Ekstrapulmonal tuberkulose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ekstrapulmonær tuberkulose - et navn som kombinerer former på tuberkulose av ulike lokalisering, i tillegg til luft tuberkulose, siden det ikke bare lokaliseringsprosessen, men også funksjonene i patogenesen, kliniske manifestasjoner, diagnose og behandling. Forekomsten av tuberkulose generelt de siste tiårene har økt betydelig, og ekstrapulmonale tilfeller utgjør 17-19% av tilfellene.

Tuberkulose av ekstrapulmonal lokalisering, i tillegg til ICD-10, bruker den kliniske klassifiseringen av tuberkulose av ekstrapulmonale steder. Det gjenspeiler mer fullstendig de kliniske og morfologiske aspekter av problemet, er det grunnlag for å velge den beste metoden for behandling (inkludert hovedrollen i kirurgisk behandling av mange former for ekstrapulmonal tuberkulose lokalisering) og sørger for registrering av forbundet tuberkuløse lesjoner.

Lokalisering skiller tuberkulose urogenitale, perifere lymfeknuter, hud og subkutant vev, bein og ledd, øyne, meninges, buk, andre organer. Utbredelsen er delt inn i en begrenset og generalisert form. Ifølge de morfologiske manifestasjonene, er granulering og destruktiv (cavernøs) tuberkulose isolert. Graviteten av dagens bestemmer de tidlige og forsømte formene.

Seksjon 1 Klinisk klassifisering av ekstrapulmonal lokalisering av tuberkulose systemiserer den generelle klassifikasjonen av tuberkulose i ulike organer og systemer:

• Etiologi.
• utbredelsen:
  • lokal (begrenset) tuberkulose - tilstedeværelsen av ett fokus i det berørte organet [for ryggraden - i ett vertebralt motor segment (PDS)];
  • en vanlig prosess er en lesjon der det er flere foci av tuberkuløs betennelse i ett organ (for ryggraden, nederlaget for to eller flere tilstøtende PDS);
  • Flere nederlag i systemet - nederlaget for tuberkulose av flere organer i samme system (for ryggraden - to eller flere ikke tilstøtende PDS);
  • kombinert tuberkulose - nederlaget for to eller flere organer som tilhører forskjellige systemer.
• Aktiviteten bestemmes av kombinasjonen av kliniske, stråle-, laboratorie- og morfologiske data; prosessen er karakterisert som aktiv, inaktiv (hvilende, stabilisert) eller som følge av TVL.
  • Aktiv tuberkulose:
    • type strømning: progressiv, nedsenkende og kronisk (tilbakevendende eller torpid);
    • stadiene av prosessen karakteriserer utviklingen av primærfokuset i henhold til de morfologiske og funksjonelle forstyrrelsene i det berørte organet; Hvis de ikke faller sammen, er den generelle indikatoren bestemt på høyeste stadium.
  • Inaktiv tuberkulose (stille, stabilisert); hos pasienter med ekstrapulmonalt tuberkulose vedvarer de resterende organspesifikke endringer i fravær av kliniske og laboratorie tegn på aktiviteten deres; til de resterende endringene inkluderer arr og begrensede små kalsifiserte foci eller abscesser.
  • Konsekvensene av tuberkulose av ekstrapulmonal lokalisering er etablert hos personer med klinisk kur av en bestemt prosess i nærvær av uttalt anatomiske og funksjonelle lidelser. Denne diagnose kan settes som i det siste gode tuberkulosebehandling, og pasienter med nyoppdagede brudd som samler data som kan bestemmes med en høy sannsynlighet som en konsekvens av den overførte ekstrapulmonær tuberkulose lokalisering.
  • Komplikasjoner av ekstrapulmonær tuberkulose er delt inn i:
    • generell (giftig og allergisk organskade, amyloidose, sekundær immundefekt, etc.);
    • Lokal, direkte relatert til nederlaget til en bestemt kropp eller et system.

Naturen av bakteriell frigivelse og stoffresistens av mykobakterier bestemmes av generelle prinsipper. Klinisk kur av ekstrapulmonell tuberkulose er fastslått når alle tegn på aktiv tuberkulose - klinisk, stråling og laboratorium - elimineres etter hovedkurset av kompleks, inkludert kirurgisk behandling. Denne diagnosen er etablert ikke tidligere enn 24 måneder etter starten av behandlingen, og i kirurgisk behandling - 24 måneder etter operasjonen (hos barn - ikke tidligere enn 12 måneder etter operasjonen).

Seksjon 2 Klinisk klassifisering av ekstrapulmonal lokalisering av tuberkulose gjenspeiler de kliniske formene og egenskapene til tuberkuloseprosessen i forskjellige organer og systemer.

Den gir deg mulighet til å formulere en klinisk diagnose med hensyn til de etiologiske egenskapene, fordeling, lokalisering av prosessen, arten av kurs og stadium, alvorlighetsgraden av komplikasjoner. Dette systematiserer ikke bare konseptet tuberkulose av ekstrapulmonal lokalisering, men spiller også en positiv rolle for å bestemme optimal behandlingstaktikk for slike pasienter.

Tuberkulose av bein og ledd i ekstremiteter

Tuberkulose i ben og ledd - en infeksiøs sykdom i muskel-skjelettsystemet forårsaket av mykobakterier M. Tuberculosis, karakterisert ved dannelse av spesifikke granulomer og progressiv ødeleggelse av ben, noe som fører til en markert anatomiske og funksjonelle forstyrrelser av de berørte deler av skjelettet.

I løpet av de siste 10 årene har andelen pasienter i eldre aldersgrupper økt 3,9 ganger. 34,2% mer aktiv form blir registrert spesiell prosess i ledd, i 38,5% av tilfellene sykdommen ledsages av den spesifikke involvering av andre organer og systemer, herunder ulike former for lungetuberkulose i 23,7% av tilfellene. Tuberkulose artritt er komplisert av kontrakturer i 83,0% av tilfellene, parartikulære abscesser og fistler hos 11,9% av pasientene. Diagnosen er i gjennomsnitt 12,3 måneder fra den tid da de første symptomene på sykdommen vises . Graden av progressiv leddgikt, subtotal og total felleslesjoner økte (henholdsvis 33,3 og 8,9% av observasjonene). Total stoffresistens av patogenet til de viktigste antibakterielle stoffene nådde 64,3%. 72,6% av pasientene har samtidig somatisk patologi.

Tuberkulose av bein og ledd er en spesifikk inflammatorisk skjelettsykdom som oppstår under hematogen formidling av tuberkulose prosessen.

I de siste tiårene har det vært en jevn trend mot en reduksjon i forekomsten av denne patologien, og størstedelen av pasientene er blant eldre og eldre.

Bein og ledd tuberkulose står for 3% av alle tilfeller av tuberkulose. Den viktigste lokaliseringen av tuberkuloseprosessen er ryggraden (mer enn 60%). Invalidisering av pasienter er 100%. I konseptet; osteoartikulær tuberkulose inkluderer ikke allergisk leddgikt og polyartrit forårsaket av tuberkulose av en annen lokalisering.

I praksis er de vanligste tuberkulære spondylitt, gonitt og coxitt. Svært sjeldne og andre lokalisering av prosessen. I de fleste tilfeller utvikler prosessen sakte og umerkelig, blir avslørt når deformasjoner av skjelettet, abscessene, fistlene og nevrologiske lidelser dannes: Den tilgjengelige pulmonale tuberkulosen dekker prosessen.

I den preartritiske fasen av prosessen blir klager på smerter i ryggraden eller leddene registrert, begrensning av bevegelser. Ved palpasjon er det hevelse og ømhet i det myke vev, ømhet og fortykkelse av diaphysis av beinene. Symptomer er forbigående, forsvinner spontant, men vises igjen. I denne fasen kan prosessen stoppe, men oftere går det inn i den neste.

Artrittfasen er preget av en triad av symptomer: smerte, nedsatt funksjon av det berørte området og muskelatrofi. Utviklingen av sykdommen utvikler seg gradvis. Smerte, opprinnelig spilt, er lokalisert i det berørte området. Enkel tapping på tuberkulær vertebra forårsaker smerte; komprimering av vinger av iliac bein forårsaker smerte i de berørte delene av ryggraden eller hofteleddet (Erichsen symptom).

Mobilitet utgangspunktet begrenset stivhet av muskler (ryggsøylen Korneva karakteristisk symptom - "tømmene"), og deretter, som ødeleggelse av ben og brusk fra skjøten, ved å endre kongruens av artikulære flater. Når spondylitt, grunnet kilen deformering av ryggsøylen, dannes vinkelmessig belastning bestemmes først ved palpering, da en "bellied" vystoyaniya prosess, så er det tegn på pukkel som, i motsetning hondropaticheskogo (Kohler sykdom;. Scheuermann-May et al), har en kileform. Andre ledd tykkere på grunn av spredning av brusk. I kombinasjon med muskelatrofi får skjøten en spindelform. Hudfoldet er tykkere (Alexandrovs symptom) ikke bare over leddet, men også over lemmen. Det er ingen hyperemi - "kald betennelse". Hos barn, beinvekststans lem forkorting blir muskelsvinn atrofi, utviklet de såkalte "tabes". Kaldabser (natechnict), som noen ganger er betydelig fjernet fra hovedfokuset, kan danne seg.

Postartritisk fase kjennetegnes av en kombinasjon av deformasjon av skjelettet med funksjonelle lidelser.

Neurologiske lidelser er vanligvis forbundet med komprimering av ryggmargen på grunn av deformasjonen, som krever rask korreksjon. I denne fasen kan gjenværende foci av tuberkulose, insekter, som ofte gir opphav til en gjentakelse av prosessen, fortsette.

Diagnostisering av sykdommen er ganske komplisert på grunn av slitasjen av kliniske manifestasjoner i den første perioden til det kliniske bildet ligner normale inflammatoriske og degenerative sykdommer Beskyttelsen skal pasienten nærvær av aktiv tuberkulose eller historie. Pasienten blir undersøkt helt naken, viser hudendringer, stillingsproblemer, smertefulle poeng under palpasjon, muskelton, symptomer på Alexandrov og Kornev. Bevegelsene i leddene og lengden på lemmen bestemmes ved bruk av et centimeterbånd og en grader.

Hovedformålet med diagnose - identifikasjonsprosessen preartriticheskoy fase: radiografi eller gjennomlysning krupnokadrovaya de berørte deler av skjelettet, magnetisk resonansbilleddannelse. I preartriticheskoy fasesentra av ben osteoporose definert, noen ganger med inneslutninger av ben sekvestrering, forkalkninger, svekkede ben architectonics. Den radiografiske artrittisk faseforandring forårsaket av en overgangsprosess på leddet: leddspalte eller mellomvirvelrommet (ekspandert effusjon), ødeleggelse av artikulære endene av bein og ryggvirvler, det kileformede ryggvirvler deformasjon, endringer bjelker av linjestrømbelastning (reparative osteoporose).

I postartritisk fase er bildet variert, det kombinerer grov ødeleggelse med gjenopprettingsprosesser. Felles lesjoner er preget av utvikling av metatuberkuløs artrose: deformering av leddflater, noen ganger med fullstendig ødeleggelse, dannelse av fibrøs ankylose i den onde posisjonen til lemmen. Kifoskolioz manifesterer seg som en uttalt kileformet deformasjon av ryggvirvlene. Insektene avsløres i form av diffuse skygger. Hovedformålet med diagnosen i denne fasen er identifisering av resterende foci.

Differensiell diagnose utføres: med andre inflammatoriske og degenerative sykdommer (med et sterkt inflammatorisk bilde av prosessen); primære svulster og metastaser (punktering biopsi, som er obligatorisk i begge tilfeller); syfilis av bein og ledd (positiv serologi på røntgenbilder - tilstedeværelse av syfilitisk periostitt og gummy ostitter).

Behandling utføres i spesielle medisinske institusjoner dispensarer eller sanatorier. Tuberkulose i hud og subkutant vev utvikler seg i hematogenous eller lymfatiske formidling av andre brennpunkter, det meste av lymfeknuter, selv om problemet er fremdeles unstudied fordi forbindelsen med tuberkulose fra andre områder ikke observert .. Det er bare: en antagelse om at den er forverring kald foci i basal lag som oppstår fra nevendokrine lidelser eller vedlegg av sekundære infeksjoner. Det er flere former for tuberkulose i huden og subkutant vev.

Tuberkulose av perifere lymfeknuter

Tuberkulose av perifere lymfeknuter representerer 43% av de ulike typer lymfadenopati, og i strukturen av forekomsten av ekstrapulmonell tuberkulose er 50%. Virkeligheten av problemet ligger i det faktum. At i 31,6% av tilfellene er det registrert en kombinasjon av tuberkulose av perifere lymfeknuter med andre lokaliseringer av en bestemt prosess, inkludert tuberkulose i luftveiene og intratorakse lymfeknuter.

Tuberkuløs lymfadenitt - tuberkulose av perifere lymfeknuter er en uavhengig sykdom eller kombineres med andre former for tuberkulose. Det er lokale og generaliserte former. Lokalt oftere blir submaxillære og livmorhalske lymfeknuter påvirket - 70-80%, mindre ofte aksillær og inguinal - 12-15%. Den generaliserte form anses å påvirke minst tre grupper av lymfeknuter, de utgjør 15-16% tilfeller.

Klinikken er definert av en økning i lymfeknuter til 5- ^ 10 mm: de er myke, elastiske, mobile; har en bølgende strøm; deres økning er ikke forbundet med ENT-patologi og munnsykdommer; strømmen er langsom. På grunn av den perifokale reaksjon som er karakteristisk for tuberkuløs lymfadenitt, er det omkringliggende vev og tilstøtende lymfeknuter involvert i prosessen. Store "pakker" dannes, såkalt tumor-lignende tuberkulose. I midten av dem er det en mykning og svingning på grunn av henfallet av caseous massene. Huden over dem er cyanotisk hyperemisk, fortynnet, åpnet med en fistel med dannelse av et sår. Granulering rundt det fistuløse kurset blek, separert "forkrøllet". Hule av fistel og sår har karakteristiske broer, etter hvert som healing utvikler seg, blir det dannet grove arr i form av ledninger og papiller. Fistler lukkes i svært kort tid, hvorefter et tilbakefall oppstår igjen.

Differensiell diagnose med ikke-spesifikk betennelse, lymfogranulomatose, tumormetastase, dermoidcyst, syfilis utføres på basis av biopsi; Det verste resultatet er en punktering med en cytologisk undersøkelse av punktet.

Pathogenese av tuberkulose av perifere lymfeknuter

Ifølge Evolusjonær-patogenetisk klassifisering er det utpreget 4 stadier av tuberkulose av perifere lymfeknuter:

• Trinn I - første proliferative;
• II scenen - caseous:
• Trinn III - abscessing;
• IV stadium - fistulous (ulcerativ).

Komplikasjoner av tuberkulose av perifere lymfeknuter

De viktigste komplikasjonene ved tuberkulose av perifere lymfeknuter er dannelsen av abscesser og fistler (29,7%), blødning, generalisering av prosessen. Av pasientene observert i klinikken, ble det observert kompliserte former for tuberkuløs lymfadenitt hos 20,4% av pasientene, inkludert abscesser i 17,4% og fistel i 3,0%. De fleste pasientene kom inn på sykehuset 3-4 måneder etter sykdomsutbruddet.

[1], [2], [3]

Tuberkulose av meninges

Tuberkulose av meninges, eller tuberkuløs meningitt, er den mest alvorlige form for tuberkulose. En bemerkelsesverdig prestasjon av medisin i XX-tallet. Ble en vellykket behandling av tuberkulose meningitt, før bruk av streptomycin var en helt dødelig sykdom.

I preantibakteriell perioden var tuberkulær meningitt overveiende en barndoms sykdom. Andelen av den blant første gangs barn med tuberkulose nådde 26-37%. For tiden er barn med nylig diagnostisert tuberkulose 0,86%, hos voksne 0,13%, og den totale forekomsten av tuberkuløs meningitt i 1997-2001. Var 0,05-0,02 per 100 000 av befolkningen.

Redusere forekomsten av tuberkuløs hjernehinnebetennelse i vårt land oppnås gjennom bruk av vaksinasjon og revaksinasjon av BCG hos barn og ungdom, kjemoprofylakse hos personer fra grupper med risiko for sykdommen tuberkulose kjemoterapi og suksess av alle former for tuberkulose hos barn og voksne.

For tiden er tuberkulose meningitt hovedsakelig forårsaket av uvaccinert BCG barn i tidlig alder, fra familiekontakt, fra antisosiale familier. Hos voksne utvikler den ledende antisosiale livsstilen, migranter, pasienter med progressive former for lungekreft og ekstrapulmonær tuberkulose oftest tuberkulær meningitt. I disse samme kategorier av pasienter er det mest alvorlige kurset og de verste resultatene notert. Ofte gir tuberkulær meningitt store problemer med diagnostisering, særlig hos personer med uklart lokalisering av tuberkulose i andre organer. I tillegg, forsinkelser i å søke medisinsk oppmerksomhet, atypisk for meningitt, dens kombinasjon med de progressive formene for lunge og ekstrapulmonær tuberkulose, eksistensen av legemiddelresistens i mycobakterier fører til en reduksjon i effektiviteten av behandlingen. Derfor er forbedring av metoder for diagnose og behandling av tuberkulose meningitt, og forbedring av TB-arbeid generelt forblir aktuelle oppgaver for fisiologi.

Urogenital tuberkulose

Tuberkulose i genitourinary systemet er 37% av alle former for ekstrapulmonal tuberkulose. I 80% er det kombinert med andre former for tuberkulose, oftere lungene. Hos menn, i halvparten av tilfellene påvirkes både urin og kjønnsorganer samtidig, hos kvinner er denne kombinasjonen kun observert i 5-12% tilfeller.

De vanligst rammede nyrene er menn på 30-55 år, syke litt oftere enn kvinner. Det finnes følgende former: Tuberculosis av nyreparenchymet, tuberkuløs papillitt, kavernøse tuberkulose, fibro-kavernøse tuberkulose av nyre, nyre kazeomy eller tuberculoma, tuberkuløs pyonephrosis.

Kliniske symptomer er mager, ofte er den eneste manifestasjonen deteksjonen i mykobakteriens urin. Bare noen pasienter opplever generell malaise; lav grad feber, vondt ryggsmerter. Et indirekte tegn er den årsakseffektive økningen i blodtrykk, økt smerte i lumbalregionen etter forkjølelse, tilstedeværelsen av en historie med tuberkulose! Ultralydundersøkelse, ekskretorisk urografi, tillater tidlig, før utviklingen av fibrose og hydronephrosis, å avsløre forandringer i parenchyma og nyrekavitet. Men det samme bildet er notert i annen nyrepatologi. Bekreft diagnosen tuberkulose i urinsystemet tillater bare en multikontroll av urin på mykobakterier tatt under sterile forhold. I alle tilfeller er en konsultasjon av en urolog obligatorisk, ideelt - en fisioterapeut, siden det ofte er en kombinasjon av nyre-tuberkulose med patologien til andre deler av urinveiene og kjønnsorganene.

Ved tuberkulose av mannlige kjønnsorganer, blir prostata først og fremst påvirket, senere på epididymis, testikler, seminal vesikler og vasdeferensene. Ved palpasjon: prostata er tett, humpete, områdene av masticering og mykhet er notert. Etter hvert blir prostata krympet, blir flatt, sporet glattes, og individuelle forkalkninger blir palpert. Alle disse endringene i form av ødeleggelse eller forkalkninger bestemmes av ultralyd av prostata. Når blæren undersøkes for gjenværende urin, oppdages dysuri. I analyser av prostatajuice, caseose og mykobakterier tuberkulose, men en multippel studie er nødvendig.

Behandling vanlig antituberkuløs, phthisiourologic, slutter som regel impotens og infertilitet.

Tuberkuløs chancre

Denne komprimering, suppuration og åpning av lymfeknuter med dannelsen av en fistel; chancre av syfilis skiller ingen tetning ved bunnen og negative serologiske reaksjoner. TB erythematosus - lokalisert på forsiden for å danne lyupom (tette knuter på opp til 1 cm), som går over i hverandre for å danne et plant infiltrat ofte sår eller åpnes fistelen skille fra aterom (dermoscopy: trykk nedover lysbildet - blant forvelling synlig infiltrering som et gulaktig gelé), furuncle og carbuncle (det er ingen karakteristisk skarp smerte for dem). Strumoderma: først i huden ser maloboleznenny node 1-3 cm, noe som øker i størrelse, ett eller flere åpnet med fisteldannelse og separasjon caseation flate magesår; skille med hydroadenitt og pyoderma (ingen smerte), hudkreft (cytoskopi av smear-print). Warty lupus oppstår hos pasienter med lungetuberkulose åpen ved konstant kontakt sputum med huden eller i dissector og veterinærer, ved å stikke hull hansker og huden under arbeidet med TB-pasienter eller dyr, forskjellig fra vorter nærvær hele infiltrasjons kronen cyanotic farge og inflammatorisk kant på periferien av cyanotisk rosa farge. Miliærtuberkulose og miliærtuberkulose, ulcerøs karakterisert utslett på huden eller rundt åpningene papler cyanotic rosa farge, som er dannet i sentrum av sår, kan blodig belagte skorpe dannes nekrose.

For metastatiske former inkluderer akutt miliærtuberkulose av huden, miliærtuberkulose ansikt, rosacea aktige paratuberkulose, papler nekrotisk tuberkulose av huden, erytem og lav komprimeres skrofulitisk. Alle disse skjemaene er preget av langsom utvikling, kronisk kurs, fravær av akutte inflammatoriske forandringer og uttalt sårhet, bølgende kurs med tilbakegang og forverring i høst og vår. Alle pasienter med kutan tuberkulose eller mistenkt! På ham for differensial diagnose og undersøkelse bør rettes til hudlege.

Abdominal tuberkulose

Tuberkulose i tarmen, peritoneum og mesenteri er svært sjelden, mindre enn 2-3% av alle ekstrapulmonale former for tuberkulose. Som er berørt, lymfeknuter mesenteriet og retroperitoneal plass - opp til 70% av tilfellene, begynner de med alle former av abdominal, sjelden tuberkulose i fordøyelsessystemet - ca. 18% av peritoneum - opp til 12%. Sykdommen er notert hos barn, men voksne pasienter dominerer.

I mage-tarmkanalen mest berørt spiserøret i flere sår, stenose dette formål; magesår med multippel maloboleznennymi av store kurvatur, pyloric, og at det fører til stenose; ileocøkale separert, noen ganger med inkluderingen av appendix, som er ledsaget av utvikling av bildet av kronisk enterokolitt og kronisk blindtarmbetennelse (indikerer generelt en diagnose av sekundære prosesser som må skilles fra tiflitom divertikulitt eller Meckels); en tynntarm med flere sår i slimhinnen og en klinisk kronisk enteritt. Mesadenitis - lymfekar og peritoneal engasjement er ledsaget av en kontakt i den fibrotiske betennelse av eggstokkene og livmoren, som er en av årsakene til kvinnelig infertilitet. Symptomer som er typiske for tuberkulose er ikke; Clinic passer i konvensjonelle inflammatorisk sykdom, men kjennetegnes av lav alvorlighets manifestasjoner lange og vedvarende strøm prosess, noe som minner onkoprotsessa.

Diagnosen er basert på komplisert radiografisk, endoskopisk, laboratorie- og biopsi-cytologi, tuberkulin-diagnostikk med Koch-reaksjon.

[4], [5], [6], [7], [8]