Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) - Konservativ behandling

Terapiens suksess ligger ikke bare i tilstrekkelig medikamentkorreksjon, men også i å endre pasientens livsstil og kostholdsvaner.

Anbefalinger for en bestemt livsstil for pasienten:

• endringer i kroppsstilling under søvn;
• endringer i ernæring;
• avholdenhet fra røyking;
• avholdenhet fra alkoholmisbruk;
• om nødvendig, vekttap;
• avslag på medisiner som induserer utvikling av GERD;
• unngå belastninger som øker det intraabdominale trykket, bruke korsetter, bandasjer og stramme belter, løfte vekter over 8-10 kg på begge hender, arbeid som innebærer å bøye overkroppen fremover, fysiske øvelser som innebærer overanstrengelse av magemusklene.

For å gjenopprette muskeltonen i mellomgulvet anbefales spesielle øvelser som ikke innebærer å bøye torsoen.

Å unngå en strengt horisontal stilling under søvn bidrar til å redusere antall refluksepisoder og varigheten av dem, ettersom tyngdekraften forsterker tømmingen av spiserøret. Pasienten anbefales å heve hodeenden av sengen ved å 15 cm .

Følgende kostholdsendringer anbefales:

• det er nødvendig å unngå overspising og småspising om natten;
• legge seg ned etter å ha spist;
• unngå å bøye deg fremover og legge deg ned etter å ha spist;
• matvarer med mye fett (helmelk, fløte, fet fisk, gås, and, svinekjøtt, fett storfekjøtt, lam, kaker, bakverk), drikker som inneholder koffein (kaffe, sterk te eller cola), sjokolade, produkter som inneholder peppermynte og pepper (alle disse reduserer tonen i den nedre spiserørslukkemuskelen);
• sitrusfrukter og tomater, stekt mat, løk og hvitløk, da de har en direkte irriterende effekt på den sensitive spiserørsslimhinnen;
• forbruket av smør og margarin er begrenset;
• Det anbefales å spise 3-4 måltider om dagen, et kosthold med høyt proteininnhold, siden proteinholdig mat øker tonen i den nedre spiserørssfinkteren;
• siste måltid - ikke mindre enn 3 timer før leggetid, etter måltider 30-minutters spaserturer.
• sov med hodeenden hevet; unngå belastninger som øker det intraabdominale trykket: ikke bruk tettsittende klær og stramme belter, korsetter, ikke løft vekter mer enn 8-10 kg på begge hender, unngå fysisk aktivitet forbundet med overbelastning av magemusklene; slutt å røyke; opprettholde normal kroppsvekt;

For forebyggende formål er det nødvendig å foreskrive cocktailer anbefalt av GV Dibizhevoy i 2-3 uker: fløte eller fermentert bakt melk 0,5 liter + pisket protein fra ett egg + 75 ml. 3% tannin. Bruk 8-10 ganger daglig, flere slurker med et sugerør før og etter måltider.

Unngå å ta medisiner som reduserer tonen i den nedre øsofagussfinkteren (antikolinergika, trisykliske antidepressiva, beroligende midler, tranquilizers, kalsiumantagonister, beta-agonister, medisiner som inneholder L-dopamin, narkotika, prostaglandiner, progesteron, teofyllin).

Behandling bør i de fleste tilfeller utføres poliklinisk. Behandlingen bør omfatte generelle tiltak og spesifikk medikamentell behandling.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Antirefluksbehandling i kompliserte tilfeller av sykdommen, samt ved ineffektivitet av tilstrekkelig medikamentell behandling. Endoskopisk eller kirurgisk inngrep (fundoplikasjon) ved ineffektivitet av medikamentell behandling, i nærvær av komplikasjoner av øsofagitt: strikturer av Barretts øsofagus, blødning.

Medikamentell behandling

Inkluderer administrering av prokinetika, antisekretoriske midler og syrenøytraliserende midler.

Kort beskrivelse av legemidler som brukes i behandling av gastroøsofageal reflukssykdom:

1. Syrenøytraliserende legemidler

Virkningsmekanisme: nøytraliserer saltsyre, inaktiverer pepsin, adsorberer gallesyrer og lysolicitin, stimulerer utskillelsen av bikarbonater, har en cytoprotektiv effekt, forbedrer renselsen av spiserøret og alkaliseringen av magen, noe som bidrar til å øke tonen i den nedre spiserørslukkmuskelen.

For behandling av gastroøsofageal reflukssykdom er det bedre å bruke flytende former for syrenøytraliserende legemidler. Det er bedre å bruke betinget uoppløselige (ikke-systemiske) syrenøytraliserende legemidler, som de som inneholder ikke-absorberbart aluminium og magnesium, syrenøytraliserende midler (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), samt syrenøytraliserende legemidler som inneholder stoffer som eliminerer symptomene på flatulens (Protab, Daigin, Gestid).

Av det store utvalget av syrenøytraliserende legemidler er Maalox et av de mest effektive. Det kjennetegnes av en rekke former, den høyeste syrenøytraliserende kapasiteten, samt tilstedeværelsen av en cytoprotektiv effekt på grunn av binding av gallesyrer, cytotoksiner, lysolecitin og aktivering av syntesen av prostaglandiner og glykoproteiner, stimulering av utskillelsen av bikarbonater og beskyttende mukopolysakkaridslim, et praktisk talt fullstendig fravær av bivirkninger og en behagelig smak.

Det bør gis foretrekk til tredjegenerasjons syrenøytraliserende legemidler som Topalkan, Gaviscon. De inneholder: kolloidalt aluminiumoksid, magnesiumbikarbonat, hydrert kiselsyreanhydritt og alginsyre. Når Topalkan er oppløst, danner det en skummende syrenøytraliserende suspensjon som ikke bare adsorberer HCl, men også akkumuleres over laget av mat og væske og trenger inn i spiserøret ved gastroøsofageal refluks, og har en terapeutisk effekt som beskytter slimhinnen i spiserøret mot aggressivt mageinnhold. Topalkan foreskrives 2 tabletter 3 ganger daglig 40 minutter etter måltider og om kvelden.

2. Prokinetikk

Den farmakologiske virkningen av disse legemidlene består i å øke antropylorisk motilitet, noe som fører til akselerert evakuering av mageinnhold og økt tonus i den nedre øsofagussfinkteren, en reduksjon i antall gastroøsofageale reflukser og tiden for kontakt mellom mageinnhold og spiserørsslimhinnen, forbedret øsofagusrensing og eliminering av forsinket magetømming.

Et av de første legemidlene i denne gruppen er den sentrale dopaminreseptorblokkeren metoklopramid (Cerucal, Reglan). Det forsterker frigjøringen av acetylkolin i mage-tarmkanalen (stimulerer motiliteten i magesekken, tynntarmen og spiserøret), blokkerer sentrale dopaminreseptorer (påvirker oppkastsenteret og senteret som regulerer gastrointestinal motilitet). Metoklopramid øker tonusen i den nedre øsofaguslukkemuskelen, akselererer tømming fra magesekken, har en positiv effekt på øsofageal clearance og reduserer gastroøsofageal refluks.

Ulempen med metoklopramid er dens uønskede sentrale virkning (hodepine, søvnløshet, svakhet, impotens, gynekomasti, økte ekstrapyramidale lidelser). Derfor kan det ikke brukes over lengre tid.

Et mer vellykket legemiddel fra denne gruppen er Motilium (Domperidon), som er en antagonist av perifere dopaminreseptorer. Effektiviteten til Motilium som prokinetisk middel overstiger ikke metoklopramids, men legemidlet trenger ikke inn i blod-hjerne-barrieren og har praktisk talt ingen bivirkninger. Motilium foreskrives 1 tablett (10 mg) 3 ganger daglig 15–20 minutter før måltider. Som monoterapi kan det brukes hos pasienter med GERD grad I–II. Det er viktig å merke seg at inntak av Motilium ikke kan kombineres med syrenøytraliserende midler, siden et surt miljø er nødvendig for absorpsjon, og med antikolinerge legemidler som nøytraliserer effekten av Motilium. Det mest effektive for behandling av GERD er Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). Det er et prokinetisk middel for mage-tarmkanalen uten antidopaminerge egenskaper. Virkningsmekanismen er basert på indirekte kolinerge effekter på det nevromuskulære apparatet i mage-tarmkanalen. Prepulsid øker tonusen i LES, øker amplituden av spiserørets sammentrekninger og akselererer evakueringen av mageinnhold. Samtidig påvirker ikke legemidlet magesekresjonen, så Prepulsid kombineres best med antisekretoriske legemidler for refluksøsofagitt.

Det prokinetiske potensialet til en rekke andre legemidler studeres: Sandostatin, Leuprolid, Botox, samt legemidler som virker gjennom serotoninreseptorene 5-HT3 _og 5- _HT4.

3. Antisekretoriske legemidler

Målet med antisekretorisk behandling for GERD er å redusere de skadelige effektene av surt mageinnhold på spiserørets slimhinne. H2-histaminreseptorblokkere og protonpumpehemmere brukes i behandlingen av GERD.

_{4. H2} -histaminreseptorblokkere

For tiden finnes det fem klasser H2-blokkere _: cimetidin (1. generasjon), ranitidin (2. generasjon), famotidin (3. generasjon), nizatidin (Axid) (4. generasjon) og roksatidin (5. generasjon).

De mest brukte legemidlene er fra gruppene ranitidin (Ranisan, Zantac, Ranitin) og famotidin (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Disse legemidlene reduserer effektivt basal, nattlig, mat- og medikamentstimulert sekresjon av saltsyre i magen, og hemmer pepsinsekresjon. Om mulig bør famotidin foretrekkes, som på grunn av sin større selektivitet og lavere dosering virker lenger og ikke har de bivirkningene som er forbundet med ranitidin. Famotidin er 40 ganger mer effektivt enn cimetidin og 8 ganger mer effektivt enn ranitidin. I en enkeltdose på 40 mg reduserer det nattlig sekresjon med 94 %, basal med 95 %. I tillegg stimulerer famotidin slimhinnens beskyttende egenskaper ved å øke blodstrømmen, bikarbonatproduksjon, prostaglandinsyntese og forbedre epitelreparasjon. Virkningsvarigheten av 20 mg famotidin er 12 timer, 40 mg - 18 timer. Anbefalt dose for behandling av GERD er 40–80 mg per dag.

5. Protonpumpehemmere

Protonpumpehemmere regnes for tiden som de kraftigste antisekretoriske legemidlene. Legemidler i denne gruppen er praktisk talt uten bivirkninger, siden de kun finnes i aktiv form i parietalcellen. Virkningen av disse legemidlene er å hemme aktiviteten til Na ⁺ /K ⁺ -ATPase i parietalcellene i magen og blokkere den siste fasen av HCI-sekresjon, mens nesten 100 % hemming av saltsyreproduksjonen i magen forekommer. For tiden er fire kjemiske varianter av denne gruppen legemidler kjent: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Stamfaren til protonpumpehemmerne er Omeprazol, først registrert som legemiddelet Losek av Astra (Sverige). En enkeltdose på 40 mg Omeprazol blokkerer fullstendig dannelsen av HCI i 24 timer. Pantoprazol og Lansoprazol brukes i en dosering på henholdsvis 30 og 40 mg. Legemidlet fra Rabiprazole-gruppen Pariet er ennå ikke registrert i vårt land; kliniske studier er i gang.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, etc.) i en dose på 40 mg muliggjør heling av øsofaguserosjoner hos 85–90 % av pasientene, inkludert pasienter som ikke responderer på behandling med histamin H2-reseptorblokkere _. Omeprazol er spesielt indisert for pasienter med GERD stadium II–IV. Kontrollstudier med omeprazol viste tidligere demping av GERD-symptomer og hyppigere helbredelse sammenlignet med konvensjonelle eller doble doser av H2 blokkere, noe som er assosiert med en større grad av undertrykkelse av syreproduksjon.

Nylig dukket en ny forbedret form av legemidlet «Losec», produsert av selskapet «Astra», «Losec-maps», opp på markedet for legemidler. Fordelen er at det ikke inneholder allergener eller fyllstoffer (laktose og gelatin), er mindre i størrelse enn en kapsel, og er dekket med et spesielt skall for å lette svelging. Dette legemidlet kan løses opp i vann og om nødvendig brukes til pasienter med nesesofaryngealt rør.

For tiden utvikles en ny klasse antisekretoriske legemidler som ikke hemmer protonpumpen, men bare forhindrer bevegelsen av Na ⁺ /K ⁺ -ATPase. En representant for denne nye gruppen legemidler er ME-3407.

6. Cytoprotektorer.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) er en syntetisk analog av PG E2. Den har en bred beskyttende effekt på mage-tarmslimhinnen:

• reduserer surheten i magesaften (undertrykker utskillelsen av saltsyre og pepsin, reduserer reversert diffusjon av hydrogenioner gjennom mageslimhinnen;
• øker utskillelsen av slim og bikarbonater;
• øker slimets beskyttende egenskaper;
• forbedre blodstrømmen i spiserørets slimhinne.

Misoprostol foreskrives med 0,2 mg 4 ganger daglig, vanligvis for stadium III gastroøsofageal reflukssykdom.

Venter (sukralfat) er et ammoniumsalt av sulfatert sukrose (disakkarid). Fremskynder helingen av erosive og ulcerøse defekter i øsofagogastroduodenal slimhinne ved å danne et kjemisk kompleks - en beskyttende barriere på overflaten av erosjoner og magesår, og forhindrer virkningen av pepsin, syre og galle. Det har en sammentrekkende egenskap. Foreskrevet 1 g 4 ganger daglig mellom måltidene. Administrering av sukralfat og syrenøytraliserende legemidler bør skje med tidsintervaller.

Ved gastroøsofageal refluks forårsaket av refluks av duodenalt innhold i spiserøret (alkalisk, galle refluksvariant), vanligvis observert ved kolelitiasis, oppnås god effekt ved å ta giftfri ursodeoksykolisk gallesyre (Ursofalk) 250 mg om natten, som i dette tilfellet kombineres med Koordinax. Bruk av kolestyramin er også berettiget (en ammoniumanionbytterharpiks, en ikke-absorberbar polymer, binder seg til gallesyrer og danner et sterkt kompleks med dem, utskilt med avføring). Tas med 12-16 g/dag.

Dynamisk observasjon av de påviste sekretoriske, morfologiske og mikrosirkulasjonsforstyrrelsene ved GERD bekrefter de ulike foreslåtte regimene for medikamentell korrigering av gastroøsofageal reflukssykdom.

De vanligste er (AA Sheptulin):

• en "trinnvis økende" behandlingsplan, som innebærer å foreskrive legemidler og kombinasjoner av varierende styrker på ulike stadier av sykdommen. I første fase er hovedfokuset i behandlingen derfor livsstilsendringer og, om nødvendig, inntak av syrenøytraliserende midler. Hvis kliniske symptomer vedvarer, foreskrives prokinetika eller H2-histaminreseptorblokkere i andre behandlingsfase _. Hvis slik behandling er ineffektiv, brukes protonpumpehemmere eller en kombinasjon av H2-blokkere og prokinetika i tredje fase ₍ i spesielt alvorlige tilfeller en kombinasjon av protonpumpeblokkere og prokinetika);
• "Step-down"-behandlingsskjemaet innebærer initial administrering av protonpumpehemmere, etterfulgt av en overgang til H2-blokkere eller prokinetika etter oppnådd klinisk effekt _. Bruken av et slikt skjema er berettiget hos pasienter med alvorlig sykdom og uttalte erosive og ulcerøse forandringer i spiserørets slimhinne.

Alternativer for medikamentell behandling tatt hensyn til utviklingsstadiet av GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Ved gastroøsofageal refluks uten øsofagitt foreskrives Motilium eller Cisaprid oralt i 10 dager, 10 mg 3 ganger daglig i kombinasjon med syrenøytraliserende midler, 15 ml 1 time etter måltider, 3 ganger daglig og 4. gang før leggetid.
2. Ved refluksøsofagitt av 1. alvorlighetsgrad foreskrives H2-blokkere oralt _: i 6 uker - Ranitidin 150 mg 2 ganger daglig eller Famotidin 20 mg 2 ganger daglig (for hvert legemiddel, ta morgen og kveld med et intervall på 12 timer). Etter 6 uker, hvis remisjon oppstår, stoppes behandlingen med legemidlet.
3. Ved refluksøsofagitt av 2. alvorlighetsgrad foreskrives ranitidin 300 mg 2 ganger daglig eller famotidin 40 mg 2 ganger daglig eller omeprazol 20 mg etter lunsj (kl. 14-15) i 6 uker. Etter 6 uker avsluttes behandlingen dersom remisjon har inntruffet.
4. Ved refluksøsofagitt grad III foreskrives Omeprazol 20 mg oralt i 4 uker, 2 ganger daglig, morgen og kveld med et obligatorisk intervall på 12 timer, og deretter, i fravær av symptomer, fortsettes å ta Omeprazol 20 mg per dag eller en annen protonpumpehemmer 30 mg 2 ganger daglig i opptil 8 uker, hvoretter de bytter til å ta H2-histaminreseptorblokkere _i en vedlikeholdsdose på halv dose i et år.
5. Ved refluksøsofagitt grad IV foreskrives Omeprazol 20 mg oralt i 8 uker, 2 ganger daglig, morgen og kveld med et obligatorisk intervall på 12 timer, eller en annen protonpumpehemmer, 30 mg 2 ganger daglig, og når remisjon inntreffer, byttes til permanent inntak av H2- _{histaminblokkere}. Ytterligere behandlingsmetoder for refraktære former for GERD inkluderer sukralfat (Venter, Sukratgel), 1 g 4 ganger daglig 30 minutter før måltider i 1 måned.

G. Tytgat anbefalte å følge følgende regler ved behandling av gastroøsofageal reflukssykdom:

• en mild sykdom (refluks-øsofagitt grad 0-1) krever en spesiell livsstil og, om nødvendig, inntak av syrenøytraliserende midler eller H2 reseptorblokkere;
• ved moderat alvorlighetsgrad (refluksøsofagitt grad II), sammen med konstant overholdelse av en spesiell livsstil og kosthold, er langvarig bruk av H2-reseptorblokkere _i kombinasjon med prokinetika eller protonpumpehemmere nødvendig;
• i alvorlige tilfeller (grad III refluksøsofagitt) foreskrives en kombinasjon av H2-reseptorblokkere _og protonpumpehemmere eller høye doser H2-reseptorblokkere _{og prokinetika;}
• Mangel på effekt av konservativ behandling eller kompliserte former for refluksøsofagitt er indikasjoner for kirurgisk behandling.

Med tanke på at en av hovedårsakene til økt spontan avslapning av den nedre øsofagussfinkteren er en økning i nivået av nevrotisisme hos pasienter som lider av GERD, virker testing for å vurdere personlighetsprofilen og korrigere de identifiserte lidelsene svært relevant. For å vurdere personlighetsprofilen hos pasienter med patologisk gastroøsofageal refluks identifisert ved pH-metri, utfører vi psykologisk testing ved hjelp av en datamaskinmodifisering av Eysenck-, Shmishek-, MMPI-, Spielberger-spørreskjemaene og Luscher-fargetesten, som lar oss identifisere avhengigheten av arten og alvorlighetsgraden av gastroøsofageal refluks av individuelle personlighetstrekk, og dermed, med dette i betraktning, utvikle effektive behandlingsregimer. Dermed er det mulig å oppnå ikke bare en reduksjon i behandlingstiden, men også å forbedre pasientenes livskvalitet betydelig. Sammen med standardbehandling, avhengig av den identifiserte engstelige eller depressive personlighetstypen, foreskrives pasientene Eglonil 50 mg 3 ganger daglig eller Grandaxin 50 mg 2 ganger daglig, Teralen 25 mg 2 ganger daglig, noe som forbedrer prognosen for sykdommen.

Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom hos gravide kvinner

Det er fastslått at hovedsymptomet på GERD - halsbrann - forekommer hos 30–50 % av gravide kvinner. De fleste (52 %) gravide kvinner opplever halsbrann i første trimester. Patogenesen til GERD er assosiert med hypotensjon av LES under basale forhold, økt intraabdominalt trykk og langsom evakueringsfunksjon i magen. Diagnosen av sykdommen er basert på kliniske data. Endoskopisk undersøkelse (om nødvendig) anses som trygg. Livsstilsendringer er av spesiell betydning i behandlingen. I neste trinn legges "ikke-absorberbare" syrenøytraliserende midler til (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.). Siden Sucralfate (Venter) kan forårsake forstoppelse, er bruk av Maalox mer berettiget. Ved behandlingsrefraktoritet kan H2-blokkere som ranitidin eller famotidin _brukes.

Bruk av nizatidin under graviditet er ikke indisert, siden legemidlet i forsøket viste teratogene egenskaper. Med tanke på de eksperimentelle dataene er bruk av omeprazol, metoklopramid og cisaprid også uønsket, selv om det finnes isolerte rapporter om vellykket bruk under graviditet.

Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom mot tilbakefall

For tiden finnes det flere alternativer for behandling mot tilbakefall av GERD (permanent terapi):

• H2 blokkere i full daglig dose to ganger daglig (ranitidin 150 mg 2 ganger daglig, famotidin 20 mg 2 ganger daglig, nizatidin 150 mg 2 ganger daglig).
• Behandling med protonpumpehemmere: Omeprazol (Losec) 20 mg om morgenen på tom mage.
• Prokinetika: Cisaprid (Coordinax) eller Motilium i halv dose sammenlignet med dosen som ble brukt i eksaserbasjonsperioden.
• Langtidsbehandling med ikke-absorberbare syrenøytraliserende midler (Maalox, Phosphalugel, etc.).

Det mest effektive legemidlet mot tilbakefall er omeprazol 20 mg om morgenen på tom mage (88 % av pasientene opprettholder remisjon i 6 måneder med behandling). Ved sammenligning av ranitidin og placebo er dette tallet henholdsvis 13 og 11 %, noe som sår tvil om hvorvidt det er tilrådelig å bruke ranitidin over lengre tid for behandling av GERD mot tilbakefall.

Retrospektiv analyse av langvarig permanent bruk av små doser Maalox-suspensjon 10 ml 4 ganger daglig (syrenøytraliserende kapasitet 108 mEq) hos 196 pasienter med stadium II GERD viste en ganske høy anti-tilbakefallseffekt av dette regimet. Etter 6 måneder med permanent behandling ble remisjonen opprettholdt hos 82 % av pasientene. Ingen pasienter opplevde bivirkninger som tvang dem til å avslutte langvarig behandling. Ingen data om forekomst av fosformangel i kroppen ble innhentet.

Amerikanske spesialister har beregnet at en femårig full antirefluksbehandling koster pasienter mer enn 6000 dollar. Samtidig, når man slutter å ta selv de mest effektive medisinene og kombinasjonene av disse, er det ingen langvarig remisjon. Ifølge utenlandske forfattere forekommer tilbakefall av GERD-symptomer hos 50 % av pasientene 6 måneder etter at antirefluksbehandlingen er avsluttet, og hos 87–90 % etter 12 måneder. Det er en oppfatning blant kirurger at tilstrekkelig utført kirurgisk behandling av GERD er effektiv og kostnadseffektiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]