Komplikasjoner etter transplantasjon

Kontraindikasjoner for transplantasjon

Absolutte kontraindikasjoner for transplantasjon inkluderer aktiv infeksjon, neoplasmer (unntatt hepatocellulært karsinom begrenset til leveren) og graviditet. Relative kontraindikasjoner inkluderer alder over 65 år, alvorlig funksjonell og ernæringsmessig svekkelse (inkludert alvorlig fedme), HIV-infeksjon, multiorgansvikt, metabolske forstyrrelser og høy risiko for transplantatsvikt. Beslutningen om å transplantere pasienter med relative kontraindikasjoner varierer mellom sentre; hos HIV-infiserte pasienter som har gjennomgått transplantasjon, er immunsuppressive midler trygge og effektive.

[ 1 ], [ 2 ]

Avstøting etter transplantasjon

Avstøtning av solide organer kan være fulminant, akselerert, akutt eller kronisk (sen). Disse typene avstøtning overlapper hverandre til en viss grad i tid, men varierer i det histologiske bildet. Symptomer på avstøtning varierer avhengig av organet.

Fulminant avstøting starter innen 48 timer etter transplantasjon og er forårsaket av eksisterende komplementfikserende antistoffer mot transplantatantigener (presensitisering). Når screening før transplantasjon er etablert, er slik avstøting ganske sjelden (1 %). Hyperakutt avstøting kjennetegnes av trombose i små kar og transplantatinfarkt. Ingen behandling er effektiv bortsett fra fjerning av transplantat.

Akselerert avstøting begynner 3–5 dager etter transplantasjon og er forårsaket av tilstedeværelsen av eksisterende ikke-komplementfikserende antistoffer mot transplantatantigener. Akselerert avstøting er også ganske sjelden. Histopatologisk er den karakterisert av cellulære infiltrater med eller uten vaskulære forandringer. Behandlingen består av høydose pulsglukokortikoidbehandling eller, hvis det er vaskulære forandringer, antilymfocyttmedisiner. Plasmaferese brukes for å bidra til å fjerne sirkulerende antistoffer raskere.

Akutt avstøting er ødeleggelse av transplantatet fra den 6. dagen til den 3. måneden etter transplantasjon, og er en konsekvens av T-mediert forsinket hypersensitivitetsreaksjon mot allograftets histokompatibilitetsantigener. Denne komplikasjonen står for halvparten av alle tilfeller av avstøting som oppstår innen 10 år. Akutt avstøting er karakterisert ved mononukleær celleinfiltrasjon med varierende grad av blødning, ødem og nekrose. Vaskulær integritet bevares vanligvis, til tross for at det primære målet er det vaskulære endotelet. Akutt avstøting reverseres ofte ved intensiv immunsuppressiv behandling (f.eks. pulsglukokortikoidbehandling og ALG). Etter undertrykkelse av avstøtingsreaksjonen erstattes betydelig skadede deler av transplantatet av områder med fibrose, restene av transplantatet fungerer normalt, dosene av immunsuppressive midler kan reduseres til lave nivåer, og allograftet kan overleve i lang tid.

Kronisk avstøting er en dysfunksjon av allograftet, ofte uten feber, vanligvis starter måneder eller år etter transplantasjon, men noen ganger innen få uker. Årsakene er varierte og inkluderer tidlig antistoffmediert avstøting, iskemi rundt transplantasjonsstedet, reperfusjonsskade, medikamenttoksisitet, infeksjoner og vaskulære lidelser (hypertensjon, hyperlipidemi). Kronisk avstøting står for den andre halvparten av alle avstøtingstilfeller. Prolifererende neointima, bestående av glatte muskelceller og ekstracellulær matriks (transplantataterosklerose), okkluderer gradvis karlumen over tid, noe som fører til flekkvis iskemi og fibrose i transplantatet. Kronisk avstøting utvikler seg gradvis til tross for immunsuppressiv behandling; ingen behandling med dokumentert effekt finnes.

Infeksjoner

Immunsuppressiva, sekundære immunsvikttilstander som følger med organskade og kirurgiske inngrep gjør pasienter mer utsatt for infeksjoner. Sjeldnere er transplanterte organer en kilde til infeksjon (f.eks. cytomegalovirus).

Generelle tegn inkluderer feber, ofte uten lokalisering. Feber kan være et symptom på akutt avstøtning, men er vanligvis ledsaget av tegn på transplantatdysfunksjon. Hvis disse tegnene er fraværende, er tilnærmingen den samme som for andre febertyper av ukjent opprinnelse; tidspunktet for symptomdebut og objektive tegn etter transplantasjon vil hjelpe i differensialdiagnosen.

I den første måneden etter transplantasjon er de fleste infeksjonene forårsaket av sykehusflora og sopp som infiserer andre kirurgiske pasienter (f.eks. Pseudomonas sp, som forårsaker lungebetennelse, grampositiv flora, som forårsaker sårinfeksjoner). Det som er størst bekymring når det gjelder tidlig infeksjon er de mikroorganismene som kan infisere transplantatet eller dets vaskulære system på suturstedet, noe som fører til utvikling av en mykotisk aneurisme eller suturdehiscens.

Opportunistiske infeksjoner oppstår 1–6 måneder etter transplantasjon (se referanseboken for behandling). Infeksjoner kan være bakterielle (f.eks. listeriose, nocardiose), virale (på grunn av infeksjon med cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella zoster-virus, hepatitt B- og C-virus), soppinfeksjoner (aspergillose, kryptokokkose, Pneumocystis jiroveci-infeksjon) eller parasittiske (strongyloidiasis, toksoplasmose, trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risikoen for infeksjon reduseres til nivået i den generelle befolkningen etter 6 måneder hos omtrent 80 % av pasientene. Omtrent 10 % av pasientene har komplikasjoner av tidlige infeksjoner, som virusinfeksjon i transplantatet, metastatiske infeksjoner (cytomegalovirusretinitt, kolitt) eller virusinduserte svulster (hepatitt og hepatocellulært karsinom, humant papillomavirus, basalcellekarsinom). De resterende pasientene utvikler kronisk avstøtning som krever høye doser immunsuppressive midler (5 til 10 %), og risikoen for opportunistiske infeksjoner forblir konstant høy.

Etter transplantasjon får de fleste pasienter antibiotika for å redusere risikoen for infeksjon. Valg av legemiddel avhenger av den individuelle risikoen og typen transplantasjon; behandlingen inkluderer trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg oralt én gang daglig i 4–12 måneder for å forhindre Pneumocystis jiroveci-infeksjon eller urinveisinfeksjoner hos nyretransplanterte pasienter. Hos pasienter med nøytropeni gis kinolonantibiotika (levofloksacin 500 mg oralt eller intravenøst én gang daglig) for å forhindre gramnegative infeksjoner. Administrasjon av inaktiverte vaksiner i perioden etter transplantasjon er trygt; risikoen ved administrering av levende svekkede vaksiner må veies mot de potensielle fordelene, spesielt hos pasienter som får lave doser immunsuppressive midler.

Nyresykdommer

Glomerulær filtrasjonshastighet synker fra 30 % til 50 % i løpet av de første 6 månedene etter organtransplantasjon hos 15 % til 20 % av pasientene. De utvikler vanligvis også hypertensjon. Disse abnormalitetene er vanligst hos mottakere av tarmtransplantasjoner (21 %) og minst vanlige ved hjerte- og lungetransplantasjoner (7 %). De nefrotoksiske og diabetogene effektene av kalsineurinhemmere, samt nyreskade rundt transplantatstedet, nyresvikt eller hepatitt C før transplantasjon, og bruk av nefrotoksiske legemidler bidrar utvilsomt. Etter den første nedgangen stabiliserer eller synker glomerulær filtrasjonshastighet vanligvis saktere. Risikoen for død øker imidlertid fire ganger med mindre en påfølgende nyretransplantasjon utføres. Nyresvikt etter transplantasjon kan forebygges ved tidlig seponering av kalsineurinhemmere, men den sikre minimumsdosen er ukjent.

Onkologiske sykdommer

Langvarig immunsuppressiv behandling øker forekomsten av virusinduserte neoplasmer, spesielt plateepitel- og basalcellekarsinom, lymfoproliferativ sykdom (hovedsakelig B-celle ikke-Hodgkins lymfom), anogenital (inkludert livmorhals) kreft og Kaposis sarkom. Behandlingen er den samme som hos pasienter som ikke har gjennomgått transplantasjon; reduksjon eller avbrudd av immunsuppressiv behandling er vanligvis ikke nødvendig for lavgradige svulster, men anbefales for aggressive svulster eller lymfomer. Transfusjon av delvis HLA-matchede cytotoksiske T-lymfocytter er for tiden under utredning som en mulig behandling for noen former for lymfoproliferativ sykdom. Benmargsbiopsi anbefales hos slike pasienter.

Andre komplikasjoner ved transplantasjon

Immunsuppressiva (spesielt glukokortikoider og kalsineurinhemmere) øker benresorpsjonen og risikoen for osteoporose hos pasienter i faresonen før transplantasjon (f.eks. på grunn av redusert fysisk aktivitet, tobakks- og alkoholforbruk eller eksisterende nyresvikt). Selv om de ikke rutinemessig foreskrives, kan vitamin D, bisfosfonater og andre antiresorptive midler spille en rolle i å forebygge disse komplikasjonene.

Problemet hos barn er vekstsvikt, hovedsakelig som en konsekvens av langvarig glukokortikoidbehandling. Denne komplikasjonen kan kontrolleres ved gradvis å redusere dosen av glukokortikoider til det minimumsnivået som vil forhindre transplantatavstøtning.

Systemisk aterosklerose kan skyldes hyperlipidemi på grunn av bruk av kalsineurinhemmere og glukokortikoider; det oppstår vanligvis mer enn 15 år etter nyretransplantasjon.

Graft versus host disease (GVHD) oppstår når donor-T-celler aktiveres mot mottakerens egne antigener. GVHD påvirker primært mottakerens hematopoietiske stamceller, men kan også påvirke mottakerens lever og tynntarmtransplantat.