaper en økt belastning på det mediale ligamentet i albueleddet, som kan ledsages av en rift i apofysen. Lateral epikondylitt i albuen kalles "tennisalbue" og manifesteres ved forekomst av smerter i området rundt den laterale epikondylen under en provokasjonstest - pasienten knytter hånden til en knyttneve og holder den i ekstensjonsposisjon, mens legen prøver å bøye hånden og holde underarmen.

Alt dette betyr at det i differensialdiagnostikk ikke er nødvendig å konsentrere seg så mye om leddsyndromet, men å utføre differensialdiagnostikk mellom en ganske stor liste over nosologiske former for å bestemme hva som er grunnlaget for sykdommen, om syndromet er en primær eller sekundær prosess som følger med en hel liste over sykdommer innen ulike felt av medisin.

Når man utfører differensialdiagnostikk, hjelper noen ganger visse laboratorietester med å fastslå årsaken til artralgi.

Noen laboratorietester som er nyttige i differensialdiagnosen av artralgi

Studere	Påviselige sykdommer
Fullstendig blodtelling inkludert blodplatetall	Leukemi Infeksjonssykdommer i bein, ledd, muskler Systemiske bindevevssykdommer
Erytrocytters sedimentasjonsrate	Infeksjoner Betennelse i galleblæren Systemiske bindevevssykdommer Svulster
Røntgen	Ulike godartede og ondartede beinsvulster Osteomyelitt (kronisk) Diskose (senere stadier) Brudd Skoliose Rakitt Forskyvning av epifysen til tibialhodet Legg-Calve-Perthes sykdom Leukemi
Radioisotopisk beinskanning	Osteomyelitt (akutt og kronisk) Diskose Osteoid osteom Ondartede bentumorer og metastaser Bennekrose på grunn av utilstrekkelig blodtilførsel
Serum muskelenzymaktivitet	Refleksisk sympatisk dystrofi Inflammatoriske muskelsykdommer (idiopatisk eller viral) Muskeldystrofier Rabdomyolyse

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]