Cerebral hemodynamikk og perinatale hjerneskader

Intrakraniell blodstrøm i den akutte perioden med perinatal encefalopati

Nyfødte med hypoksisk-iskemisk hjerneskade (cerebral iskemi) av alvorlighetsgrad I-II kjennetegnes generelt av de samme mønstrene i endringer i cerebral hemodynamikk som friske nyfødte, men med lavere lineære blodstrømningshastigheter (for det meste diastolisk). Fra 3. levedag ble det ikke observert pålitelige forskjeller i lineære hastigheter av cerebral blodstrøm hos friske nyfødte og barn med iskemi av alvorlighetsgrad II, noe som gjenspeilet reversibiliteten til de oppdagede lidelsene, deres "funksjonelle" natur. Normale ekografiske egenskaper ved hjernen i nevrosonografi, samt fravær av pålitelige forskjeller i IR hos friske barn og nyfødte med iskemi, indikerer bevaring av autoregulering av cerebral hemodynamikk.

Analyse av cerebrale hemodynamiske parametere ved cerebral iskemi av grad III, ledsaget av dannelse av intrakranielle blødninger, viser en signifikant reduksjon i alle parametere som karakteriserer blodstrømmen hos nyfødte.

Graden og hastigheten på endringen i cerebral hemodynamikk ved ulike former for blødning er forskjellig. Hos nyfødte med PVS grad I-II ble det observert lave hastigheter i både systolisk og diastolisk blodstrøm, noe som ble bestemt av høy vaskulær motstand. Denne trenden vedvarer gjennom den tidlige nyfødtperioden og er mer typisk for pasienter med PVS grad II. Blodtrykket forblir lavt i løpet av de første 2 levedagene og svinger hovedsakelig innenfor området fra 37,9 ± 1,91 til 44,2 ± 1,90 mm Hg. På den tredje levedagen stiger blodtrykket til 56,0 ± 1,80 mm Hg, noe som oftere observeres hos pasienter med PVS grad II, ledsaget av rask progresjon av blødning til PVS grad III-IV. I dette tilfellet har dopplerogrammet ofte en fluktuerende karakter.

Dermed utvikler grad III-IV PVK seg oftest mot bakgrunn av alvorlig arteriell hypotensjon, som vedvarer de første 4-6 dagene av livet. I tilfeller med dødelig utgang bestemmes ikke diastolisk blodstrøm (etter eksklusjon av den fungerende arterielle kanalen) i løpet av de første 6-8 timene av livet. Det faktum at blodstrømmen er redusert ved massiv grad III PVK, spesielt diastolisk, høy IR i hjernearteriene og den fluktuerende naturen til blodstrømmen er ugunstige prognostiske tegn - de fleste av disse barna dør. Stabilisering av Dopplerogram-indikatorer fungerer som et kriterium for effektiviteten av terapien.

Perinatale hjerneskader hovedsakelig med iskemiske fokale skader: periventrikulær og subkortikal leukomalaci er preget av en gjennomgående høy motstand i hjernekarene gjennom den tidlige nyfødtperioden. Den maksimale økningen i IR forekommer hos pasienter med PVL. Et fall i diastolisk blodstrømshastighet indikerer en reduksjon i intrakraniell blodstrøm og en økning i cerebral iskemi. Deretter avtar IR noe. Hos barn i alderen 3-4 uker med økt periventrikulær ekogenisitet og små pseudocyster (cystisk PVL-stadium) observeres en høy IR (0,8-0,9), som vedvarer lenge uavhengig av behandling. Alvorlig intrakraniell hypertensjon og høy IR i disse tilfellene er ekstremt ugunstige prognostiske tegn som gjenspeiler alvorlighetsgraden og irreversibiliteten til hjerneskade.

Hos barn med fenomenet "fysiologisk" økt periventrikulær ekogenisitet (periventrikulær halo) observeres mild hypoperfusjon av hjerneparenkym og arteriell hypotensjon på dag 1-4 av livet. Fra dag 4-7 tilsvarer arterietrykket hos disse nyfødte lignende indikatorer hos friske barn, og i noen tilfeller overstiger det til og med verdiene deres, noe som ikke endrer nivået av cerebral blodstrøm. Dette er et overbevisende argument for å bevare mekanismene for autoregulering av cerebral blodstrøm i fenomenet økt periventrikulær ekogenisitet og indikerer særegenheter ved blodtilførselen til den periventrikulære regionen hos barn i denne svangerskapsalderen.

Basert på de diagnostiske og prognostiske verdiene for IR i den første levedagen til en nyfødt, foreslås algoritmer for diagnose og prognose av hypoksisk-iskemisk hjerneskade. Det mest ugunstige prognostiske tegnet er fravær av diastolisk blodstrøm (IR = 1,0) i de første 6-8 timene av livet (forutsatt at en hemodynamisk signifikant fungerende arteriell kanal er utelukket), som er ledsaget av utvikling av infarkt eller hjerneødem (mindre vanlig) og er dødelig i 80 % av tilfellene. IR-verdier på 0,9 og høyere i de tre første levedagene fører til utvikling av alvorlig organisk patologi i hjernen hos et barn på 1 år. Dataene som er innhentet indikerer overbevisende at hypoperfusjon av hjerneparenkymet i den første levedagen, karakterisert ved høye IR-verdier, er et prognostisk mer ugunstig tegn på utfallet av perinatal encefalopati ved 1 år enn hyperperfusjon.

Intrakraniell blodstrøm i restitusjonsperioden for perinatal encefalopati

I en sammenlignende analyse av intrakraniell hemodynamikk hos barn over 1 måned og barn som hadde kronisk intrauterin eller akutt hypoksi under fødsel, med kliniske manifestasjoner av perinatal encefalopati (PEP) i restitusjonsperioden (barn over 1 måned), ble det bemerket at i løpet av året hos friske barn er IR i PMA-bassenget stabilt og lik 0,66-0,7 i første halvdel av året og 0,65-0,69 i andre halvdel av året.

Hos barn med kliniske PEP-syndromer observeres en faset endring i IR-indekser i den fremre hjernearterien i løpet av det første leveåret:

• Fase 1 – «spasme» eller spenning – kjennetegnes av en økning i IR i ACA-bekkenet (over 0,7) og fortsetter i gjennomsnitt opptil 3–4 måneder av livet. Deretter skjer det en «negativ vending» av IR fra økt til redusert, dvs. fra over 0,72 til mindre enn 0,65.
• Fase 2 – avslapning av blodårer – varer opptil 6–7 måneder ved akutt hypoksi og 8–11 måneder ved kronisk intrauterin hypoksi. IR reduseres.
• Fase 3 – fasen med restitusjonsfenomener varer til 12–15 måneder, og muligens eldre. I denne fasen kan vi bedømme gjenopprettelsen av tonusen i karsystemet. IR går tilbake til verdier på 0,65–0,69, noe som har betydelig prognostisk verdi. Basert på denne fasen kan vi anta en vedvarende gjenværende endring i reguleringen av tonusen i det arterielle karsystemet hvis IR forblir redusert (mindre enn 0,65). Fasene med endringer i arterielle blodstrømsindikatorer i løpet av det første leveåret i vårt arbeid sammenfaller med de kliniske fasene av forløpet av perinatal encefalopati ifølge Yu.A. Barashnev.

Studien av venøs blodstrøm viste at den venøse utstrømningshastigheten gjennom Galenos-venen er betydelig høyere hos barn med hypertensivt hydrocefalisk syndrom (HHS) enn hos barn i kontrollgruppen (p < 0,01). Det observeres en korrelasjon mellom det kliniske bildet av HHS og forekomsten av pseudoarteriell venøs utstrømning i Galenos-venen. Ved en korrelasjonsanalyse av venøs utstrømning med andre store nevrologiske syndromer i det første leveåret (syndrom med økt nevroreflekseksitabilitet, muskeldystonisyndrom, syndrom med vegetativ-viscerale dysfunksjoner, asthenonevrotisk syndrom, forsinket psykomotorisk utvikling), ble det ikke funnet noen pålitelig sammenheng mellom disse syndromene og utstrømningshastigheten gjennom Galenos-venen eller arten av den venøse kurven. Ved sammenligning av normaliseringshastighetene for arteriell blodstrøm og indikatorer for venøs utstrømning, ble det funnet at venøs utstrømning gjenopprettes betydelig raskere enn indikatorer for arteriell blodstrøm (p < 0,01).

Identifisering av en gruppe barn med kun vaskulære lidelser (uten strukturell hjerneskade i nevrosonografi) er viktig for klinikere. Korrekt tolkning av intrakranielle blodstrømsparametere hos barn i det første leveåret i normalen, og spesielt i kombinasjon med det kliniske bildet av perinatal hjerneskade, muliggjør et mer individuelt valg av korrigerende terapi som tar sikte på å eliminere vaskulære lidelser og forhindre strukturelle endringer i hjernevevet. Bruk av dopplerografi lar en svare på spørsmålet om hvilken ledd i intrakraniell blodstrøm som er påvirket - arteriell eller venøs, noe som avgjør valget av legemidler som brukes i rehabiliteringsprogrammer for barn med perinatal CNS-skade.

En omfattende ultralydundersøkelse med dopplerografi av intrakranielle arterielle og venøse kar hos små barn utvider mulighetene for tidlig topisk diagnose av vaskulær patologi, som er årsaken til perinatal encefalopati, betydelig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]