Epidural anestesi under fødselen

Teknikken for epiduralromkateterisering er beskrevet i mange manualer; den mest populære epiduralanestesien i fødsel er motstandstapsteknikken. Lidokain og bupivakain kan brukes. Sammenlignende studier av bruken av ulike MA i fødsel har ikke avdekket noen forskjeller i vurderingen av nyfødte i henhold til Apgar-skalaen, KOS-indikatorer og nevropsykisk status. Det skal bemerkes at bruk av bupivakain i en konsentrasjon på 0,25–0,5 % kan forårsake en høy grad av motorisk blokkering, som er ledsaget av en økning i hyppigheten av bruk av obstetriske tang med 5 ganger og en presentasjon i bakre occipitalregion med 3 ganger. For tiden anses 0,125 % bupivakain som det foretrukne legemidlet for epiduralanestesi i fødsel, siden det i denne konsentrasjonen ikke har en negativ effekt på dynamikken i fødselen. Bruk av MA i lave konsentrasjoner kan føre til utilstrekkelig smertelindring (oftere ved sympatotonika). Kombinasjonen av MA med en sentral alfa-agonist (klonidin) forbedrer kvaliteten på smertestillende midler og bidrar til å redusere dosen og hyppigheten av bivirkninger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduralbedøvelse under fødsel i første fase

Hvis epiduralanestesi utføres under fødsel i første fase, er det nødvendig å utføre en sensorisk blokade på T10-L1-nivå. Punktering og kateterisering av epiduralrommet for smertelindring under fødselen utføres på L3-nivå.

Varigheten av normal fødsel er 12–14 timer for førstegangsfødende kvinner og 7–8 timer for kvinner som føder igjen. Kategorien patologisk fødsel omfatter fødsel som varer i mer enn 18 timer. Rask fødsel regnes som fødsel som varer fra 4 til 6 timer for førstegangsfødende kvinner og 2–4 timer for kvinner som føder igjen. Rask fødsel varer 4 timer eller mindre for førstegangsfødende kvinner og 2 timer eller mindre for kvinner som føder igjen.

Den første fasen av fødselen (åpningsperioden) varer 8–12 timer hos førstegangsfødende kvinner og 5–8 timer hos flergangsfødende kvinner. Den begynner med regelmessige rier og slutter med fullstendig åpning av livmorhalsen. Fasen med langsom åpning av livmorhalsen kjennetegnes av gradvis utjevning og langsom åpning på 2–4 cm. Fasen med rask åpning kjennetegnes av hyppige rier (hvert 3.–5. minutt) og rask åpning av livmorhalsen til 10 cm. Den andre perioden (utstøtingsperioden) varer fra det øyeblikket livmorhalsen er fullstendig åpnet og til barnets fødsel – 1–2 timer hos førstegangsfødende kvinner – fra 5 minutter til 1 time hos flergangsfødende kvinner. Den andre perioden er delt inn i to faser. Den første fasen – fra fullstendig åpning av livmorhalsen til innsetting av hodet; den andre fasen – fra innsetting av fosterhodet til dets fødsel.

Den tredje perioden (postpartum) begynner fra barnets fødselsøyeblikk og slutter med at morkaken og membranene løsner fra livmorveggene og fødselen deres.

Smerter i den første fasen av fødselen er forårsaket av sammentrekninger og åpning av livmorhalsen. Nervefibre som overfører disse smertefølelsene kommer inn i ryggmargen på nivå med Th10-Th12. Viscerale afferenter som leder smerte når fødselen går inn i den aktive fasen, når livmorens plexus og livmorhalsen som en del av de sympatiske nervene, hvoretter de passerer gjennom hypogastriske og aorta plexus inn i ryggmargen som en del av Th10-L1-røttene. Smerter i perineum indikerer begynnelsen på utstøtingen av fosteret og starten på den andre fasen av fødselen. Strekking og kompresjon av de anatomiske strukturene i bekkenet og perineum øker smerten. Sensorisk innervering av perineum utføres av pudendusnerven (S2-S4), derfor dekker smertene i den andre fasen Th10-S4-dermatomene.

MA kan kun introduseres i epiduralrommet når aktiv fødsel er etablert!

Epiduralanestesi under fødsel igangsettes når livmorhalsen er 5–6 cm utvidet hos førstegangsfødende kvinner og 4–5 cm utvidet hos flergangsfødende kvinner etter en infusjonsforladning på 500–1000 ml dekstrosefrie løsninger og en testdose (1 % lidokain eller 0,25 % bupivakain 7–3–4 ml) MA for å utelukke subaraknoidale eller intravaskulære plassering av kateteret.

Forhåndsinnsprøytning: Natriumklorid, 0,9 % løsning, intravenøst I 500–1000 ml, én gang.

Testdose: Bupivakain, 0,25 % løsning, epiduralt 3–4 ml, én gang eller Lidokain, 1 % løsning, epiduralt 3–4 ml, én gang ± Adrenalin epiduralt 15–20 mcg, én gang (som angitt).

Intravenøs administrering av legemidler kan forårsake svimmelhet, metallisk smak i munnen, tinnitus og prikking rundt munnen. Hos gravide kvinner forhindrer ikke teknikken for testdoseadministrasjon alltid at anestetikumet injiseres i årens lumen. Hvis administrering av MA med adrenalin (15–20 mcg) i 30–60 sekunder hos en fødende kvinne som ikke får betablokkere, forårsaker en økning i hjertefrekvensen på 20–30/min, er kateteret (nålen) i årens lumen. Den diagnostiske verdien av denne testen er ikke absolutt, siden hjertefrekvensen kan svinge betydelig under rier. Litteraturen beskriver utviklingen av bradykardi hos en fødende kvinne etter intravenøs administrering av 15 mcg adrenalin. I tillegg er det bevist at denne dosen adrenalin reduserer livmorblodstrømmen (graden av reduksjon avhenger tilsynelatende av nivået av initial sympatikotoni) og forårsaker ubehag hos fosteret/nyfødt. I denne forbindelse brukes MA-løsninger som inneholder adrenalin ofte kun som testdose.

Subaraknoidal administrering av anestesi ledsages av et varmeutbrudd, nummenhet i huden og svakhet i musklene i underekstremitetene.

Overvåking av vitale funksjoner utføres hvert minutt i løpet av de første 5 minuttene, deretter hvert 5. minutt i 20 minutter, og til slutt hvert 15. minutt. Den første dosen med anestesi administreres sakte, i fraksjoner, 2-3 ml med intervaller på 30-60 sekunder inntil den beregnede dosen er oppnådd: Bupivakain, 0,25 % løsning, epiduralt 10-12 ml, én gang eller Lidokain, 1 % løsning, epiduralt 10-12 ml, én gang ± 1 Clonidin epiduralt 50-150 mcg, som angitt (vanligvis i fraksjoner). EA fortsettes i henhold til ett av skjemaene: hvis smerte oppstår før begynnelsen av den andre menstruasjonen, administreres MA igjen (10-12 ml); en kontinuerlig epidural infusjon utføres med introduksjon av det opprinnelige volumet av anestesi per time, men med halv konsentrasjon (administrasjonshastigheten justeres avhengig av effektiviteten av epiduralanestesi under fødsel).

Når MA kombineres med klonidin, inntreffer den smertestillende effekten innen 15 minutter og varer i omtrent 3-5 timer.

Indikasjoner for epidural anestesi:

• når andre metoder for smertelindring er ineffektive;
• kvinner i fødsel med gestose og alvorlig hypertensjon;
• gravide kvinner med ekstragenital patologi;
• kvinner i fødsel med DRD;
• gravide kvinner med flerlingsgraviditeter og seteleie;
• under fødselen ved å bruke fødselstang.

Fordeler med epiduralbedøvelse:

Teknikken er effektiv, forutsigbar, forårsaker sjelden komplikasjoner; og pasienten er i stand til å samarbeide med medisinsk personell; o kontinuerlig infusjon av bedøvelse gjennom et kateter opprettholder kvinnens komfort gjennom hele fødselen; og hvis keisersnitt er nødvendig, gir det et tilstrekkelig beskyttelsesnivå.

Fordeler med kontinuerlig infusjon:

• mer konstant nivå av smertestillende;
• lavere total dose lokalbedøvelse;
• mindre risiko for å utvikle en toksisk reaksjon på det.

Ulemper med kontinuerlig infusjon:

• tilleggskostnader for infusjonspumper;
• behovet for fortynning av MA;
• risiko for utilsiktet fjerning av kateteret fra epiduralrommet og upassende anestesiinfusjon.

Relative kontraindikasjoner for epidural anestesi:

• pasientens avslag på denne typen anestesi,
• anatomiske og tekniske vansker med å utføre manipulasjonen;
• nevrologiske sykdommer.

Absolutte kontraindikasjoner for epidural anestesi:

• mangel på kvalifisert anestesipersonell og overvåkingsutstyr;
• tilstedeværelsen av infeksjon i området for den foreslåtte punkteringen;
• behandling med antikoagulantia eller blødningsforstyrrelser;
• hypovolemi (BT < 90/60 mmHg), anemi (hemoglobin < 90 g/l), blødning før fødsel;
• svulst på stedet for den foreslåtte punkteringen;
• volumetriske intrakranielle prosesser;
• uttalte spinale anomalier.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduralbedøvelse under fødsel i andre fase

I andre fase bør epiduralanestesi under fødsel utvides til S2-L5-dermatomene. Hvis epiduralkateter ikke er installert i første fase av fødselen, utføres punktering og kateterisering av epiduralrommet i sittende stilling. Hvis kateter var installert, flyttes den fødende kvinnen til sittende stilling før anestesi gis. Om nødvendig utføres en infusjonsbelastning og en testdose MA (3-4 ml) administreres.

Hvis det etter 5 minutter ikke er tegn til at bedøvelsen har kommet inn i blodet eller subaraknoidalrommet, administreres 10–15 ml av legemidlet med en hastighet på ikke mer enn 5 ml i løpet av 30 sekunder:

Bupivakain, 0,25 % løsning, epidural 10–15 ml, enkeltdose eller lidokain, 1 % løsning, epidural 10–15 ml, enkeltdose.

Den fødende kvinnen legges i liggende stilling med en pute under høyre eller venstre rumpeballe, blodtrykket måles hvert 2. minutt i 15 minutter, deretter hvert 5. minutt.

Det bør huskes at epiduralanestesi under fødsel er en invasiv prosedyre og ikke er uten uønskede bivirkninger og komplikasjoner. En viktig del av sikkerheten er bevissthet om mulige komplikasjoner ved epiduralanestesi hos alle teammedlemmer (anestesilege, fødselslege og neonatolog) og deres evne til å forhindre eller raskt eliminere disse komplikasjonene. Kvinnen i fødsel er i sentrum av denne prosessen: hun er den eneste som gir informert samtykke til manipulasjonen, og derfor er anestesilege og fødselslege (i fellesskap) forpliktet til å gi henne objektiv informasjon om risikoen. Siden eventuelle problemer etter fødselen lett kan skyldes på epiduralanestesien, er det nødvendig å informere alle involverte i prosessen (leger og kvinnen i fødsel) om den reelle risikoen og problemene som bare sammenfaller i tid med den.

Lave doser acetylsalisylsyre tatt av en gravid kvinne er ikke en kontraindikasjon for epiduralanestesi. Profylaktisk bruk av heparin stoppes 6 timer før epiduralanestesi, men protrombintiden og APTT-verdiene bør være normale. Hvis blodplatetallet er mer enn 100 x 103/ml, er epiduralanestesi trygt uten koagulasjonstester. Hvis blodplatetallet er 100 x 103 - 50 x 103/ml, er hemostaseovervåking for DIC-syndrom nødvendig; ved normale resultater er epiduralanestesi ikke kontraindisert. Hvis blodplatetallet er 50 x 103/ml, er epiduralanestesi kontraindisert. I tillegg er epiduralanestesi ikke indisert ved livmorsår, alvorlig bekkenforsnevring eller et gigantisk foster (mer enn 5000 g). For tidlig ruptur av hinner er ikke en kontraindikasjon for epiduralanestesi med mindre det er mistanke om infeksjon.

Vaginal fødsel etter keisersnitt i nedre del av livmoren er for tiden ikke en kontraindikasjon for revmatoid artritt (RA). Ideen om at RA kan maskere smerter forårsaket av livmorruptur langs arret anses som uholdbar, siden slik ruptur ofte oppstår smertefritt selv uten anestesi. Det mest pålitelige symptomet på livmorruptur er ikke smerter, men endringer i tonus og natur av livmorsammentrekningene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problemer med epiduralbedøvelse i fødsel

• vanskeligheter (umulighet) med kateterisering av epiduralrommet forekommer i 10 % av tilfellene;
• Venepunksjon forekommer i omtrent 3 % av tilfellene. Utilsiktet intravaskulær injeksjon av LA kan føre til farlige komplikasjoner, inkludert anfall og hjertestans. Med mulig unntak av Doppler-ekkokardiografi gir alle metoder for å identifisere vaskulær punksjon (se ovenfor) ofte falskt positive eller falskt negative resultater. Bruk av lave konsentrasjoner av LA og en langsom administrasjonshastighet øker sannsynligheten for å oppdage intravaskulær injeksjon før katastrofale konsekvenser utvikler seg;
• Punktering av dura mater forekommer i omtrent 1 % av tilfellene. Omtrent 20 % av disse komplikasjonene oppdages ikke på manipulasjonstidspunktet, faren er total spinalblokkade; utilsiktet inntrengning av nålen eller kateteret i lumen i karet eller subaraknoidalrommet er mulig selv i tilfeller der blod eller cerebrospinalvæske ikke oppnås under aspirasjonstesten;
• en ufullstendig blokkering forekommer i 1% av tilfellene og er forårsaket av en utilstrekkelig dose bedøvelse, dens ensidige fordeling, subdural innsetting av et kateter eller tilstedeværelsen av adhesjoner i epiduralrommet;
• Gjentatte manipulasjoner utføres i omtrent 5 % av tilfellene. Årsaker - innføring i en vene, forskyvning av kateteret, ufullstendig blokkering, punktering av dura mater;
• Toksisitet fra akutt eller kumulativ overdose av LA er sjelden når bupivakain brukes. Tidlige tegn er svimmelhet og prikking rundt munnen. Krampetrekninger og sirkulasjonsstans er rapportert;
• Arteriell hypotensjon utvikles i omtrent 5% av tilfellene, den mest sannsynlige årsaken er autonom blokkering mot bakgrunnen av ACC-syndrom;
• overdreven motorblokkering er en uønsket effekt av epiduralbedøvelse under fødsel, utviklingen avhenger av dosen av bedøvelse;
• Utvikling av infeksjon er sjelden hvis aseptiske forholdsregler følges. Isolerte rapporter om epiduralabscesser understreker imidlertid behovet for postnatal overvåking:
• urinretensjon under fødsel er mulig selv uten bruk av epiduralbedøvelse;
• kvalme og oppkast er ikke forbundet med epiduralbedøvelse;
• Ryggsmerter, i motsetning til hva mange tror, er ikke en komplikasjon av epiduralbedøvelse;
• Neonatal stress er ikke en konsekvens av riktig administrert epiduralbedøvelse, som forbedrer blodstrømmen til morkaken;
• langvarig fødsel/økt risiko for operativ fødsel. Riktig utført epiduralbedøvelse øker ikke risikoen for operativ fødsel. Det er bevist at tidlig epiduralbedøvelse (ved 3 cm utvidelse av livmorhalsen) ikke øker hyppigheten av keisersnitt eller instrumentell fødsel;
• Nevrologiske komplikasjoner er oftere forårsaket av obstetriske årsaker. Nevrologiske underskudd forbundet med epiduralbedøvelse inkluderer kompresjon av ryggmargen av et hematom eller en abscess (kan oppstå spontant hos kvinner i fødsel uten epiduralbedøvelse), skade på ryggmargen eller nerven av en nål eller injisert luft, nevrotoksisitet av legemidler som med vilje eller ved et uhell introduseres i epiduralrommet.

Nøye vurdering av kvinnens tilstand før og etter epiduralbedøvelse, samt nøye utførelse av manipulasjonen er viktige øyeblikk i forebygging og rettidig korrekt diagnose av komplikasjoner. Fravær av eller utilstrekkelig informert samtykke fra den gravide kvinnen til epiduralbedøvelse under fødsel er hyppige årsaker til klager.