Dysfunksjonell blødning fra livmoren - Behandling

Ved behandling av dysfunksjonell livmorblødning settes to oppgaver:

1. stopp blødningen;
2. forhindre at den gjentar seg.

Når man løser disse problemene, kan man ikke handle i henhold til en standard, stereotypisk. Tilnærmingen til behandling bør være strengt individuell, med tanke på blødningens art, pasientens alder, hennes helsetilstand (grad av anemi, tilstedeværelse av samtidige somatiske sykdommer).

Utvalget av behandlingsalternativer som er tilgjengelige for en allmennlege er ganske variert. Det inkluderer både kirurgiske og konservative behandlingsmetoder. Kirurgiske metoder for å stoppe blødning inkluderer skraping av livmorslimhinnen, vakuumaspirasjon av endometriet, kryodestruksjon, laserfotokoagulasjon av slimhinnen og til slutt fjerning av livmoren. Utvalget av konservative behandlingsmetoder er også ganske bredt. Det inkluderer ikke-hormonelle (medisinske, preproduserte fysiske faktorer, ulike typer refleksologi) og hormonelle påvirkningsmetoder.

Rask stopp av blødning kan bare oppnås ved å skrape slimhinnen.livmor. I tillegg til den terapeutiske effekten har denne manipulasjonen, som nevnt ovenfor, stor diagnostisk verdi. Derfor kan dysfunksjonell livmorblødning som har oppstått for første gang hos pasienter i reproduktiv og premenopausal periode stoppes rasjonelt ved å ty til denne metoden. Ved tilbakevendende blødning tyr man til utskrapning bare hvis konservativ behandling er ineffektiv.

Juvenil blødning krever en annen behandlingsmetode. Skraping av slimhinnen i livmoren hos jenter utføres kun ved vitale indikasjoner: ved kraftig blødning på bakgrunn av akutt anemi hos pasienter. Hos jenter anbefales det å ty til endometrie-curettage, ikke bare ved vitale indikasjoner. Onkologisk årvåkenhet dikterer behovet for diagnostisk og terapeutisk curettage av livmoren hvis blødning, selv moderat, ofte kommer tilbake i løpet av 2 år eller mer.

Hos kvinner i sen reproduktiv og premenopausal periode med vedvarende dysfunksjonell uterin blødning, brukes metoden med kryodestruksjon av slimhinnen i livmorkroppen med hell. J. Lomano (1986) rapporterer om vellykket stopping av blødning hos kvinner i reproduktiv alder ved fotokoagulasjon av endometriet ved bruk av en helium-neonlaser.

Kirurgisk fjerning av livmoren ved dysfunksjonell livmorblødning er sjelden. LG Tumilovich (1987) mener at en relativ indikasjon for kirurgisk behandling er tilbakevendende kjertelcystisk hyperplasi av endometriet hos kvinner med fedme, diabetes, hypertensjon, dvs. hos pasienter fra "risikogruppen" for livmorkreft. Ubetinget kirurgisk behandling er underlagt kvinner med atypisk hyperplasi av endometriet i kombinasjon med myom eller adenomyom i livmoren, samt med en økning i størrelsen på eggstokkene, noe som kan indikere deres tekamatose.

Blødning kan stoppes konservativt ved å påvirke den refleksogene sonen i livmorhalsen eller den bakre vaginale fornixen. Elektrisk stimulering av de spesifiserte områdene ved hjelp av en kompleks nevrohumoral refleks fører til en økning i nevrosekresjon av Gn-RH i den hypofysiotropiske sonen i hypothalamus, hvis sluttresultat er sekretoriske transformasjoner av endometriet og stopp av blødning. Fysioterapeutiske prosedyrer som normaliserer funksjonen til hypothalamus-hypofyseregionen bidrar til å forsterke effekten av elektrisk stimulering av livmorhalsen: indirekte elektrisk stimulering med lavfrekvente pulserende strømmer, longitudinell induktotermi av hjernen, galvanisk krage i henhold til Shcherbak, cervikofacial galvanisering i henhold til Kellat.

Hemostase kan oppnås ved hjelp av ulike metoder innen refleksologi, inkludert tradisjonell akupunktur, eller ved å eksponere akupunkturpunkter for helium-neonlaserstråling.

Hormonell hemostase er svært populær blant praktiserende leger ; den kan brukes hos pasienter i ulike aldre. Det bør imidlertid huskes at omfanget av hormonbehandling i ungdomsårene bør begrenses så mye som mulig, siden introduksjon av eksogene kjønnssteroider kan føre til at funksjonene til pasientens egne endokrine kjertler og hypothalamiske sentre svikter. Bare i fravær av effekt av ikke-hormonelle behandlingsmetoder hos jenter og unge kvinner i puberteten, er det tilrådelig å bruke syntetiske kombinerte østrogen-gestagen-legemidler (ikke-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Disse legemidlene fører raskt til sekretoriske endringer i endometriet, og deretter til utvikling av det såkalte fenomenet kjertelregresjon, som gjør at seponering av legemidlet ikke er ledsaget av betydelig blodtap. I motsetning til voksne kvinner, foreskrives de ikke mer enn 3 tabletter av noen av de ovennevnte legemidlene per dag for hemostase. Blødningen stopper innen 1-2-3 dager. Dosen av legemidlet reduseres ikke før blødningen stopper, og reduseres deretter gradvis til 1 tablett per dag. Hormoninntaket varer vanligvis i 21 dager. Menstruasjonslignende blødninger oppstår 2–4 dager etter at legemidlet er avsluttet.

Rask hemostase kan oppnås ved å administrere østrogene legemidler: 0,5-1 ml av en 10 % løsning av sinestrol, eller 5000-10 000 U follikulin, administreres intramuskulært hver 2. time til blødningen stopper, noe som vanligvis oppstår på den første behandlingsdagen på grunn av proliferasjon av endometrium. I de påfølgende dagene reduseres den daglige dosen av legemidlet gradvis (med ikke mer enn en tredjedel) til 1 ml sinestrol ved 10 000 U follikulin, først administrert i 2, deretter i 1 dose. Østrogenpreparater brukes i 2-3 uker, samtidig som man oppnår eliminering av anemi, deretter bytter man til gestagener. Daglig i 6-8 dager administreres intramuskulært 1 ml av 1 % progesteronløsning, eller annenhver dag - 3-4 injeksjoner av 1 ml av 2,5 % progesteronløsning, eller en enkelt injeksjon av 1 ml av 12,5 % 17a-hydroksyprogesteronkapronatløsning. Menstruasjonslignende blødninger oppstår 2–4 dager etter siste administrering av progesteron eller 8–10 dager etter injeksjon av 17a-OPC. Det er praktisk å bruke norcolut-tabletter (10 mg per dag), turinal (i samme dosering) eller acetomepreginal (0,5 mg per dag) som gestagen i 8–10 dager.

Hos kvinner i reproduktiv alder med gunstige resultater av histologisk undersøkelse av endometrium utført for 1-3 måneder siden, kan det ved gjentatt blødning være behov for hormonell hemostase dersom pasienten ikke har fått passende anti-tilbakefallsbehandling. For dette formålet kan syntetiske østrogen-gestagen-legemidler (ikke-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar, etc.) brukes. Den hemostatiske effekten oppstår vanligvis med store doser av legemidlet (6 og til og med 8 tabletter per dag). Reduser gradvis den daglige dosen til 1 tablett. Fortsett å ta totalt i opptil 21 dager. Når man velger en slik hemostasemetode, bør man ikke glemme mulige kontraindikasjoner: lever- og galleveissykdommer, tromboflebitt, hypertensjon, diabetes mellitus, livmorfibroider, kjertelcystisk mastopati.

Hvis tilbakevendende blødninger oppstår mot en høy østrogen bakgrunn og varigheten er kort, kan rene gestagener brukes til hormonell hemostase: 1 ml 1 % progesteronløsning intramuskulært i 6–8 dager. 1 % progesteronløsning kan erstattes med en 2,5 % løsning, og injeksjoner kan gjøres annenhver dag, eller et depotmedisin kan brukes – 12,5 % 17a-OPK-løsning én gang i en mengde på 1–2 ml. Enteral administrering av norcolut på 10 mg eller acetomepregenol A på 0,5 mg i 10 dager er også mulig. Når man velger slike metoder for å stoppe blødning, er det nødvendig å utelukke mulig anemi hos pasienten, siden det oppstår betydelig menstruasjonslignende blødning når legemidlet seponeres.

Ved bekreftet hypoøstrogenisme, samt vedvarende corpus luteum, kan østrogener brukes til å stoppe blødning, etterfulgt av en overgang til gestagener i henhold til skjemaet gitt for behandling av juvenil blødning.

Hvis pasienten fikk tilstrekkelig behandling etter utskrapning av livmorslimhinnen, krever tilbakevendende blødning avklaring av diagnosen, og ikke hormonell hemostase.

I premenopausen bør østrogene og kombinerte legemidler ikke brukes. Rene gestagener anbefales å brukes i henhold til skjemaene ovenfor, eller umiddelbart starte behandlingen i kontinuerlig modus: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5 % løsning) 2 ganger i uken i 3 måneder.

Enhver metode for å stoppe blødninger bør være omfattende og rettet mot å lindre negative følelser, fysisk og mental tretthet, eliminere infeksjon og/eller rus, og behandle samtidige sykdommer. Psykoterapi, beroligende midler, vitaminer (C, B1, B6, B12, K, E, folsyre) og midler for livmorkontraksjoner er integrerte deler av en omfattende behandling. Det er nødvendig å inkludere hemostimulerende (hemostimulin, Ferrum Lek, Ferroplex) og hemostatiske legemidler (dikynon, natriumetamsylat, vikasol).

Å stoppe blødningen fullfører den første fasen av behandlingen. Oppgaven i den andre fasen er å forhindre gjentatt blødning. Hos kvinner under 48 år oppnås dette ved å normalisere menstruasjonssyklusen; hos eldre pasienter ved å undertrykke menstruasjonsfunksjonen.

Jenter i puberteten med moderate eller økte nivåer av østrogenmetning i kroppen, bestemt ved funksjonelle diagnostiske tester, får foreskrevet gestagener (turinal eller norcolut 5-10 mg fra 16. til 25. dag i syklusen, acetomepregenol 0,5 mg på samme dager) i tre sykluser med en 3-måneders pause og en gjentakelse av tre sykluser. Kombinerte østrogen-gestagen-legemidler kan foreskrives i samme regime. Jenter med lave østrogennivåer bør foreskrives kjønnshormoner i et syklisk regime. For eksempel etinyløstradiol (mikrofodlin) 0,05 mg fra 3. til 15. dag i syklusen, deretter rene gestagener i det tidligere angitte regimet. Parallelt med hormonbehandling anbefales det å ta vitaminer i en syklus (i fase I - vitamin B1 og B6, folsyre og glutaminsyre, i fase II - vitamin C, E, A), desensibiliserende og hepatotrope legemidler.

Hos jenter og ungdom er ikke hormonbehandling den primære metoden for å forhindre tilbakevendende blødninger. Refleksive virkemåter bør foretrekkes, som elektrisk stimulering av slimhinnen i den bakre vaginale fornixen på 10., 11., 12., 14., 16. og 18. syklusdag eller ulike akupunkturmetoder.

Kvinner i reproduktiv alder kan gjennomgå hormonbehandling i henhold til ordningene som er foreslått for jenter som lider av ungdomsblødning. Noen forfattere foreslår å foreskrive 2 ml 12,5 % 17a-oksyprogesteronkapronatløsning intramuskulært på den 18. dagen i syklusen som en gestagen komponent. Kvinner fra "risikogruppen" for livmorkreft administreres dette legemidlet kontinuerlig i 3 måneder med 2 ml 2 ganger i uken, og bytter deretter til et syklisk regime. Kombinerte østrogen-gestageniske legemidler kan brukes som prevensjon. EM Vikhlyaeva et al. (1987) foreslår at pasienter i sen reproduktiv periode som har en kombinasjon av hyperplastiske forandringer i endometriet med myom eller intern endometriose, foreskrives testosteron (25 mg på den 7., 14. og 21. dagen i syklusen) og norcolut (10 mg fra den 16. til den 25. dagen i syklusen).

Restaurering av menstruasjonssyklusen.

Etter å ha ekskludert (klinisk, instrumentell, histologisk) inflammatorisk, anatomisk (svulster i livmor og eggstokker), onkologisk natur av livmorblødning, bestemmes taktikk for hormonell genese av DUB av pasientens alder og den patogenetiske mekanismen til lidelsen.

I ungdomsårene og i reproduktiv alder bør foreskrivelse av hormonbehandling innledes med obligatorisk bestemmelse av nivået av prolaktin i blodserumet, samt (hvis indisert) hormoner i andre endokrine kjertler i kroppen. Hormontesting bør utføres på spesialiserte sentre 1-2 måneder etter seponering av tidligere hormonbehandling. Blodprøvetaking for prolaktin utføres med en bevart syklus 2-3 dager før forventet menstruasjon, eller ved anovulasjon på bakgrunn av forsinkelsen. Bestemmelse av nivået av hormoner i andre endokrine kjertler er ikke assosiert med syklusen.

Bruken av kjønnshormonbehandling bestemmes av nivået av østrogen som produseres av eggstokkene.

Ved utilstrekkelige østrogennivåer: endometriet tilsvarer den tidlige follikulærfasen - det anbefales å bruke p-piller med økt østrogenkomponent (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) i henhold til prevensjonsskjemaet; hvis endometriet tilsvarer den midtre follikulærfasen - foreskrives kun gestagener (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) eller p-piller.

Ved forhøyede østrogennivåer (prolifererende endometrium, spesielt i kombinasjon med hyperplasi i varierende grad), er konvensjonell gjenoppretting av menstruasjonssyklusen (gestagener, kombinasjonspiller, parlodel, etc.) kun effektiv i de tidlige stadiene av prosessen. Den moderne tilnærmingen til behandling av hyperplastiske prosesser i reproduksjonssystemets målorganer (endometriehyperplasi, endometriose og adenomyose, livmormyom, fibromatose i brystkjertlene) krever en obligatorisk fase med å slå av menstruasjonsfunksjonen (effekten av midlertidig overgangsalder for reversering av hyperplasi) i en periode på 6-8 måneder. For dette formålet brukes følgende i kontinuerlig modus: gestagener (norcolut, 17-OPK, depo-provera), testosteronanaloger (danazol) og luliberin (zoladex). Umiddelbart etter undertrykkelsesstadiet vises disse pasientene patogenetisk gjenoppretting av en full menstruasjonssyklus for å forhindre tilbakefall av den hyperplastiske prosessen.

Hos pasienter i reproduktiv alder med infertilitet, i fravær av effekt av kjønnshormonbehandling, brukes eggløsningsstimulerende midler i tillegg.

1. I klimakterperioden (perimenopause) bestemmes arten av hormonbehandling av varigheten av sistnevnte, nivået av østrogenproduksjon fra eggstokkene og tilstedeværelsen av samtidige hyperplastiske prosesser.
2. Sent i premenopausen og postmenopausen behandles med spesielle HRT-midler for klimakteriske og postmenopausale lidelser (Klimonorm, Cycloprogynova, Femoston, Klimen, etc.).

I tillegg til hormonbehandling for dysfunksjonell uterin blødning, brukes generell styrkende og antianemisk terapi, immunmodulerende og vitaminbehandling, beroligende og nevroleptiske legemidler som normaliserer forholdet mellom hjernens kortikale og subkortikale strukturer, fysioterapi (galvanisk krage i henhold til Shcherbak). Hepatoprotectors (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) brukes for å redusere effekten av hormonelle legemidler på leverfunksjonen.

Tilnærmingen til forebygging av dysfunksjonell uterinblødning hos kvinner i premenopausen er todelt: opptil 48 år er menstruasjonssyklusen gjenopprettet, etter 48 år er det tilrådelig å undertrykke menstruasjonsfunksjonen. Når man begynner å regulere syklusen, bør man huske at det i denne alderen er uønsket å ta østrogener og kombinerte legemidler, og administrering av rene gestagener i den andre fasen av syklusen er ønskelig å gjennomføre lengre kurer - minst 6 måneder. For undertrykkelse av menstruasjonsfunksjonen hos kvinner under 50 år, og hos eldre kvinner - med uttalt endometriehyperplasi, anbefales det å gjennomføre gestagener: 250 mg 17a-OPK 2 ganger i uken i seks måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]