Hepatitt C

Hepatitt C (viral hepatitt C) er en antroponotisk infeksjonssykdom med en kontaktmekanisme for overføring av patogenet, karakterisert ved et mildt eller subklinisk forløp av den akutte perioden av sykdommen, hyppig dannelse av kronisk hepatitt C, mulig utvikling av levercirrose og hepatocellulært karsinom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Hepatitt C rangerer først på listen over faktorer som fremkaller kroniske leversykdommer, foran hepatitt B, alkohol og til og med AIDS. Hepatitt C-viruset ble isolert og identifisert for mer enn 20 år siden og er klassifisert i flavivirusgruppen (gul - fra latin flavus).

Forekomsten av HCV (hepatitt C) når i dag fra 1,5 til 2 % i alle land som regnes som utviklede. Ifølge eksperter er det opptil 200 millioner mennesker smittet med viruset over hele verden, og antallet deres øker årlig. Regionale trekk ved epidemiologien til hepatitt C er åpenbart knyttet til befolkningens levestandard og kvaliteten på sanitær og epidemiologisk overvåking. Generelt er statistikken som følger:

1. Landene i Midtøsten, hvor Egypt dessverre har overtaket – opptil 20 % av befolkningen.
2. Land med høy levestandard – Vest-Europa, USA, Japan og Australia – 1,5–2 %.
3. De nordeuropeiske landene – Norge, Danmark, Sverige, Finland, Grønland, Island – bare 0,1–0,8 %.
4. Østeuropeiske land, samt Nord-Afrika og Asia – fra 5 til 6,5 %.

Det er åpenbart at dynamikken i veksten av hepatitt C-tilfeller, den årlige økningen i forekomsten av påvist kronisk HCV og veksten i rusavhengighet indikerer at det reelle antallet smittede er mye høyere. I dag snakker mange leger med bekymring om den skjulte HCV-epidemien.

Forekomsten av denne sykdommen i Ukraina i 2010 økte nesten syv ganger sammenlignet med 1994 (det første året med offisiell registrering): fra 3,2 til 20,7 per 100 000 innbyggere. Siden 2001 har forekomsten av akutt hepatitt C begynt å synke, og i 2006 var dette tallet 4,5 per 100 000 innbyggere. Det bør tas i betraktning at de offisielle registreringsdataene sannsynligvis er ufullstendige, siden det er umulig å ta hensyn til de tilfellene av akutt viral hepatitt som oppstår uten gulsott (ved akutt hepatitt C er andelen slike pasienter omtrent 80 %). Hovedgruppen av pasienter er personer i alderen 20-29 år og ungdom. I Ukraina har en kraftig økning i forekomsten av akutt viral hepatitt observert i 1996-1999 blitt erstattet av en epidemi av kronisk viral hepatitt. I strukturen av kroniske leverlesjoner når andelen viral hepatitt C mer enn 40 %.

Hvordan kan man få hepatitt C?

Viral hepatitt C er en antroponose: den eneste kilden (reservoaret) til smittestoffet er en person med akutt eller kronisk hepatitt. Viral hepatitt C klassifiseres som en infeksjon med en kontakt- (blodkontakt-) overføringsmekanisme for patogenet, hvis implementering skjer naturlig (vertikalt - når viruset overføres fra mor til barn, kontakt - ved bruk av husholdningsartikler og under samleie) og kunstig (kunstig). En kunstig smittevei kan realiseres gjennom blodtransfusjoner av infisert blod eller dets preparater og eventuelle parenterale manipulasjoner (medisinske og ikke-medisinske), ledsaget av et brudd på integriteten til hud og slimhinner, hvis manipulasjonene ble utført med instrumenter forurenset med blod som inneholder HCV.

Naturlige smitteveier med viral hepatitt C er mindre vanlige enn med viral hepatitt B, noe som sannsynligvis skyldes den lavere konsentrasjonen av HCV i biologiske substrater. Risikoen for at et barn blir smittet av en seropositiv mor er i gjennomsnitt 2 %, øker til 7 % hvis HCV-RNA påvises i blodet til en gravid kvinne, opptil 10 % hvis kvinnen bruker narkotika intravenøst, og opptil 20 % hvis en gravid kvinne er registrert som koinfisert med HCV og HIV. Amming er ikke kontraindisert for smittede mødre, men ifølge noen forskere bør amming unngås ved sprekker i brystvortene. Smitte overføres sjelden fra barn til barn, derfor er ikke barnets skolegang og kommunikasjon med andre barn, inkludert kontaktsport, begrenset. Det er ikke nødvendig å begrense husholdningskontakter, bortsett fra de som kan innebære kontakt med infisert blod (deling av tannbørste, barberhøvel, manikyrtilbehør osv.).

Smitte av faste sexpartnere som er HCV-bærere skjer sjelden gjennom seksuell kontakt. Når man anbefaler at HCV-bærere informerer sine sexpartnere om infeksjonen, bør det derfor understrekes at risikoen for smitte under seksuell kontakt er så lav at noen eksperter anser bruk av kondom som unødvendig. Med et stort antall sexpartnere øker sannsynligheten for smitte.

En spesiell fare ved spredning av HCV er intravenøs administrering av legemidler uten å overholde reglene for sikker injeksjonspraksis. De fleste nyregistrerte pasienter med akutt hepatitt C (70-85 %) har indikasjoner på intravenøs bruk av legemidler. Økningen i forekomsten av viral hepatitt C i Ukraina på 90-tallet skyldes veksten i narkotikaavhengighet. Ifølge eksperter er det mer enn 3 millioner mennesker i Ukraina som bruker narkotiske og psykotrope stoffer, blant dem har antallet anti-HCV-positive økt 3-4 ganger de siste årene, derfor er denne kategorien mennesker spesielt farlig som en kilde til viral hepatitt C. Risikogruppen inkluderer også pasienter som gjennomgår hemodialyse, pasienter med onkologisk og hematologisk patologi og andre som får langvarig og gjentatt behandling, samt helsearbeidere som har kontakt med blod, og blodgivere. Det er også mulig å bli smittet med HCV gjennom transfusjon av infiserte blodprodukter, selv om antallet personer som er smittet etter blodtransfusjoner de siste årene, på grunn av obligatorisk bestemmelse av anti-HCV hos givere, har sunket kraftig og utgjør 1-2 % av alle infeksjonstilfeller. Selv bruk av en svært sensitiv ELISA-metode for testing av donorblod utelukker imidlertid ikke fullstendig muligheten for overføring av denne infeksjonen. Derfor har det de siste årene blitt introdusert en metode for å sette blodprodukter i karantene i transfusjonstjenesten. I noen land testes donorblod for tilstedeværelse av HCV RNA ved hjelp av PCR-metoden. Patogenet kan overføres ikke bare under parenterale medisinske prosedyrer (injeksjoner, tann- og gynekologiske prosedyrer, gastro-, koloskopi, etc.), men også under tatovering, rituelle snitt, piercing, manikyr, pedikyr, etc. ved bruk av instrumenter forurenset med infisert blod.

Menneskers naturlige mottakelighet for HCV er høy. Sannsynligheten for infeksjon bestemmes i stor grad av den smittsomme dosen. Antistoffene som oppdages i kroppen til en smittet person har ikke beskyttende egenskaper, og deteksjon av disse indikerer ikke dannelse av immunitet (muligheten for gjentatt infeksjon med HCV av både en annen og en homolog stamme har blitt vist).

Omtrent 3 % av verdens befolkning (170 millioner mennesker) er smittet med HCV, og omtrent 80 % av personer som har hatt den akutte formen av sykdommen utvikler kronisk hepatitt. Kronisk HCV-infeksjon er en av hovedårsakene til levercirrose og den vanligste indikasjonen for ortotopisk levertransplantasjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fører til hepatitt C

Årsaken til hepatitt C er hepatitt C-viruset (HCV). Det tilhører Flaviviridae-familien, har en lipidmembran, en sfærisk form, en gjennomsnittlig diameter på 50 nm, nukleokapsidet inneholder enkelttrådet lineært RNA. Genomet inneholder omtrent 9600 nukleotider. I HCV-genomet skilles det mellom to regioner, hvorav den ene (kjernelokuset, El og E2/NS1) koder for strukturelle proteiner som er en del av virionet (nukleokapsidet, membranproteiner), den andre (NS2-lokuset, NS3, NS4A, NS4B, NS5A og NS5B) - ikke-strukturelle (funksjonelle) proteiner som ikke er en del av virionet, men har enzymatisk aktivitet og er viktige for virusreplikasjon (protease, helikase, RNA-avhengig RNA-polymerase). Å studere den funksjonelle rollen til proteiner kodet i den ikke-strukturelle regionen av HCV-genomet og involvert i virusreplikasjon er av største betydning for å lage nye legemidler som kan blokkere virusreplikasjon.

Det er fastslått at hepatitt C-viruset sirkulerer i menneskekroppen som en blanding av mutante stammer som er genetisk forskjellige fra hverandre og kalles "kvasisarter". Det særegne ved HCV-genomstrukturen er dens høye mutasjonsvariabilitet, evnen til stadig å endre antigenstrukturen, noe som gjør at viruset kan unngå immuneliminering og vedvare i menneskekroppen i lang tid. I følge den vanligste klassifiseringen finnes det seks genotyper og over hundre undertyper av HCV. Ulike genotyper av viruset sirkulerer i forskjellige regioner på jorden. I Ukraina er derfor genotypene 1b og 3a overveiende vanlige. Genotypen påvirker ikke utfallet av infeksjonen, men den tillater å forutsi effektiviteten av behandlingen og bestemmer i mange tilfeller dens varighet. Pasienter infisert med genotype 1 og 4 responderer dårligere på antiviral behandling. Bare sjimpanser kan tjene som en eksperimentell modell for å studere HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Risikofaktorer

Følgende risikogrupper skilles ut, som også er en smittekilde for andre. Dette er personer som lider av rusavhengighet. Statistikk gir informasjon om følgende smitteprosenter:

• Hemotransfusjon (blodoverføring) og organtransplantasjon – mer enn 55 %.
• Bruk av injeksjonsmedisiner – 20–22 %.
• Hemodialyse (ekstrarenal blodrensing) – 10–12 %.
• Seksuelle kontakter – 5–7 %.
• Profesjonell smittevei (leger, helsepersonell som har kontakt med blod – 5–6 %.

Høyrisikogrupper er alle personer som er tilknyttet injeksjonsmedisiner, i tillegg faller følgende inn under risikokategorien for infeksjon:

• Pasienter som, for vitale indikasjoner, trenger systematiske blodtransfusjoner.
• Pasienter som gjennomgår hemodialyse.
• Pasienter ved onkologiske klinikker med svulster i hematopoietiske organer.
• Medisinsk personell i kontakt med blod.
• Donorer, inkludert personer som donerer plasma.
• Personer som ikke bruker beskyttelse under samleie og har flere partnere.
• HIV-smittet.
• Personer med ikke-tradisjonell seksuell orientering (homoseksualitet).
• Seksuelle partnere til personer med hepatitt.
• Gravide kvinner smittet med HCV-virus, med tanke på overføring av hepatitt til fosteret.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenesen

Etter infeksjon kommer HCV inn i hepatocyttene hematogent, hvor replikasjonen hovedsakelig skjer. Levercelleskader forårsakes av den direkte cytopatiske effekten av viruskomponenter eller virusspesifikke produkter på cellemembraner og hepatocyttstrukturer og immunologisk mediert (inkludert autoimmun) skade rettet mot intracellulære HCV-antigener. Forløpet og utfallet av HCV-infeksjon (eliminering eller persistens av viruset) bestemmes primært av effektiviteten til makroorganismens immunrespons. I den akutte infeksjonsfasen når HCV RNA-nivået høye konsentrasjoner i blodserumet i løpet av den første uken etter infeksjon. Ved akutt hepatitt C (både hos mennesker og i eksperimenter) forsinkes den spesifikke cellulære immunresponsen med minst én måned, den humorale responsen med to måneder, og viruset "overgår" den adaptive immunresponsen. Utvikling av gulsott (en konsekvens av T-celleleverskade) observeres sjelden ved akutt hepatitt C. Omtrent 8–12 uker etter infeksjon, når den maksimale økningen i ALAT-nivået i blodet inntreffer, skjer en reduksjon i HCV RNA-titeren. Antistoffer mot HCV bestemmes noe senere og kan være helt fraværende, og deres tilstedeværelse betyr ikke slutten på infeksjonen. De fleste pasienter utvikler kronisk hepatitt C med en relativt stabil virusmengde, som er 2-3 størrelsesordener lavere enn i den akutte infeksjonsfasen. Bare en liten andel av pasientene (ca. 20 %) blir friske. HCV RNA slutter å bli oppdaget ved bruk av standard diagnostiske tester. Viruset forsvinner fra leveren og muligens fra andre organer senere enn fra blodet, siden en tilbakekomst av viremi oppdages hos noen pasienter og forsøkssjimpanser selv 4-5 måneder etter at HCV RNA har sluttet å bli oppdaget i blodet. Det er fortsatt ukjent om viruset forsvinner helt fra kroppen. Nesten alle pasienter som spontant blir friske fra akutt hepatitt C har en sterk polyklonal spesifikk T-cellerespons, noe som overbevisende demonstrerer forholdet mellom varigheten og styrken til den spesifikke cellulære immunresponsen og et gunstig utfall av sykdommen. I motsetning til dette er den cellulære immunresponsen hos pasienter med kronisk HCV-infeksjon vanligvis svak, snevert fokusert og/eller kortvarig. Virale og vertsfaktorer som bestemmer immunresponsens manglende evne til å kontrollere HCV-infeksjon, er ikke tilstrekkelig studert. Fenomenet med å unnslippe kontrollen av vertsimmunresponsen er kjent, noe som skyldes den høye mutasjonsvariabiliteten i HCV-genomet. Som et resultat er viruset i stand til å overleve i menneskekroppen i lang tid (muligens livet ut).

Ved HCV-infeksjon er forekomsten av forskjellige ekstrahepatiske lesjoner mulig, forårsaket av immunopatologiske reaksjoner fra immunkompetente celler, som realiseres enten ved immuncellulære (granulomatose, lymfomkrofaginfiltrater) eller immunkompleksreaksjoner (vaskulitt av forskjellige lokalisasjoner).

Morfologiske endringer i leveren ved viral hepatitt C er uspesifikke. De omfatter hovedsakelig lymfoid infiltrasjon av portalkanaler med dannelse av lymfoide follikler, lymfoid infiltrasjon av lobuli, trinnvis nekrose, steatose, skade på små galleganger, leverfibrose, som forekommer i forskjellige kombinasjoner og som bestemmer graden av histologisk aktivitet og stadiet av hepatitt. Inflammatorisk infiltrasjon ved kronisk HCV-infeksjon har sine egne kjennetegn: lymfocytter dominerer i portalkanaler og rundt fokusene for skade og død av hepatocytter, noe som gjenspeiler immunsystemets deltakelse i patogenesen av leverskade. Fettdystrofi observeres i hepatocytter, mens leversteatose er mer uttalt ved genotype 3a-infeksjon enn ved genotype 1. Kronisk hepatitt C, selv med lav grad av histologisk aktivitet, kan være ledsaget av utvikling av leverfibrose. Ikke bare portal- og periportale soner av lobuli er utsatt for fibrose, perivenulær fibrose oppdages også ofte. Alvorlig fibrose fører til utvikling av skrumplever (diffus fibrose med dannelse av falske lobuler), som hepatocellulært karsinom kan utvikle seg mot. Leverskrmplever utvikles hos 15–20 % av pasienter med uttalte inflammatoriske forandringer i levervevet. For tiden er det, i tillegg til den morfologiske beskrivelsen av de innhentede biopsiprøvene, utviklet flere numeriske vurderingssystemer som tillater en semi-kvantitativ (rang) bestemmelse av IGA – aktiviteten til den inflammatoriske-nekrotiske prosessen i leveren, samt sykdomsstadiet, bestemt av graden av fibrose (fibroseindeks). Basert på disse indikatorene bestemmes sykdomsprognosen, strategien og taktikken for antiviral behandling.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Symptomer hepatitt C

Kliniske symptomer på hepatitt C skiller seg ikke fundamentalt fra symptomene på annen parenteral hepatitt. Varigheten av den preikteriske perioden varierer fra flere dager til 2 uker. Den kan være fraværende hos 20 % av pasientene.

Infeksjon med hepatitt C-viruset fører til utvikling av akutt hepatitt C, som i 80 % av tilfellene forekommer i anicterisk form uten kliniske manifestasjoner, noe som fører til at den akutte fasen av sykdommen sjelden diagnostiseres. Inkubasjonsperioden for akutt hepatitt C varierer fra 2 til 26 uker (i gjennomsnitt 6–8 uker).

Symptomer på akutt hepatitt C

I den pre-ikteriske perioden er det oftest astenovegetativt syndrom som uttrykes ved svakhet og rask utmattelse. Dyspeptiske lidelser forekommer ofte: redusert appetitt, ubehag i høyre hypokondrium, kvalme og oppkast. Artralgisk syndrom er mye mindre vanlig, og kløe i huden er mulig. Den ikteriske perioden forløper mye lettere enn ved annen parenteral hepatitt. De viktigste symptomene på den akutte perioden er svakhet, redusert appetitt og ubehag i magen. Kvalme og kløe forekommer hos en tredjedel av pasientene, svimmelhet og hodepine - hos hver femte pasient, oppkast - hos hver tiende pasient. Nesten alle pasienter har forstørret lever, hos 20 % - milten. Akutt hepatitt C er preget av de samme endringene i biokjemiske parametere som ved annen parenteral hepatitt: en økning i bilirubinnivået (i den anikteriske formen tilsvarer mengden bilirubin normale verdier), en betydelig økning i ALT-aktivitet (mer enn 10 ganger). Ofte observeres en bølgelignende natur av hyperfermentemi, som ikke er ledsaget av en forverring av velvære. I de fleste tilfeller normaliseres bilirubinnivået innen den trettiende dagen etter at gulsott oppstår. Andre biokjemiske indikatorer (sedimentære tester, nivået av totalt protein og proteinfraksjoner, protrombin, kolesterol, alkalisk fosfatase) er vanligvis innenfor normale verdier. Noen ganger registreres en økning i GGT-innholdet. Hemogrammet viser en tendens til leukopeni, og gallepigmenter finnes i urinen.

Akutt hepatitt C forekommer hovedsakelig i moderat form, hos 30 % av pasientene i mild form. Et alvorlig sykdomsforløp er mulig (sjeldent), og fulminant akutt hepatitt C, som fører til dødelig utgang, er svært sjelden. Ved naturlig forløp av viral hepatitt C blir 20–25 % av pasientene med akutt hepatitt C spontant friske, mens de resterende 75–80 % utvikler kronisk hepatitt C. Definitive kriterier for bedring etter akutt hepatitt C er ikke utviklet, men spontan bedring kan vurderes hvis en pasient som ikke har fått spesifikk antiviral behandling, føler seg bra og har normal lever- og miltstørrelse, har normale biokjemiske blodparametere, og HCV-RNA ikke påvises i blodserumet i minst to år etter akutt hepatitt C. Faktorer assosiert med spontan eliminering av viruset inkluderer ung alder, kvinnelig kjønn og en viss kombinasjon av gener i det viktigste histokompatibilitetskomplekset.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Symptomer på kronisk hepatitt C

Hos 70–80 % av personer som har hatt den akutte formen av sykdommen, utvikles kronisk hepatitt, som er den vanligste patologien blant kroniske virale leversykdommer. Utviklingen av kronisk hepatitt C kan være ledsaget av normalisering av kliniske og biokjemiske parametere etter den akutte perioden, men hyperenzymemi og HCV-RNA i blodserumet dukker deretter opp igjen. De fleste pasienter med biokjemiske tegn på kronisk hepatitt C (70 %) har et gunstig forløp (mild eller moderat inflammatorisk aktivitet i levervevet og minimal fibrose). Det langsiktige utfallet i denne pasientgruppen er fortsatt ukjent. Hos 30 % av pasientene med kronisk hepatitt C har sykdommen et progressivt forløp, hos noen av dem (12,5 % - over 20 år, 20–30 % - over 30 år) utvikles levercirrhose, som kan forårsake død. Dekompensert levercirrhose er assosiert med økt dødelighet og er en indikasjon for levertransplantasjon. Hos 70 % av pasientene er dødsårsaken hepatocellulært karsinom, hepatocellulær svikt og blødning.

For pasienter med kronisk hepatitt C er risikoen for å utvikle hepatocellulært karsinom 20 år etter infeksjon 1–5 %. I de fleste tilfeller oppstår hepatocellulært karsinom mot bakgrunn av levercirrhose med en frekvens på 1–4 % per år, 5-års overlevelse for pasienter med denne kreftformen er mindre enn 5 %. Uavhengige risikofaktorer for fibroseprogresjon: mannlig kjønn, alder ved infeksjon (progresjon skjer raskere hos pasienter smittet i en alder av over 40 år), infeksjon med andre virus (HBV, HIV), daglig inntak av mer enn 40 g ren etanol. En annen ugunstig faktor er overvekt, som forårsaker utvikling av leversteatose, som igjen bidrar til raskere dannelse av fibrose. Sannsynligheten for sykdomsprogresjon er ikke assosiert med HCV-genotypen eller virusmengden.

Et karakteristisk trekk ved kronisk hepatitt C er latent eller lavsymptomatisk forløp over mange år, vanligvis uten gulsott. Økt ALAT- og ASAT-aktivitet, påvisning av anti-HCV og HCV RNA i blodserum i minst 6 måneder er hovedtegnene på kronisk hepatitt C. Oftest oppdages denne pasientkategorien tilfeldig, under undersøkelse før operasjon, under medisinsk undersøkelse, osv. Noen ganger kommer pasienter først til legens oppmerksomhet når levercirrhose utvikler seg og tegn på dekompensasjon oppstår.

Kronisk HSV-infeksjon kan være ledsaget av normal ALAT-aktivitet i gjentatte studier i 6–12 måneder, til tross for pågående HCV RNA-replikasjon. Andelen slike pasienter blant alle pasienter med kronisk infeksjon er 20–40 %. Hos noen av disse pasientene (15–20 %) kan leverbiopsi avsløre alvorlige fibrotiske forandringer. Punkturleverbiopsi er en viktig diagnostisk metode som gjør det mulig å identifisere pasienter med progressiv alvorlig leverskade som trenger øyeblikkelig antiviral behandling. Progresjonsraten for leverfibrose hos pasienter med normal ALAT-aktivitet er tilsynelatende lavere enn hos pasienter med økt aktivitet.

Ekstrahepatiske symptomer på hepatitt C forekommer, ifølge ulike forfattere, hos 30–75 % av pasientene. De kan komme i forgrunnen i løpet av sykdomsforløpet og bestemme prognosen for sykdommen. Forløpet av kronisk hepatitt C kan være ledsaget av slike immunmedierte ekstrahepatiske manifestasjoner som blandet kryoglobulinemi, lichen planus, mesangiokapillær glomerulonefritt, sen kutan porfyri, revmatoid symptomer. Rollen til HCV i utviklingen av B-celle lymfom, idiopatisk trombocytopeni, skade på det endokrine (tyreoiditt) og eksokrine kjertler (primært involvering av spytt- og tårekjertler i den patologiske prosessen, inkludert innenfor rammen av Sjøgrens syndrom), øyne, hud, muskler, ledd, nervesystem, etc. er fastslått.

Symptomer på hepatitt C uten ikterus

Sykdommen begynner gradvis, klager over tretthet, tap av appetitt og milde magesmerter kan observeres. Etter noen dager observeres en forstørrelse og fortykkelse av leveren, som stikker ut 2-5 cm under ribbebuen, i foyeren med utviklede asteniske og dyspeptiske fenomener; hos noen pasienter observeres samtidig en forstørrelse av milten.

Frekvens av kliniske symptomer (%) i løpet av toppperioden for hepatitt C

Symptom	Skjema
	Anicteric	Lett	Middels tung
Hodepine	-	6.0	14.0
Svakhet	6,9	18	47,0
Angst	-	-	4.7
Redusert appetitt	13,8	39,0	56,4
Kaste opp	-	15,0	23,5
Magesmerter	6,9	12.0	56,4
Forstørret lever (fra hypokondrium): opptil 2 cm	72,4	78,0	51,7
Fra 2,5 til 5 cm	27,6	18,0	42,3
Leverfølsomhet	17.2	63,0	47,0
Leverkonsistens: tett elastisk	48,3	66,0	61,1
Komprimert	24.1	24.0	37,6
Forstørrelse av milten (fra hypokondrium): opptil 1 cm	17.2	18,0	32,9
Opptil 3 cm	-	3.0	14.0

Blant indikatorene på leverfunksjonstester er hyperfermentemi (3–10 ganger økning i aminotransferaseaktivitet) med normalt bilirubinnivå bemerkelsesverdig. Sedimenttester er noe endret.

Biokjemiske parametere under toppen av akutt hepatitt C

Indikator	Skjema
	Anicteric	Lett	Middels tung
Bilirubin: totalt, µmol/l bundet, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0 ± 12,3 87,4 ± 5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
AKT, U/L	160±45	250±30	320±53
Tymoltest, U/l	6,3 ± 1,1	7,8 ± 1,6	12,0 ± 2,4

Mild form

Sykdommen begynner med svakhet, tap av matlyst og noen ganger magesmerter. Kroppstemperaturen forblir normal eller stiger ikke over 38 °C. Etter noen dager oppdages en forstørret lever.

Den pre-ikteriske perioden varer fra 3 til 7 dager, i gjennomsnitt 4,3 ± 1,2 dager. Ved gulsott forverres ikke pasientenes tilstand, og rusen øker ikke. I den ikteriske perioden bestemmes moderat hepatosplenisk syndrom. Leveren er kompakt, følsom, stikker 1-3 cm ut fra hypokondrium; milten er palpabel hos de fleste pasienter ved kanten av costalmarginen og hos noen - 1-3 cm under costalmarginen.

I blodserumet er bilirubininnholdet i gjennomsnitt 40,3 ± 5,0 μmol/l, nesten utelukkende på grunn av den konjugerte fraksjonen, aktiviteten til levercelleenzymer øker med ikke mer enn 3–10 ganger. Tymoltestverdiene er innenfor normale grenser eller litt forhøyet.

Varigheten av den ikteriske perioden er fra 5 til 12 dager, i gjennomsnitt 7,8 ± T.2 dager.

Moderat form

I den første perioden av sykdommen er asteniske og dyspeptiske symptomer karakteristiske (sløvhet, adynami, svimmelhet, tap av appetitt, gjentatt oppkast, magesmerter), hos noen pasienter er en økning i kroppstemperatur til 38-39 C mulig. Den pre-ikteriske perioden varer 5-8 dager, med et gjennomsnitt på 5,7 ± 1,7 dager.

Ved gulsott vedvarer eller intensiveres russymptomene, men generelt uttrykkes de moderat. Innen 2–5 dager når gulsott sitt maksimum, deretter innen 5–10 dager, og noen ganger lenger, forblir den på samme nivå og begynner deretter å avta. I gjennomsnitt er varigheten av den ikteriske perioden 16 ± 3,5 dager. I løpet av den ikteriske perioden palperes leverkanten under ribbebuen med 2–5 cm, og organet bestemmes som kompakt og smertefullt. Milten palperes vanligvis 1–3 cm under ribbebuen. Noen pasienter har isolerte "blåmerker" på lemmer og overkropp som en manifestasjon av hemoragisk syndrom.

En biokjemisk blodprøve viser en 5-10-ganger økning i bilirubinnivåer, et gjennomsnitt på 119,0+12,3 μmol/l, hovedsakelig konjugert, høy aktivitet av hepatocellulære enzymer, mens ALAT- og AST-nivåene overstiger normen med 5-15 ganger, tymoltestnivåene er moderat forhøyet, og protrombinindeksnivåene er redusert til 60-65 %.

I gjennomsnitt er varigheten av den ikteriske perioden 16,0 ± 3,5 dager.

Alvorlig form

Hepatitt C er sjelden. I den første perioden av sykdommen observeres alvorlig svakhet, tretthet, svimmelhet, hodepine, anoreksi, smerter i høyre hypokondrium, kvalme og gjentatt oppkast. I den ikteriske perioden er rusen uttalt, og manifestasjoner av hemoragisk syndrom observeres (ekymose på lemmer og overkropp, petechiale elementer, neseblod). Leveren er tett, smertefull og bestemmes 5-10 cm under ribbebuen; milten stikker ut fra hypokondrium med 3-5 cm.

I blodserumet øker bilirubinnivået mer enn 10 ganger, på grunn av både konjugerte og ukonjugerte fraksjoner; høy hyperfermentemi og en reduksjon i protrombinindeksen til 50 % eller mer er karakteristisk.

Den ikteriske perioden varer opptil 3-4 uker og er som regel ledsaget av langvarig rus.

Ondartet form

Det finnes kun isolerte rapporter i litteraturen om utvikling av ondartet (fulminant) hepatitt C hos både voksne og barn. Det er rapportert at de kliniske manifestasjonene av fulminant hepatitt C ikke er forskjellige fra de ved HBV-infeksjon.

Subklinisk hepatitt C

Karakterisert av fravær av kliniske manifestasjoner, tilstedeværelse av biokjemiske og serologiske forandringer. I blodserumet øker aktiviteten til aminotransferaser, og spesifikke markører vises - HCV RNA og anti-HCV.

Stages

Det skilles mellom akutte, langvarige og kroniske sykdomsforløp.

Akutt forløp av hepatitt C er preget av en relativt rask reversert endring i kliniske og laboratorieparametere for hepatitt med bedring og fullstendig gjenoppretting av leverens funksjonelle tilstand innen 3 måneder fra sykdomsutbruddet.

Godartede sykdomsvarianter kan omfatte:

• gjenoppretting med fullstendig strukturell og funksjonell restaurering av leveren;
• bedring med gjenværende leverfibrose (gjenværende fibrose);
• bedring fra galleveislesjoner (dyskinesi, kolecystitt, kolangitt, etc.).

Langvarig forløp av hepatitt C manifesterer seg ofte ved at hyperfermentemi er langvarig etter at gulsott har forsvunnet og, det ser ut til, slutten av den akutte perioden. Pasientenes tilstand i disse tilfellene er ganske tilfredsstillende, leveren er moderat forstørret, men milten slutter ofte å bli palpert. Hyperfermentemi kan vedvare i 6-9 og til og med 12 måneder, men etter hvert skjer normalisering av enzymaktivitet og fullstendig bedring.

Kronisk hepatitt C etableres etter at den aktive prosessen i leveren har vært etablert i mer enn 6 måneder. De fleste klinikere indikerer en høy frekvens av kronisk hepatitt C - fra 40 til 56–81 %. Dessuten anses en av de hyppigste variantene å være asymptomatisk hyperfermentemi helt fra begynnelsen av sykdommen, som vedvarer i flere år, noen ganger øker, noen ganger svekkes.

I følge forskningsdataene hadde 42 barn (53,4 %) forhøyet aminotransferaseaktivitet etter at den akutte perioden hadde avtatt, og 10 barn fortsatte å ha НСV RNA i blodserumet. Samtidig ble det palpert tett, forstørret lever hos nesten alle pasientene. Den kroniske prosessen utviklet seg omtrent likt fra alle former for akutt hepatitt C. Det skal bemerkes at alle barn, både de som ble friske og de med kronisk utfall av sykdommen, hadde antistoffer mot hepatitt C-viruset i blodserumet.

Tilsynelatende er det mulig å si at overgangen fra akutt manifest hepatitt C til kronisk form er et naturlig fenomen. Det finnes ingen streng dokumentasjon for dette faktum ennå, men en forståelse av den angitte regelmessigheten vil oppnås ved å studere HSCV-infeksjon under hensyntagen til genotypene til RNA til hepatitt C-viruset.

[ 31 ]

Skjemaer

• Ved tilstedeværelse av gulsott i den akutte fasen av sykdommen:
  • Ikterisk.
  • Anikterisk.
• Etter kursets varighet.
  • Akutt (opptil 3 måneder).
  • Langvarig (mer enn 3 måneder).
  • Kronisk (mer enn 6 måneder).
• Etter alvorlighetsgrad.
  • Lys.
  • Middels tung.
  • Tung.
  • Fulminant.
• Komplikasjoner.
  • Leverkoma.
• Resultater.
  • Bedring.
  • Kronisk hepatitt C.
  • Skrumplever.
  • Hepatocellulært karsinom.

I henhold til arten av de kliniske manifestasjonene av sykdommens akutte fase skilles det mellom typisk og atypisk hepatitt C. Typiske tilfeller omfatter alle tilfeller av sykdommen ledsaget av klinisk synlig gulsott, mens atypiske tilfeller omfatter anikteriske og subkliniske former.

Alle typiske varianter av sykdommen, avhengig av alvorlighetsgraden av symptomer (forgiftning, gulsott, hepatosplenomegali, etc.) og biokjemiske endringer (økte bilirubinnivåer, redusert protrombinindeks, etc.), deles vanligvis inn i milde, moderate, alvorlige og ondartede (fulminante) former.

Avhengig av varigheten skilles det mellom akutt, langvarig og kronisk hepatitt C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostikk hepatitt C

Kliniske symptomer på akutt hepatitt C er milde hos en betydelig andel av pasientene, så diagnosen akutt hepatitt C er basert på en omfattende vurdering av epidemiologiske historiedata i periodene som tilsvarer inkubasjonsperioden, gulsott, økte bilirubinnivåer, en økning i ALAT-nivåer på mer enn 10 ganger, tilstedeværelsen av nylig identifiserte markører for viral hepatitt C (anti-HCV, HCV RNA) mens hepatitt av annen opprinnelse utelukkes. Tatt i betraktning at de fleste pasienter med akutt hepatitt C ikke har kliniske tegn på akutt hepatitt, og de tilgjengelige serologiske og biokjemiske manifestasjonene ikke alltid tillater å skille akutt hepatitt fra en forverring av kronisk hepatitt, stilles diagnosen akutt hepatitt C i tilfeller der, sammen med karakteristiske kliniske, epidemiologiske og biokjemiske data, antistoffer mot HCV er fraværende i den første studien av blodserum, som vises 4-6 uker eller mer etter sykdomsdebut. For å diagnostisere akutt hepatitt C kan man ty til å detektere viralt RNA ved hjelp av PCR, siden det kan oppdages allerede i de første 1-2 ukene av sykdommen, mens antistoffer først vises etter flere uker. Bruken av tredjegenerasjons testsystemer, som er mye mer sensitive og spesifikke, gjør det mulig å oppdage anti-HCV i blodserumet allerede 7–10 dager etter at gulsott har debutert. Anti-HCV kan oppdages både ved akutt hepatitt C og kronisk hepatitt C. Samtidig oppdages anti-HCV IgM-antistoffer like ofte hos pasienter med både akutt og kronisk hepatitt C. Dermed kan ikke deteksjon av anti-HCV IgM brukes som en markør for den akutte fasen av viral hepatitt C. I tillegg kan anti-HCV sirkulere isolert i blodet til pasienter som har kommet seg etter akutt hepatitt C eller er i remisjonsfasen etter eliminering av HCV RNA som følge av antiviral behandling. Moderne testsystemer gjør det mulig å øke deteksjonsraten for anti-HCV hos 98–100 % av immunkompetente infiserte individer, mens deteksjonsraten for anti-HCV er betydelig lavere hos immunkompromitterte pasienter. Det er nødvendig å huske på muligheten for falskt positive resultater når man utfører en reaksjon på anti-HCV, som kan være 20 % eller mer (hos kreftpasienter, autoimmune sykdommer og immunsvikt, etc.).

Kronisk hepatitt C bekreftes ved hjelp av epidemiologiske og kliniske data, dynamisk bestemmelse av biokjemiske parametere, tilstedeværelse av anti-HCV og HCV RNA i blodserumet. Gullstandarden for diagnostisering av kronisk hepatitt C er imidlertid en leverpunksjonsbiopsi, som er indisert for pasienter som oppfyller de diagnostiske kriteriene for kronisk hepatitt. Målene med leverpunksjonsbiopsi er å fastslå graden av aktivitet av nekrotiske og inflammatoriske forandringer i levervevet (bestemmelse av IHA), å avklare alvorlighetsgraden og prevalensen av fibrose - sykdomsstadiet (bestemmelse av fibroseindeksen), og å vurdere effektiviteten av behandlingen. Basert på resultatene av en histologisk undersøkelse av levervevet bestemmes taktikken for pasientbehandling, indikasjoner for antiviral behandling og prognosen for sykdommen.

Standard for diagnose av akutt hepatitt C

Obligatoriske laboratorietester:

• klinisk blodprøve;
• biokjemisk blodprøve: bilirubin, ALT, AST, tymolprøve, protrombinindeks;
• immunologisk studie: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• bestemmelse av blodtype, Rh-faktor;
• klinisk urinanalyse og gallepigmenter (bilirubin).

Ytterligere laboratorietester:

• immunologisk studie: HCV RNA (kvalitativ analyse), total antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE-celler;
• biokjemisk blodprøve: kolesterol, lipoproteiner, triglyserider, totalt protein og proteinfraksjoner, glukose, kalium, natrium, klorider, CRP, amylase, alkalisk fosfatase, GGT, ceruloplasmin;
• syre-basebalansen i blodet;
• koagulogram.

Instrumentale studier:

• Ultralyd av mageorganene;
• EKG;
• røntgen av brystet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standard for diagnose av kronisk hepatitt C

Obligatoriske laboratorietester:

• klinisk blodprøve;
• biokjemisk blodprøve: bilirubin, ALT, AST, tymoltest;
• immunologisk studie: Anti-HCV; HBcAg;
• klinisk urinanalyse og gallepigmenter (bilirubin).

Ytterligere laboratorietester;

• biokjemisk blodprøve: kolesterol, lipoproteiner, triglyserider, totalt protein og proteinfraksjoner, glukose, kalium, natrium, klorider, CRP, amylase, alkalisk fosfatase, GGT, ceruloplasmin, jern, skjoldbruskkjertelhormoner;
• koagulogram;
• bestemmelse av blodtype, Rh-faktor;
• immunologisk studie: HCV RNA (kvalitativ analyse), total antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE-celler, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitativ analyse), autoantistoffer, anti-HIV, α-fetoprotein;
• avføring for okkult blod.

Instrumentell diagnostikk (tillegg):

• Ultralyd av mageorganene:
• EKG;
• røntgen av brystet:
• Perkutan leverbiopsi:
• EGG.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk utføres ved annen viral hepatitt. Ved diagnose tas det hensyn til sykdomsforløpet, karakteristisk for akutt hepatitt C, med en betydelig lavere grad av russyndrom, med rask normalisering av biokjemiske parametere. Dynamikken til virale hepatittmarkører er av stor betydning ved differensialdiagnostikk.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Tilstedeværelse av gulsott, ubehag eller smerter i magen, økt aktivitet av ALAT og AST, fravær av markører for viral hepatitt kan kreve konsultasjon med en kirurg for å utelukke subhepatisk natur av gulsott.

Behandling hepatitt C

Sykehusinnleggelse er indisert ved akutt viral hepatitt og mistanke om viral hepatitt C.

Medikamentell behandling av hepatitt C

Standard interferon alfa-2 brukes som et etiotropisk middel i behandlingen av akutt hepatitt C. Antallet personer som blir friskmeldt etter akutt hepatitt C kan økes (opptil 80–90 %) ved å bruke følgende behandlingsregimer:

• interferon alfa-2 5 millioner IE intramuskulært daglig i 4 uker, deretter 5 millioner IE intramuskulært tre ganger i uken i 20 uker;
• interferon alfa-2 10 millioner IE intramuskulært daglig inntil transaminasenivåene er normalisert (noe som vanligvis skjer innen 3–6 uker fra oppstart av legemiddelbruk).

Monoterapi med pegylert interferon alfa-2 i 24 uker er effektivt.

Komplekset av terapeutiske tiltak for kronisk hepatitt C inkluderer grunnleggende og etiotropisk (antiviral) terapi. Grunnbehandling innebærer å følge en diett (tabell nr. 5), ta en kur med legemidler som normaliserer mage-tarmkanalen, påvirker den funksjonelle aktiviteten til hepatocytter (bukspyttkjertelenzymer, hepatoprotektorer, koleretiske midler for å gjenopprette tarmmikrofloraen, etc.). Det er også nødvendig å begrense fysisk aktivitet, gi pasienter psykoemosjonell og sosial støtte, og behandle samtidige sykdommer. Målet med etiotropisk terapi for kronisk hepatitt C er å undertrykke virusreplikasjon, utrydde viruset fra kroppen og stoppe den smittsomme prosessen. Dette er grunnlaget for å bremse sykdomsprogresjonen, stabilisere eller regressere patologiske forandringer i leveren, forhindre utvikling av levercirrhose og primær hepatocellulært karsinom, samt forbedre livskvaliteten forbundet med helse.

For tiden er det beste alternativet for antiviral behandling av kronisk hepatitt C kombinert bruk av pegylert interferon alfa-2 og ribavirin i 6–12 måneder (avhengig av genotypen til viruset som forårsaket sykdommen). Standardbehandlingen for kronisk hepatitt C er standard interferon alfa-2, en kombinasjon av standard interferon alfa-2 og ribavirin, samt en kombinasjon av pegylert interferon alfa-2 og ribavirin. Standard interferon alfa-2 foreskrives i en dose på 3 millioner IE 3 ganger i uken subkutant eller intramuskulært. Pegylert interferon alfa-2a foreskrives i en dose på 180 mcg, pegylert interferon alfa-2b – med en hastighet på 1,5 mcg/kg – 1 gang per uke subkutant i 48 uker for genotype 1 og 4 i 24 uker for andre genotyper. Ribavirin tas daglig i en dose på 800–1200 mg i to doser, avhengig av HCV-genotypen og kroppsvekt.

Det er fundamentalt viktig å etablere indikasjoner for etiotropisk behandling av kronisk genotype C og å velge et passende program for implementeringen av dette. I hvert tilfelle er en nøye differensiert tilnærming nødvendig når man bestemmer hvilken gruppe personer som skal behandles. I henhold til anbefalingene fra konsensuskonferansene som ble holdt i 2002, utføres antiviral behandling av hepatitt C kun hos voksne pasienter med kronisk hepatitt C, ved tilstedeværelse av HCV RNA i blodserumet og ved tilstedeværelse av histologiske tegn på leverskade.

Behandling kan ikke foreskrives til pasienter med mild kronisk hepatitt C, der sannsynligheten for sykdomsprogresjon er lav uten forverrende faktorer (fedme, overdrevent alkoholforbruk, HIV-koinfeksjon). I disse situasjonene er dynamisk overvåking av sykdomsforløpet mulig.

Behandling foreskrives til pasienter med kronisk hepatitt i stadium F2 eller F3 i henhold til METAVIR-systemet, uavhengig av aktivitetsgraden til nekrotisk leverbetennelse, samt til pasienter med levercirrhose (for å oppnå en virologisk respons, stabilisere prosessen i leveren, forhindre hepatocellulært karsinom). Etter den primære behandlingsforløpet, i fravær av en virologisk respons, men i nærvær av en biokjemisk respons, kan vedlikeholdsbehandling med interferon alfa-2 foreskrives for å bremse sykdomsprogresjonen. Prediktorer for respons på behandling ved kronisk hepatitt C er vertsfaktorer og virale faktorer. Dermed responderer pasienter under 40 år, pasienter med kort sykdomsvarighet og kvinnelige pasienter oftere på interferonbehandling. Sykdommen er mindre behandlingsbar hos pasienter som misbruker alkohol, har diabetes mellitus, leversteatose og fedme. Derfor kan kostholdsendringer før behandling forbedre resultatene. Responsraten på behandling er høyere hos pasienter med mild fibrose enn ved fibrose eller cirrhose i stadium 3-4. Halvparten av pasientene med skrumplever oppnår imidlertid en virologisk respons (37 % med genotype 1, mer enn 70 % med genotype 1), så denne pasientkategorien bør også få antiviral behandling, selv om taktikken bør justeres om nødvendig. Hyppigheten av vellykket virologisk respons under behandling med standard og pegylert interferon alfa-2 med eller uten ribavirin avhenger av HCV-genotypen og virusmengden. Oftest responderer pasienter med genotype 2 og 3 på hepatitt C-behandling, mens sannsynligheten for en vellykket virologisk respons er betydelig lavere hos pasienter med genotype 1 og 4. Pasienter med høy virusmengde (>850 000 IE/ml) responderer dårligere på behandlingen enn pasienter med lav virusmengde. Pasientens etterlevelse av behandlingen er av stor betydning for å oppnå effekt av antiviral behandling. Sannsynligheten for å oppnå effekt er høyere hvis pasienten har fått hele behandlingsforløpet - mer enn 80 % av legemiddeldosen i mer enn 80 % av den tiltenkte behandlingsperioden.

Effektiviteten av spesifikk behandling for hepatitt C vurderes basert på flere kriterier: virologisk (forsvinning av HCV RNA fra blodserumet), biokjemisk (normalisering av ALAT-nivåer) og morfologisk (reduksjon i histologisk aktivitetsindeks og fibrosesstadium). Det kan være flere mulige responser på antiviral behandling for hepatitt C. Hvis normalisering av ALAT- og ASAT-nivåer og forsvinning av HCV RNA i blodserumet registreres umiddelbart etter behandlingsslutt, kalles dette fullstendig remisjon, og en biokjemisk og virologisk respons observeres ved behandlingsslutt. En stabil biokjemisk og virologisk respons observeres hvis normale ALAT-nivåer oppdages i blodserumet 24 uker (6 måneder) etter behandlingsslutt og HCV RNA er fraværende. Et tilbakefall av sykdommen registreres når ALAT- og ASAT-nivåene øker og/eller HCV RNA dukker opp i blodserumet etter behandlingsslutt. Fravær av en terapeutisk effekt betyr fravær av normalisering av ALAT- og ASAT-nivåer og/eller vedvarende HCV RNA i blodserumet under behandlingen. Det er mulig å forutsi effektiviteten av antiviral behandling ved å vurdere den tidlige virologiske responsen. Tilstedeværelsen av en tidlig virologisk respons tyder på fravær av HCV RNA eller en reduksjon i virusmengden på mer enn 2xIg10 i blodserumet etter 12 ukers behandling. Ved registrering av en tidlig virologisk respons er sannsynligheten for effektiv antiviral behandling høy, mens fravær indikerer lave sjanser for å oppnå en vellykket virologisk respons selv om pasientens behandlingsforløp er 48 uker. For tiden fokuserer man på en rask virologisk respons når man forutsier effektiviteten av antiviral behandling – forsvinningen av HCV RNA 4 uker etter oppstart av antiviral behandling.

Varigheten av hepatitt C-behandlingen avhenger av HCV-genotypen. For genotype 1, hvis HCV-RNA er fraværende i blodserumet etter 12 ukers behandling, er behandlingsvarigheten 48 uker. Hvis virusmengden hos en pasient med genotype 1 synker med minst 2xlgl0 sammenlignet med startnivået etter 12 ukers behandling, men HCV-RNA fortsatt påvises i blodet, bør en ny HCV-RNA-test utføres i den 24. behandlingsuken.

Dersom HCV RNA forblir positivt etter 24 uker, bør behandlingen for hepatitt C seponeres. Fravær av tidlig virologisk respons gir en ganske nøyaktig prediksjon av ineffektiviteten av videre behandling, og derfor bør behandlingen også seponeres. Med genotype 2 og 3 administreres kombinasjonsbehandling med interferon og ribavirin i 24 uker uten å bestemme virusmengden. Med genotype 4, som med genotype 1, anbefales kombinasjonsbehandling for hepatitt C i 48 uker. Bivirkninger er mulige under behandling med interferonlegemidler og ribavirin. En obligatorisk betingelse for ribavirinbehandling er bruk av prevensjon av begge partnere gjennom hele behandlingsperioden (det anbefales også å unngå graviditet i ytterligere 6 måneder etter avsluttet behandlingsforløp). Bivirkninger av interferon og ribavirin krever noen ganger en reduksjon av dosene deres (midlertidig eller permanent) eller seponering av legemidlene. Under behandling av hepatitt C bør pasientene overvåkes, biokjemisk overvåking bør utføres (annenhver uke ved behandlingsstart, deretter månedlig), virologisk overvåking (for genotype 1 - 12 uker fra behandlingsstart, for genotype 2 eller 3 - ved behandlingsslutt). I noen tilfeller, ved behandlingsslutt, utføres en gjentatt punkteringsbiopsi av leveren for å vurdere det histologiske bildet. Et hemogram undersøkes, en gang hver fjerde måned - konsentrasjonen av kreatinin og urinsyre, TSH, ANF.

På grunn av vanlige overføringsveier for virus, er kronisk hepatitt C ofte ledsaget av infeksjon med HBV og/eller HIV. Koinfeksjon øker risikoen for levercirrose, terminal levercellesvikt og hepatocellulært karsinom, samt dødelighet hos pasienter sammenlignet med pasienter med HCV-monoinfeksjon. Foreløpige data indikerer at kombinasjonen av pegylert interferon og ribavirin gjør det mulig å oppnå en virologisk og/eller histologisk respons hos HIV-infiserte pasienter med kronisk hepatitt C. Ved forskrivning av antiviral behandling til pasienter med kronisk viral hepatitt ved blandet infeksjon, bestemmes valget av behandlingsregime av tilstedeværelsen av replikasjonsfasen av HBV og HCV.

Prinsippene for patogenetisk og symptomatisk behandling av akutt hepatitt C er de samme som for annen viral hepatitt. På bakgrunn av fysisk hvile og kosthold (tabell nr. 5) utføres avgiftningsbehandling i form av rikelig drikking eller intravenøs infusjon av 5-10 % glukoseløsning, polyioniske løsninger og askorbinsyre. I henhold til individuelle indikasjoner brukes proteasehemmere, antispasmodika, hemostatiske midler, hyperbar oksygenering, hemosorpsjon, plasmaferese og laserterapi.

Klinisk undersøkelse

Et spesielt trekk ved medisinsk undersøkelse av pasienter med viral hepatitt C er prosedyrens varighet. Pasienter med viral hepatitt C observeres livet ut på grunn av mangel på pålitelige kriterier for bedring for raskt å identifisere tegn på reaktivering av infeksjonen og korrigere observasjons- og behandlingstaktikken.

[ 41 ], [ 42 ]

Hva trenger en pasient med viral hepatitt C å vite?

Du har hatt akutt hepatitt C, og du må vite at forsvinningen av gulsott, tilfredsstillende laboratorieparametere og god helse ikke er indikatorer på fullstendig bedring, siden fullstendig gjenoppretting av leverhelse skjer innen 6 måneder. For å forhindre forverring av sykdommen og overgang til en kronisk form, er det viktig å følge legens anbefalinger nøye knyttet til påfølgende observasjon og undersøkelse på klinikken, daglig rutine, kosthold og arbeidsforhold.

Kosthold og behandlingsregime for hepatitt C

Delvis sengeleieregime for mild og moderat akutt hepatitt C. Streng sengeleieregime for alvorlig akutt hepatitt C. For kronisk hepatitt C anbefales det ikke å følge arbeids- og hvileregimet, nattarbeid og arbeid i industrier forbundet med giftige produkter, forretningsreiser, vektløfting osv.

Et skånsomt kosthold (når det gjelder matlaging og utelukkelse av irriterende stoffer), tabell nr. 5.

Det er tillatt å gjenoppta arbeidsaktiviteter som innebærer høy fysisk stress eller yrkesrisiko tidligst 3–6 måneder etter utskrivelse. Inntil da kan arbeidet fortsette i en lett arbeidsmodus.

Etter utskrivelse fra sykehuset bør man være forsiktig med hypotermi og unngå overoppheting i solen. Turer til sørlige feriesteder anbefales ikke de første 3 månedene. Man bør også være forsiktig med å ta medisiner som har en bivirkning (toksisk) på leveren. Etter normalisering av biokjemiske blodparametere er deltakelse i sportskonkurranser forbudt i 6 måneder. De som har hatt akutt hepatitt B er fritatt fra forebyggende vaksinasjon i 6 måneder. Sportsaktiviteter er kun begrenset til et sett med terapeutiske øvelser.

I 6 måneder etter utskrivelse bør man være spesielt oppmerksom på ernæring, som bør være tilstrekkelig komplett, med fullstendig utelukkelse av stoffer som er skadelige for leveren. Alkoholholdige drikker (inkludert øl) er strengt forbudt. Det er nødvendig å spise regelmessig i løpet av dagen hver 3.-4. time, og unngå overspising.

Tillatt:

• melk og meieriprodukter i alle former;
• kokt og stuet kjøtt - storfekjøtt, kalvekjøtt, kylling, kalkun, kanin;
• kokt fersk fisk - gjedde, karpe, gjeddeabbor og sjøfisk (torsk, abbor);
• grønnsaker, grønnsaksretter, frukt, surkål;
• korn og melprodukter;
• grønnsaks-, frokostblanding- og melkesupper;

Du bør begrense forbruket av:

• kjøttkraft og supper (lite fett, ikke mer enn 1-2 ganger i uken);
• smør (ikke mer enn 50-70 g per dag, for barn - 30-40 g), fløte,
• rømme;
• egg (ikke mer enn 2-3 ganger i uken proteinomeletter);
• ost (i små mengder, men ikke sterk);
• kjøttprodukter (storfekjøttpølser, legepølser, diettpølser, bordpølser);
• laks- og størkaviar, sild:
• tomater.

Forbudt:

• alkoholholdige drikker:
• alle typer stekte, røykte og syltede produkter;
• svinekjøtt, lam, gås, and;
• sterke krydder (pepperrot, pepper, sennep, eddik);
• konfekt (kaker, bakverk);
• sjokolade, sjokoladegodteri, kakao, kaffe;
• tomatjuice.

Medisinsk tilsyn og kontroll

Undersøkelse av de som har hatt viral hepatitt C utføres etter 1, 3, 6 måneder, og deretter avhengig av konklusjonen fra dispensærlegen. Fjerning fra registeret ved positivt resultat utføres tidligst 12 måneder etter utskrivelse fra sykehuset.

Husk at kun observasjon fra en spesialist i infeksjonssykdommer og regelmessige laboratorietester vil tillate deg å fastslå at du er frisk eller at sykdommen har gått over i en kronisk form. Hvis legen din foreskriver antiviral behandling for hepatitt C, må du følge regimet for administrering av legemidlet strengt og regelmessig komme til laboratorieovervåking av blodverdier, da dette vil minimere sannsynligheten for bivirkninger av legemidlet og sikre kontroll over infeksjonen.

Du må møte opp til en laboratorieundersøkelse på dagen som er strengt foreskrevet av legen din, på tom mage.

Din første time på KIZ-poliklinikken avtales av din behandlende lege.

De etablerte kontrollperiodene for oppfølgingsundersøkelser på klinikken eller hepatologisenteret er obligatoriske for alle som har hatt viral hepatitt C. Om nødvendig kan du kontakte sykehusets oppfølgingskontor, hepatologisenteret eller klinikkens KIZ i tillegg til disse periodene.

Vær oppmerksom på helsen din!

Følg regimet og dietten strengt!

Gå til legen din regelmessig for kontroller!

Forebygging

Forebygging av hepatitt C er spesielt viktig på grunn av sykdommens epidemiologiske utbredelse og mangelen på en vaksine mot denne dødelige infeksjonen.

Den uspesifikke metoden er den utbredte bruken av medisinske engangsinstrumenter som brukes til å utføre prosedyrer som involverer blod. I tillegg foreskrives blodtransfusjoner og hemodialyse kun ved strenge indikasjoner, når risikoen for dødelighet overstiger risikoen for hepatitt C-infeksjon. Alt medisinsk personell er regelmessig utstyrt med engangshansker, spesielle midler for behandling av utstyr og gjenbrukbare instrumenter.

Spesifikk forebygging av hepatitt C er streng kontroll av donorblod og identifisering av mulige virusbærere. I mange utviklede land er disse tiltakene nedfelt i offisielle dokumenter fra helsemyndighetene. Alle blodprodukter behandles ved oppvarming eller kjemisk nøytralisering for å forhindre HCV-smitte. Vaksinasjon av hepatitt C-bærere med hepatitt A- og B-vaksiner anses også som effektivt.

Forebygging av hepatitt C innebærer en omfattende undersøkelse av personer i risikogrupper for mulig bærerskap av viruset:

• Personer registrert for injeksjonsbruk av narkotika.
• HIV-infiserte pasienter.
• Pasienter diagnostisert med hemofili.
• Pasienter som gjennomgår hemodialyse.
• Pasienter som har gjennomgått organtransplantasjon – før 1992.
• Pasienter som fikk blodoverføring før 1992.
• Spedbarn hvis mødre er smittet med HCV.
• Medisinsk personell i kontakt med blod.

Det er også lurt å gjennomføre en undersøkelse for å oppdage hepatitt C-viruset hos personer med en historie med kjønnssykdommer (seksuelt overførbare sykdommer).

Hepatitt C-vaksinasjon

Dessverre finnes det for øyeblikket ingen vaksine som kan forhindre HCV-infeksjon. Vaksinasjon mot hepatitt C er målet til mange hundre forskere, leger, mikrobiologer og spesialister på infeksjonssykdommer som jobber hardt for å lage et svært effektivt antiviralt legemiddel, et serum som tar sikte på å avbryte mutasjonen av spesifikke undertyper, nukleotidkoblinger som skader hepatocytter. Målet til vaksineutviklere er å identifisere og oppdage et enkelt protein som vil være spesifikt for alle flere undertyper av hepatitt C. Når dette skjer, vil immunforsvaret være i stand til å produsere nøytraliserende eller beskyttende antistoffer. Vaksinasjon mot hepatitt C vil bidra til å bremse den økende HCV-prevalensen, og ideelt sett stoppe sykdomsepidemien. Ifølge WHO testes eksperimentelle vaksineprøver på dyr i laboratorier i europeiske land (Frankrike, Danmark), men det er ingen klinisk bekreftelse på effektiviteten til disse legemidlene ennå.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prognose

De statistiske dataene som systematisk samles inn og analyseres av WHO er ikke oppmuntrende. Prognosen for hepatitt C i tall er som følger:

• Aktivt, akutt sykdomsforløp – utvikling av levercirrose i 20 % av tilfellene, hvorav mer enn 5 % ender med karsinom.
• 60–80 % av alle som er smittet med hepatitt C-viruset har en kronisk form av sykdommen.
• 70–75 % av alle pasienter har patologiske forandringer i leverens struktur og funksjoner uten malignitet (utvikling av kreft).
• Hos 20 % av pasienter med kronisk HCV utvikler levercirrose.
• 30–35 % av pasienter med hepatitt C ledsaget av skrumplever dør av leverkreft.
• 5 % av pasienter med kronisk hepatitt C dør av karsinom.

Prognosen for akutt hepatitt C har blitt betydelig bedre med innføringen av antiviral behandling, hvis rettidige administrering muliggjør bedring hos 80–90 % av pasientene. I tilfeller der den akutte infeksjonsfasen ikke kan diagnostiseres og pasienter ikke får antiviral behandling, er prognosen dårligere – 80 % av pasientene utvikler kronisk hepatitt C, og 15–20 % av pasienter med progressiv sykdom kan utvikle levercirrhose innen 20–30 år. På bakgrunn av levercirrhose forekommer primær hepatocellulært karsinom med en frekvens på 1–4 % per år.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]