
Alt iLive-innhold blir gjennomgått med medisin eller faktisk kontrollert for å sikre så mye faktuell nøyaktighet som mulig.
Vi har strenge retningslinjer for innkjøp og kun kobling til anerkjente medieområder, akademiske forskningsinstitusjoner og, når det er mulig, medisinsk peer-evaluerte studier. Merk at tallene i parenteser ([1], [2], etc.) er klikkbare koblinger til disse studiene.
Hvis du føler at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller ellers tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.
Genitourinær fistel
Medisinsk ekspert av artikkelen
Sist anmeldt: 12.07.2025
Fører til urogenitale fistler
Basert på etiologiske faktorer skilles det mellom tre grupper av urogenitale fistler:
- traumatisk, som følge av obstetriske og gynekologiske operasjoner, spontan fødsel, voldsomt traume;
- inflammatorisk, som oppstår som følge av spontan perforering av en bekkenabscess i et hult organ;
- onkologisk, som oppstår som følge av svulstbrudd eller under påvirkning av strålebehandling.
I Europa er urogenitale fistler oftest forårsaket av komplikasjoner fra gynekologiske operasjoner. «Afrikanske» urogenitale fistler, som oppstår som følge av ulike fødselsskader, er et alvorlig sosialt problem ikke bare i utviklingsland, men over hele verden.
Fistler i urinveiene hos fødselshjelpere er vanligvis forbundet med ufaglært fødselsledelse. De er forårsaket av langvarig fødsel, et smalt bekken og svak fødselsaktivitet. I slike tilfeller blir blæren klemt i lang tid mellom bekkenbenene og fosterets hode, noe som fører til en forstyrrelse av trofismen i urinveiene og kjønnsorganene. Fistler i urinveiene oppstår ofte etter keisersnitt.
I sammenheng med en kraftig nedgang i forekomsten av obstetriske fistler, har antallet pasienter med fistler etter gynekologisk kirurgi nylig økt. Lee et al. (1988) rapporterte om 303 kvinner med urogenitale fistler som ble operert ved Mayo Clinic over en periode på femten år. Gynekologisk kirurgi var årsaken til fisteldannelse i 82 % av tilfellene, obstetriske inngrep i 8 %, strålebehandling i 6 % og traumer i 4 %.
Økningen i hyppigheten av påvisning av gynekologiske fistler er assosiert med veksten i kirurgisk aktivitet, utvidelse av indikasjoner for kirurgisk behandling av kreftpasienter, sen diagnose av skade på urogenitaltrakten og ikke alltid tilstrekkelig behandling. I USA står urogenitale fistler for omtrent 0,3 % av komplikasjonene ved alle gynekologiske prosedyrer (70–80 % av alle påviste urogenitale fistler). I 20–30 % av tilfellene oppstår urogenitale fistler som et resultat av urologiske, kolorektale og vaskulære prosedyrer.
I gynekologisk praksis dannes urogenitale fistler hovedsakelig etter hysterektomi for livmorhalskreft. I USA og andre utviklede land er urogenitale fistler vanligere etter abdominal hysterektomi. Ifølge Lee et al. (1988) hadde 65 % av 303 pasienter urogenitale fistler som følge av hysterektomi for godartede svulster. P. Harkki-Siren et al. (1998) rapporterte, etter å ha analysert Finlands nasjonale database, at vesikovaginale urogenitale fistler kompliserer hysterektomi med 0,08 %. Ifølge S. Mulvey et al. er risikoen for å utvikle vesikovaginale fistler 0,16 % etter abdominal hysterektomi, 0,17 % etter vaginal hysterektomi og 1,2 % etter radikal hysterektomi.
Uretero-vaginale urogenitale fistler regnes nesten alltid som traumatiske, og ureterskaden oppstår vanligvis under kirurgi. I følge VI Krasnopolsky og SN Buyanova (2001) utgjør de 2–5,7 % av alle urogenitale fistler. Uretero-vaginale urogenitale fistler oppstår oftest som et resultat av abdominal hysterektomi med fjerning av vedhengene. Bekkendelen av urinlederne blir vanligvis skadet i området rundt det infundibulopelviske ligamentet under ligering av eggstokkkarene. Et annet vanlig sted for ureterskade er kardinalligamentene, der urinlederen passerer under livmorkarene. Den kan også bli skadet i skjæringspunktet mellom skjedens apex, ved blærens bunn.
Urethrovaginale urogenitale fistler observeres sjeldnere enn vesikovaginale fistler (i forholdet 1:8,5); de utgjør 10–15 % av det totale antallet urogenitale fistler. Oftest oppstår de som et resultat av kirurgiske inngrep for uretraldivertikler, fremre vaginale prolapser (cystocele) og slyngeoperasjoner for stressinkontinens.
Sjeldnere er de forårsaket av traumer, vanskelig spontan fødsel, keisersnitt og strålebehandling. Prognostisk sett er uretrovaginale urogenitale fistler mer alvorlige, siden den patologiske prosessen ofte involverer ikke bare urinrøret, men også lukkemuskelapparatet, som sikrer frivillig vannlating.
Utbredt innføring av laparoskopiske operasjoner i gynekologi er forbundet med høy risiko for skade på urinledere og blære som følge av koagulasjon eller avskjæring av kar. Dannelse av vesikovaginale eller ureterovaginale fistler med et sløvt forløp og forsinkede kliniske manifestasjoner (ofte etter utskrivelse fra sykehuset) kan forklares med utvidelsen av volumet av endoskopiske inngrep. I følge P. Harkki-Siren et al. (1998) kompliseres laparoskopiske hysterektomier av vesikovaginale fistler i 0,22 % av tilfellene. I følge Deprest et al. (1995) forekom skade på urinlederne i 19 (0,42 %) av 4502 laparoskopiske hysterektomier.
Ved utvikling av kjønnsfistler med inflammatorisk genese anses den viktigste etiologiske faktoren å være purulent betennelse, og ikke sekundære inflammatoriske forandringer i fistelkanalen.
Den mest alvorlige formen for urogenitale fistler er de såkalte onkologiske urogenitale fistlene, som oppstår ved livmorhalskreft som følge av tumorvekst inn i vesikovaginalseptum. Gjennomsnittlig levealder for slike pasienter er 5 måneder. Takket være forebyggende undersøkelser blir denne formen for urogenitale fistler sjeldnere hvert år.
Skjemaer
Følgende anatomiske klassifisering av urogenitale fistler brukes oftest:
- vesikovaginale urogenitale fistler;
- uretrovaginale urogenitale fistler;
- vesicouterine urogenitale fistler;
- vesicocervikale urogenitale fistler;
- ureterovaginale urogenitale fistler;
- ureter-uterine urogenitale fistler;
- kombinert (vesikoureterovaginal, vesikoureteral-uterin, vesikovaginal-rektal).
De vanligste er vesikovaginale urogenitale fistler, som utgjør 54–79 % av alle urogenitale fistler.
Diagnostikk urogenitale fistler
Diagnose av urogenitale fistler forårsaker som regel ikke store vanskeligheter.
Den er basert på pasientklager, anamnesedata, pasientundersøkelse, ultralyd, endourologiske og radiologiske undersøkelsesmetoder (cystoskopi, ekskretorisk urografi, vaginografi, ascenderende cystografi, CT). Det er ingen tvil om at det å stille riktig diagnose av urogenitale fistler er nøkkelen til fremtidig vellykket behandling.
Hva trenger å undersøke?
Hvordan undersøke?
Hvem skal kontakte?
Behandling urogenitale fistler
Konservativ behandling av urogenitale fistler er ineffektiv. I noen tilfeller fører drenering av blæren over lengre tid (fra ti dager til 6 uker) til lukking av fistlen. Oftere - ved presise, rettidig diagnostiserte vesikovaginale fistler.
Urogenitale fistler behandles hovedsakelig med kirurgiske metoder. Plastisk kirurgi har som mål å normalisere funksjonen til urinveiene og gjenopprette frivillig vannlating på en naturlig måte. Bare pasienter med tilbakefall av en ondartet svulst er ikke gjenstand for kirurgisk korreksjon. I følge WG Davila et al. (2006) er det nødvendig å utelukke tilbakefall av svulsten ved å utføre en biopsi av det berørte vevet før man forsøker å lukke en fistel.
Dessverre er det sjelden mulig å forberede pasienter som lider av vesikovaginale fistler for fistuloplastikk på mindre enn 8 uker, noe som er forbundet med en alvorlig betennelsesprosess i vaginalstumpen og i fistelområdet, som ikke bare er forårsaket av trofiske forstyrrelser i vevet i vesikovaginalseptum forårsaket av feil i kirurgisk teknikk, men også av bruk av utdaterte suturmaterialer - silke, lavsan, etc. Mors sutur forårsaker en perifokal reaksjon som øker den inflammatoriske prosessen i vaginalstumpen eller i fistelområdet. I følge CR Chappie (2003) bør fistler opereres 2 uker etter utvikling eller etter 3 måneder.
Kompleksiteten i operasjonen øker i denne perioden, og sannsynligheten for suksess reduseres. For tiden anses det optimale tidspunktet for fistuloplastikk av puervo-vaginale fistler å være 3–4 måneder fra dannelsesøyeblikket. Utviklingen av antibakteriell terapi, forbedring av suturmateriale og kirurgisk teknikk oppmuntrer mange kirurger til å prøve å lukke fistler tidligere, noe som gjør det mulig å unngå langvarig ubehag for pasientene. AM Weber et al. (2004) støtter tidlig kirurgisk behandling kun i ukompliserte tilfeller (i fravær av akutt betennelse).
Prinsippene for kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler ble utviklet for over hundre år siden og beskrevet av Sims og Trendelenburg. Den er basert på fjerning av fistlenes arrkanter, bred mobilisering av vev i skjeden og blæren. Deretter sys de separat med obligatorisk forskyvning av suturlinjen i forhold til hverandre og langvarig drenering av blæren for å forhindre sutursvikt.
Planlagt kirurgisk inngrep er kun mulig etter lang preoperativ forberedelse (lokal antiinflammatorisk behandling, om nødvendig - antibakteriell terapi ). Det inkluderer fjerning av nekrotisk vev, fibrinøse ligaturer, sekundære og ligatursteiner; vasking av skjeden med antiseptiske løsninger og innsetting av tamponger med forskjellige antiseptiske og antiinflammatoriske midler; bruk av proteolytiske enzymer for å akselerere vevsrensing, installasjon av antiseptiske løsninger og stimulatorer av regenerative prosesser i blæren; behandling av huden i perineum og lår med desinfiserende såpe etterfulgt av smøring med indifferente kremer for å eliminere dermatitt.
Om nødvendig brukes hormonelle kremer. Når fistlen er lokalisert rett ved urinledernes munn, utføres kateterisering før det kirurgiske inngrepet. Det er nødvendig å utføre sanitærbehandling, men dessverre er den aldri fullstendig, noe som skyldes tilstedeværelsen av en fistel som opprettholder urinveisinfeksjon. Behovet for nøye preoperativ forberedelse skyldes det faktum at plastisk kirurgi under pågående inflammatoriske prosesser er full av utvikling av postoperative komplikasjoner og tilbakefall.
Fistuloplastikk utføres ved hjelp av ulike kirurgiske tilnærminger. CR Chappie (2003) mener at valg av tilnærming avhenger av kirurgens ferdigheter og preferanser, men størrelsen og plasseringen av fistlen spiller en viktig rolle. Ved operasjoner på vesikovaginale fistler er transvaginal tilnærming den mest fysiologiske, men andre tilnærminger (transvesikal, transabdominal, laparoskopisk) er også legitime, hver med sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. Dermed er plastisk kirurgi av vesikovaginale fistler ved bruk av transvesikal tilnærming absolutt indisert for:
- fistler som ligger nær urinledernes munninger, hvis foreløpige kateterisering er umulig;
- involvering av ureteråpningene i arrprosessen eller deres forskyvning inn i fistelens lumen;
- kombinerte ureterovesikovaginale fistler;
- kombinasjon av vesikovaginal fistel med obstruksjon av bekkenureterne;
- radial stenose av skjeden.
Nylig har laparoskopisk tilgang for vesikovaginale fistler fått flere og flere tilhengere.
For å lukke vesikovaginale fistler bruker mange forfattere Latsko-metoden. Kjernen i operasjonen er å sy blæredefekten etter bred mobilisering av sistnevnte og vaginalt vev rundt fistelåpningen og fjerning av fistelkantene. Deretter, i motsetning til Sims' fistuloplastikk, sys de fremre og bakre veggene i skjeden sammen i fistelområdet. Operasjonen gjør det mulig å bevare en del av skjeden, noe som er viktig for å opprettholde pasientenes seksuelle funksjon. AM Weber et al. (2004) mener at denne metoden er egnet for å eliminere enkle vesikovaginale fistler som oppstår etter hysterektomi, når fistlen er lokalisert nær vaginakuppelen.
Suksessen med enhver operasjon, spesielt plastisk kirurgi, avhenger ikke bare av nøye forberedelser før operasjonen, men også av riktig håndtering av den postoperative perioden. Blæren dreneres med et uretralkateter i en periode på syv dager til 3 uker (avhengig av operasjonens kompleksitet). Før uretralkateteret fjernes, anbefaler noen forfattere å utføre et cystogram. Antibakterielle legemidler foreskrives under hensyntagen til følsomheten til urinens mikrobielle flora.
For å unngå blærekramper i den postoperative perioden anbefaler en rekke forfattere å foreskrive antikolinerge legemidler (oksybutynin, tolterodin). Det anbefales også å bruke salver som inneholder østrogener før operasjonen og i 2 uker etter den. Alle pasienter etter plastisk kirurgi for en sykdom som urogenitale fistler anbefales å avstå fra seksuell aktivitet i 2-3 måneder.
Ifølge diverse forfattere er transvaginal fistuloplastikk vellykket i 77–99 % av tilfellene, og transabdominal tilgang – i 68–100 % av tilfellene. CR Chappie (2003) mener at dersom de grunnleggende prinsippene for kirurgisk behandling av enkle vesikovaginale fistler følges, er det vellykket i 100 %. Det finnes erfaring med kirurgisk behandling av 802 pasienter med vesikovaginale fistler. Etter den første operasjonen for vesikovaginale fistler ble positive resultater oppnådd hos 773 (96,4 %) pasienter, etter den andre – hos ytterligere 29 (99,5 %) kvinner.
Ved ureterovaginale fistler avhenger valget av rekonstruktiv kirurgi av plasseringen av ureterskaden og dens nærhet til blæren. Siden ureteren i de fleste tilfeller, som følge av gynekologiske operasjoner, skades nær blæren, anbefales det å utføre ureterocystoneostomi. I følge litteraturen når effektiviteten av kirurgisk behandling av ureterovaginale fistler 93 %.
Kirurgisk korreksjon av uretro-vaginale fistler er en vanskelig oppgave. Dette skyldes organets lille størrelse, som gjør at det etter fjerning av arrvev dannes en stor defekt, hvis suturering forårsaker vevsstramming og mulig utvikling av urinrørsstriktur. Defekten lukkes med pasientens eget vev, en klaff fra blæren. I tillegg brukes en martiusklaff, vaginal slimhinne og en bukkalaflapp. I tilfeller der fistlen er lokalisert i den proksimale delen av urinrøret, er legens oppgave ikke bare å lukke defekten, men også å gjenopprette lukkemuskelens funksjon.