Hemodialyse ved akutt forgiftning

Dialyse er en metode for å fjerne giftige stoffer (elektrolytter og ikke-elektrolytter) fra kolloidale løsninger og løsninger av høymolekylære stoffer, basert på egenskapene til noen membraner til å slippe gjennom molekyler og ioner, men holde tilbake kolloidale partikler og makromolekyler. Fra et fysisk synspunkt er hemodialyse fri diffusjon kombinert med filtrering av et stoff gjennom en semipermeabel membran.

Membranene som brukes til dialyse kan deles inn i to hovedtyper: kunstige (cellofan, kuprofan, etc.) og naturlige (peritoneum, glomerulær basalmembran, pleura, etc.). Størrelsen på membranporene (5-10 nm) tillater kun frie molekyler som ikke er bundet til protein og er egnet i størrelse for membranens porestørrelse å trenge gjennom dem. Kun konsentrasjonen av den ikke-proteinbundne delen av det giftige stoffet er den første for den kvantitative vurderingen av den mulige effekten av enhver dialyse, siden den karakteriserer det kjemiske stoffets evne til å passere gjennom kunstige eller naturlige membraner, eller dets "dialyserbarhet". Av avgjørende betydning for dialyserbarheten til et kjemisk stoff er egenskapene til dets fysisk-kjemiske og toksikologiske egenskaper, hvis innflytelse på effektiviteten av hemodialysen er formulert som følger:

• Toksinet må ha relativt lav molekylvekt (molekylstørrelsen bør ikke være mer enn 8 nm) for å diffundere fritt gjennom den semipermeable membranen.
• Den må være løselig i vann og tilstede i plasmaet i en fri, ikke-proteinbundet tilstand, eller denne bindingen må være lett reversibel, dvs. når konsentrasjonen av fritt giftstoff synker under dialyse, må det kontinuerlig etterfylles ved å frigjøre det fra proteinbindingen.
• Toksinet må sirkulere i blodet i en viss tid, tilstrekkelig til å koble til «kunstnyre»-apparatet og føre flere basalcellekarboksylceller gjennom dialysatoren, dvs. minst 6–8 timer.
• Det må være en direkte sammenheng mellom konsentrasjonen av giftstoffet i blodet og de kliniske manifestasjonene av rusmiddelet, noe som bestemmer indikasjonene for hemodialyse og dens varighet.

Til tross for det store antallet typer "kunstige nyre"-enheter, har prinsippet for deres drift ikke endret seg og består i å skape blod- og dialysatstrømmer på begge sider av en semipermeabel membran - grunnlaget for driften av dialysatorer-masseutvekslingsenheter.

Dialysatvæsken fremstilles på en slik måte at dens osmotiske, elektrolyttbaserte egenskaper og pH i hovedsak samsvarer med nivået av disse indikatorene i blodet. Under hemodialyse varmes den opp til 38–38,5 °C, og i dette tilfellet fører ikke bruken til homeostaseforstyrrelser. Endringen i standardparametrene til dialysatvæsken utføres i henhold til spesielle indikasjoner. Overføringen av giftstoffet fra blodet til dialysatvæsken skjer på grunn av forskjellen (gradienten) i konsentrasjonene på begge sider av membranen, noe som krever et stort volum dialysatvæske, som kontinuerlig fjernes etter å ha passert gjennom dialysatoren.

Hemodialyse anses som en svært effektiv metode for avgiftning i tilfeller av akutt forgiftning med mange legemidler og klorerte hydrokarboner (dikloretan, karbontetraklorid), forbindelser av tungmetaller og arsenikk, alkoholerstatninger (metanol og etylenglykol), som på grunn av deres fysisk-kjemiske egenskaper har tilstrekkelig dialyserbarhet.

Det bør tas i betraktning at det ved behandling med hemodialyse er nødvendig å dynamisk bestemme forholdet mellom de kliniske manifestasjonene av forgiftning og konsentrasjonen av giftstoffet i blodet, noe som er mest merkbart ved eksponering for psykotrope stoffer og kan endre seg som følger:

• Positiv dynamikk i kliniske data under hemodialyse er ledsaget av en betydelig reduksjon i konsentrasjonen av giftstoffet i blodet, noe som indikerer et gunstig sykdomsforløp, som vanligvis observeres ved tidlig bruk av HD på den første behandlingsdagen.
• Positiv klinisk dynamikk er ikke ledsaget av en parallell reduksjon i konsentrasjonen av giftstoffet i blodet. Forbedring av kliniske data i denne pasientgruppen kan forklares med den gunstige effekten på oksygentransport skapt av "kunstnyre"-apparatet, noe som bekreftes av tilsvarende studier av blodets gasssammensetning. En viss forverring av den kliniske tilstanden og en parallell liten økning i konsentrasjonen av giftstoffet observeres hos noen pasienter i denne gruppen 1-5 timer etter hemodialyse. Dette skyldes åpenbart at det fortsatt kommer inn i mage-tarmkanalen eller at konsentrasjonen i blodet utjevnes med konsentrasjonen i andre vev i kroppen.
• En merkbar reduksjon i konsentrasjonen av giftstoffet i blodet er ikke ledsaget av positiv klinisk dynamikk. Det forekommer ved utvikling av multippel organsvikt.

Filtreringsmodifikasjoner av hemodialyse i det toksikogene stadiet brukes vanligvis i tilfeller av sen innleggelse av pasienter, når det, sammen med fjerning av giftstoffer fra blodet, er behov for å korrigere endringer i homeostaseparametere som oppstår som følge av langvarige hypoksiske og metabolske forstyrrelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialyseteknikk for akutt forgiftning

Utstyr	Kunstig nyremaskin
Masseoverføringsenhet	Dialysator
Motorveisystem	Engangs spesial
Vaskulær tilgang	Kateterisering av hovedvenen med et dobbeltlumenkateter ved bruk av vena subclavia - etterfulgt av røntgenundersøkelse av brystorganene
Forberedelser
Hemodilusjon	12–15 ml væske per 1 kg av pasientens kroppsvekt inntil hematokriten synker innenfor 35–40 % og det sentrale venetrykket når omtrent 80–120 mm Hg
Heparinisering	500–1000 IE/t natriumheparin per 1 kg kroppsvekt. Ved blødningsrisiko – dosert heparinisering med 1,5–2 ganger reduksjon av natriumheparindosen med konstant intravenøs dryppadministrasjon i isotoniske glukose- eller elektrolyttløsninger eller regional heparinisering med inaktivering av natriumheparin med protaminsulfat ved utløpet av dialysatoren.
Blodperfusjonshastighet	150–200 ml/min (innenfor den doble clearance av det giftige stoffet) med en gradvis økning i perfusjonshastigheten til ønsket nivå over 10–15 minutter
Blodperfusjonsvolum	Fra 36 til 100 l per hemodialyseøkt (5–15 basalcellekarsinomer)
Indikasjoner for bruk	Klinisk forgiftning med dialyserbare giftstoffer, legemidler, klorerte hydrokarboner, metanol, etylenglykol, tungmetaller, arsenikk. Laboratorietest for kritiske konsentrasjoner av dialyserbare giftstoffer i blodet, uttalt klinisk bilde av forgiftning med giftstoffer som sirkulerer i blodet over lengre tid.
Kontraindikasjoner	Hypotensjon som er resistent mot behandling og administrering av vasopressorer. Gastrointestinal og visceral blødning.
Anbefalte moduser	Varigheten av én hemodialyseøkt er ikke mindre enn 6–8 timer. Ved barbituratforgiftning kan den økes (opptil 12–14 timer) basert på laboratoriedata eller positiv nevrologisk dynamikk før overfladisk stupor inntreffer. Ved alvorlig forgiftning med tungmetallforbindelser og arsenikk fortsetter hemodialysen i 10–12 timer for fullstendig blodrensing. Forbruket av unithiol ved moderat alvorlig forgiftning med tungmetallforbindelser og arsenikk er 20–30 ml/t, ved alvorlig forgiftning – 30–40 ml/t av en 5 % løsning, etanol ved etylenglykol- og metanolforgiftning – 2–3 ml av en 96 % løsning per 1 kg av pasientens kroppsvekt (i en ti ganger fortynning i 5 eller 10 % glukoseløsning). Ved forgiftning med bladorganiske stoffer økes dosene av motgift (atropin, kolinesterasereaktivatorer) med 2–3 ganger. Hvis laboratoriekontroll er mulig, doseres motgiften slik at innholdet i blodet overstiger giftnivået i den. Hvis konsentrasjonen av det giftige stoffet i blodet øker eller det kliniske bildet av forgiftning vedvarer etter at hemodialysen er avsluttet, gjentas øktene. Ved forgiftning med FOI når antallet hemodialyseøkter 4–10 – inntil blodet er renset for giftige metabolitter og starten på en stabil gjenoppretting av AChE. Ved alvorlig forgiftning er den foretrukne metoden langvarig hemodialyse (flere dager – en uke).