Feokromocytom (kromaffinom) - Oversikt over informasjon

Kromaffinom (godartet og ondartet), feokromocytom, feokromoblastom er synonymer for en svulst som utvikler seg fra spesielle celler som ligger i binyremedulla, sympatiske ganglier og paraganglier.

Feokromocytom er en katekolaminsekreterende svulst i kromaffincellene, vanligvis lokalisert i binyrene. Den forårsaker vedvarende eller paroksysmal hypertensjon. Diagnosen stilles ved å måle katekolaminprodukter i blod eller urin. Bildediagnostikk, spesielt CT eller MR, bidrar til å lokalisere svulstene. Behandlingen er kirurgisk fjerning av svulsten når det er mulig. Medikamentell behandling for blodtrykkskontroll inkluderer alfablokkere, muligens i kombinasjon med betablokkere.

Cellene og neoplasmene som oppstår fra dem har fått navnet sitt på grunn av deres evne til å farges brunt (phaios) når histologiske snitt behandles med kromsalter (chromos). Ekstrabinyretumorer fra kromaffinvev kalles noen ganger paragangliomer, og ikke-fungerende formasjoner av samme genese, uavhengig av lokalisering, kalles kjemodektomer. I de fleste tilfeller utskiller svulster i kromaffinvev katekolaminer, som bestemmer deres kliniske forløp.

Feokromocytom finnes hos omtrent 0,3–0,7 % av pasienter med arteriell hypertensjon. I følge andre data er det 20 pasienter per 1 million mennesker, og ifølge resultatene av obduksjon av pasienter som døde av hypertensjon, forekommer kromaffinom i 0,08 % av tilfellene.

Feokromocytom er beskrevet i alle aldersgrupper, fra nyfødte til eldre, men er vanligst i aldersgruppen 25–50 år. Blant nesten 400 pasienter med kromaffinom operert ved Institutt for eksperimentell endokrinologi og hormonell kjemi ved Det russiske akademi for medisinske vitenskaper, utgjorde barn i alderen 5 til 15 år 10 %, pasienter i alderen 25 til 55 år utgjorde 70 %, og de over 55 år utgjorde 15 %. Mer enn 60 % av voksne pasienter er kvinner. Blant barn i alderen 5 til 10 år dominerer gutter, mens blant eldre barn dominerer jenter.

[ 1 ], [ 2 ]

Hva forårsaker feokromocytom?

Utskilte katekolaminer inkluderer noradrenalin, adrenalin, dopamin og dopa i varierende mengder. Omtrent 90 % av feokromocytomer er lokalisert i binyremedulla, men de kan også være lokalisert i andre vev, derivater av nerveceller; mulige steder inkluderer paragangliene i den sympatiske kjeden som er lokalisert retroperitonealt langs aorta, i carotislegemene (Zuckerkandls organ), ved aorta-bifurkasjonen, i det urogenitale systemet, i hjernen, i perikardsekken og i dermoidcyster.

Feokromocytom i binyremargen forekommer like ofte hos menn og kvinner, er bilateral i 10 % av tilfellene (20 % hos barn) og er ondartet i mer enn 10 % av tilfellene. Av ekstraadrenale svulster er 30 % ondartede. Selv om feokromocytomer forekommer i alle aldre, er de vanligst i aldersgruppen 20–40 år.

Feokromocytomer varierer i størrelse, men er i gjennomsnitt 5–6 cm i diameter. De veier 50–200 g, men det er også rapportert om svulster som veier flere kilo. De er sjelden store nok til å palperes eller forårsake symptomer på kompresjon eller obstruksjon. Uavhengig av histologi anses en svulst som godartet med mindre den har invadert kapselen eller metastasert, selv om det finnes unntak.

Feokromocytom kan være en del av familiær multippel endokrin neoplasi (MEN)-syndrom, type IIA og IIB, der andre endokrine svulster kan sameksistere eller utvikle seg sekvensielt. Feokromocytom forekommer hos 1 % av pasienter med nevrofibromatose (Recklinghausens sykdom) og kan sees sammen med hemangiomer og nyrecellekarsinomer, som ved von Hippel-Lindaus sykdom. Familiære feokromocytomer og svulster i halspulsåren kan være assosiert med mutasjoner i enzymet succinatdehydrogenase.

Årsaker og patogenese av feokromocytom (kromaffinom)

Symptomer på feokromocytom

Hypertensjon, som er paroksysmal hos 45 % av pasientene, er det viktigste symptomet. Feokromocytom forekommer hos 1 av 1000 pasienter med hypertensjon. Vanlige symptomer og tegn inkluderer takykardi, økt svette, postural hypotensjon, takypné, kald og klam hud, alvorlig hodepine, hjertebank, kvalme, oppkast, epigastriske smerter, synsforstyrrelser, dyspné, parestesier, forstoppelse og angst. Paroksysmale anfall kan provoseres frem ved palpasjon av svulsten, endring i holdning, abdominal kompresjon eller massasje, induksjon av anestesi, emosjonelt traume, blokade (som paradoksalt nok øker trykket ved å blokkere mediert vasodilatasjon), vannlating (hvis svulsten er i blæren). Hos eldre pasienter kan alvorlig vekttap med vedvarende hypertensjon indikere feokromocytom.

Fysisk undersøkelse, når den utføres utenom et paroksysmalt anfall, er vanligvis upåfallende bortsett fra hypertensjon. Retinopati og kardiomegali er ofte mindre alvorlige enn man ville forvente gitt graden av hypertensjon, men en spesifikk katekolaminkardiomyopati kan utvikle seg.

Symptomer på feokromocytom (kromffinom)

Diagnose av fekromocytom

Feokromocytom kan mistenkes hos pasienter med typiske symptomer eller plutselig alvorlig uforklarlig hypertensjon. Diagnosen innebærer å måle høye nivåer av katekolaminprodukter i serum eller urin.

[ 3 ], [ 4 ]

Blodprøve

Fritt plasmametanefrin har en sensitivitet på opptil 99 %. Denne testen er mer sensitiv enn sirkulerende adrenalin og noradrenalin fordi plasmametanefrinnivåene stiger kontinuerlig, mens adrenalin og noradrenalin skilles ut intermittent. Imidlertid gjør et betydelig forhøyet plasmanoradrenalinnivå diagnosen svært sannsynlig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinprøve

Urinmetanefrin er mindre spesifikk enn plasmafritt metanefrin, med en sensitivitet på omtrent 95 %. To eller tre normale resultater gjør diagnosen usannsynlig. Urinadrenalin og noradrenalin er nesten like pålitelige. De viktigste metabolske produktene av adrenalin og noradrenalin i urin er metanefrinene vanillylmandelsyre (VMA) og homovanillsyre (HVA). Friske individer skiller ut svært små mengder av disse stoffene. Normale 24-timersverdier er som følger: fritt adrenalin og noradrenalin < 100 μg (< 582 nmol), totalt metanefrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Nyreutskillelse av adrenalin og noradrenalin er økt ved feokromocytom og nevroblastom. Imidlertid kan økt utskillelse av disse stoffene observeres ved andre lidelser (f.eks. koma, dehydrering, søvnapné) eller alvorlig stress; hos pasienter som tar rauwolfia-alkaloider, metyldopa, katekolaminer; etter inntak av mat som inneholder store mengder vanilje (spesielt ved nyresvikt).

Andre studier

Blodvolumet er begrenset, og hemoglobin- og hematokritnivåene kan være falskt forhøyede. Hyperglykemi, glukosuri, åpenbar diabetes mellitus og forhøyede nivåer av frie fettsyrer og glyserol i fastende plasma kan være tilstede. Plasmainsulinnivåene er svært lave i forhold til glukosenivåene. Hypoglykemi kan oppstå etter fjerning av feokromocytom, spesielt hos pasienter som tar orale antihyperglykemiske midler.

Histamin- og tyraminprovokasjonstester er farlige og bør ikke brukes. Histamin (0,51 mg gitt raskt intravenøst) gir en blodtrykksøkning på >35/25 mmHg innen 2 minutter hos normotensive pasienter med feokromocytomer, men er ikke nødvendig for øyeblikket. Fentolaminmesylat er nødvendig for å behandle hypertensiv krise.

Den generelle tilnærmingen er å bruke 24-timers urinær katekolaminutskillelse som en screeningtest og å unngå provoserende testing. Hos pasienter med forhøyede plasmanivåer av katekolaminer kan en suppresjonstest med oral klonidin eller intravenøs fentolamin brukes, men det er sjelden nødvendig.

Avbildning for tumorlokalisering kan være nødvendig hos pasienter med unormale screeningsresultater. CT eller MR av bryst og mage, med eller uten kontrastmiddel, bør brukes. Alfablokkade er ikke nødvendig med isotoniske kontrastmidler. PET har også blitt brukt med en viss suksess. Gjentatte katekolaminmålinger i plasmaprøver ved vena cava-kateterisering med blod tatt på forskjellige steder, inkludert binyrevenene, kan bidra til å lokalisere tumoren: noradrenalin vil være forhøyet i venen som drenerer tumoren. Noradrenalin/adrenalin-forholdet i binyrevenen kan bidra til å identifisere en liten binyrekilde til katekolaminer. Radiofarmasøytiske midler med kjerneavbildning har også vært effektive for å lokalisere feokromocytom. 123-1-Metaidobenzylguanidin (MIBG) brukes oftest utenfor USA; 0,5 mCi gis intravenøst, pasienten skannes på dag 1, 2 og 3. Normalt binyrevev akkumulerer ikke legemidlet, men feokromocytomer gjør det i 90 % av tilfellene. Avbildning er vanligvis bare positiv hvis lesjonen er stor nok til å oppdages med CT eller MR, men kan bidra til å bekrefte at binyrebarkmassen sannsynligvis er kilden til katekolaminene. 131-1-MIBG er et mindre sensitivt alternativ.

Tilknyttede genetiske abnormaliteter (f.eks. café-au-lait-flekker ved nevrofibromatose) bør undersøkes. Pasienter bør screenes for MEN med serumkalsium (og muligens kalsitonin) og andre tester som indikert av kliniske data.

Diagnose av feokromocytom (kromaffinom)

Behandling av fekromocytom

Kirurgisk fjerning er den foretrukne behandlingen. Kirurgi utsettes vanligvis inntil hypertensjonen er kontrollert med en kombinasjon av betablokkere (vanligvis fenoksybenzamin 20–40 mg oralt 3 ganger daglig og propranolol 20–40 mg oralt 3 ganger daglig).

Blokkere bør ikke brukes før tilstrekkelig blokade er oppnådd. Noen blokkere, som doksazosin, kan være effektive, men tolereres bedre. Den mest effektive og sikre blokkeren er fenoksybenzamin 0,5 mg/kg intravenøst i 0,9 % saltvann i 2 timer hver av de 3 dagene før operasjonen. Natriumnitroprussid kan gis preoperativt eller intraoperativt ved hypertensiv krise. Hvis bilaterale svulster identifiseres eller mistenkes (som hos pasienter med MEN), bør tilstrekkelig hydrokortison (100 mg intravenøst to ganger daglig) gis før og under operasjonen for å unngå akutt glukokortikoidsvikt på grunn av bilateral adrenalektomi.

De fleste feokromocytomer kan fjernes laparoskopisk. Kontinuerlig blodtrykksmonitorering via et intraarterielt kateter og volumkontroll bør opprettholdes. Anestesi bør induseres med et ikke-arytmogent legemiddel (f.eks. tiobarbiturat), deretter fortsettes med enfluran. Under operasjonen bør hypertensjon kontrolleres med fentolamin 15 mg intravenøst eller natriumnitroprussid-infusjoner [24 mcg/(kg-min)], og takyarytmier med propranolol 0,52 mg intravenøst. Hvis et muskelavslappende middel er nødvendig, foretrekkes et ikke-histaminfrigjørende middel. Preoperativ bruk av atropin bør unngås. Blodtransfusjon (12 enheter) bør gis før tumorfjerning for å forhindre blodtap. Hvis blodtrykket har vært godt kontrollert preoperativt, anbefales et saltrikt kosthold for å øke volumet. Hvis hypotensjon utvikles, bør en infusjon av dekstroseløsning som inneholder noradrenalin 412 mg/L startes. Hos noen pasienter med hypotensjon som ikke responderer på levarterenol, kan hydrokortison 100 mg intravenøst være effektivt.

Malignt metastatisk feokromocytom behandles med alfa- og betablokkere. Svulsten kan være smertefri og vedvare over lengre tid. Blodtrykket bør kontrolleres. Bruk av 1311-metaiodobenzylguanidin (MIBG) for å behandle gjenværende sykdom forlenger overlevelsen. Strålebehandling kan lindre beinsmerter, cellegift er sjelden effektiv, men kan brukes hvis andre metoder er ineffektive.

Behandling av feokromocytom (kromaffinom)